董 晉 于 昆 戴 勇 秦 偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科，西寧 810001)

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·病例報(bào)告·

完全3D腹腔鏡下巨大胃結(jié)石切開取石1例

董 晉 于 昆 戴 勇*秦 偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科，西寧 810001)

胃結(jié)石是由于食入的某種動(dòng)植物成分、毛發(fā)或某些礦物質(zhì)在胃內(nèi)不被消化，凝結(jié)成塊而形成，大多數(shù)病人有上腹不適、脹滿、惡心或疼痛感[1]。以往治療胃結(jié)石，大多采用中藥溶石或手術(shù)取石或激光爆破碎石或通過(guò)特制的器械將胃石絞碎，然后經(jīng)幽門排出[2]。中藥治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，手術(shù)取石病人痛苦較大，且有并發(fā)癥可能。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃切開取石更具優(yōu)勢(shì)，2013年12月我科行3D腹腔鏡下切開取石術(shù)治療胃結(jié)石1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，52歲，因間斷性上腹部脹痛1月余，加重9 d入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，偶感惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，吐后疼痛有所緩解，偶有寒顫，體溫未測(cè)量，無(wú)口苦、返酸、噯氣、燒心癥狀。自以為胃病，口服藥物治療，具體藥物及用法不詳，效果無(wú)明顯緩解。9 d前上述癥狀突然加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療，仍無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，于2013年12月19日來(lái)我院就診。門診胃鏡檢查提示：胃竇十二指腸球部可見(jiàn)大小4 cm×3 cm×2 cm纖維狀團(tuán)塊，致幽門梗阻，遂以“胃結(jié)石”收住我科。查體：腹部平坦，未見(jiàn)腹部靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)肌緊張，無(wú)液波震顫，無(wú)振水音，全腹未觸及腫塊，上腹部劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛。入院后行上消化道造影檢查提示：胃竇部和十二指腸球部可見(jiàn)多個(gè)大小不等充盈缺損，充盈缺損可隨體位移位，十二指腸環(huán)未顯示，診斷：胃及十二指腸球部結(jié)石(圖1)；胃CT檢查提示胃竇-胃角、胃竇十二指腸球部團(tuán)塊狀混雜密度影，考慮胃石，較大結(jié)石嵌頓于十二指腸球部致幽門梗阻(圖2)。

經(jīng)全科病情討論后，考慮結(jié)石較大，且已致幽門梗阻，患者臨床表現(xiàn)明顯，建議手術(shù)取出胃結(jié)石。因?yàn)榻Y(jié)石較大，位置較深且已嵌頓，傳統(tǒng)2D腹腔鏡無(wú)法精確定位，操作較困難，3D高清腹腔鏡克服傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點(diǎn)，還原真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，使解剖清晰、層次分明，準(zhǔn)確定位結(jié)石。充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，與患者家屬充分交流后，同意行3D腹腔鏡手術(shù)取石。術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治?、心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前留置胃管，禁食水，每日3%溫鹽水洗胃1次。

全身麻醉后行氣管插管，常規(guī)導(dǎo)尿，取平臥位。于臍下做弧形小切口，建立氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作為觀察孔。置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于左側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm trocar，兩點(diǎn)連線中點(diǎn)偏下置入12 mm trocar，于上述部位右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)置入5、12 mm trocar。腹腔鏡探查進(jìn)一步明確病灶位置。電鉤于胃體前壁打開一縱行切口，胃體及幽門管可見(jiàn)大量結(jié)石堆積，腔鏡下使用無(wú)損傷抓鉗(強(qiáng)生公司)和膽囊抓鉗給予取石(圖3)。取凈結(jié)石后，引流管插至幽門處，并高壓注射生理鹽水，見(jiàn)幽門及十二指腸充盈良好，確保梗阻完全解除。使用美國(guó)Covidien公司腹腔鏡旋轉(zhuǎn)切割吻合器(Tri-Staple，60 mm)將胃前壁切口閉合(圖4)，閉合緣電凝止血并放置止血棉。于閉合口放置負(fù)壓引流管1根引出體外，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)敷料，放CO2氣腹，從12 mm trocar戳孔取出取物袋，各戳孔縫合。手術(shù)時(shí)間120 min，出血量50 ml。術(shù)后仍給予禁食水3 d，術(shù)后第5天通氣，拔除胃管，給予少量流質(zhì)飲食。術(shù)后6 d腹壁戳孔愈合良好，腹腔引流管無(wú)液體引出，拆線、拔除腹腔引流管后出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，無(wú)不適。

圖1 上消化道造影檢查示幽門梗阻(↑為結(jié)石) 圖2 胃CT檢查示胃結(jié)石致幽門梗阻(↑為結(jié)石) 圖3 A.使用強(qiáng)生公司無(wú)損傷抓鉗取石；B.膽囊抓鉗取石(↑為結(jié)石) 圖4 胃壁切口閉合后

2 討論

胃結(jié)石的治療過(guò)去多采用手術(shù)取石，不僅創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并且術(shù)后后遺癥較多[3]。自從胃鏡廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，胃鏡下碎石逐漸開展，內(nèi)鏡治療胃結(jié)石只能利用工具使結(jié)石崩解，由腸道排出，但是胃鏡下治療耗時(shí)較長(zhǎng)[4]。還有激光微爆破法、高頻電碎石法、網(wǎng)籃或圈套器切割碎石法，以及活檢鉗、異物鉗直接鉗夾碎石法、中藥排石、藥物溶石法等，這些方法都各具優(yōu)缺點(diǎn)[5]。

本例采用3D腹腔鏡下胃切開取石，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。①戳孔位置的選擇是所有腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題，直接影響到手術(shù)的成敗，術(shù)前結(jié)合上消道及胃CT首先確定胃結(jié)石的位置，著重討論戳孔的選擇，采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)典的“U”形戳孔。②取石過(guò)程中由于結(jié)石較大，且結(jié)石跨越幽門環(huán)，難以一次性整體取出，遂使用無(wú)損傷抓鉗及膽囊抓鉗分解結(jié)石，分次取出。③取深部結(jié)石如幽門環(huán)以下的結(jié)石，需要扶鏡手、第一助手與主刀默契配合，充分暴露。由于胃壁柔軟容易遮擋視線，本例使用“二重氣腹”，即主刀左手持吸引器外接CO2深入胃體，借助氣體壓力撐開胃壁，使暴露更清楚，右手操作取石。④取石完畢后，要檢查十二指腸通暢性，避免結(jié)石殘留。⑤閉合切口時(shí)注意“縱切橫縫”，降低狹窄風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡下視野更清晰，立體感強(qiáng)，定位精準(zhǔn)，操作難度較2D腹腔鏡小，療效確切。

1 Hancock S, Bowman E, Prabakaran J,et al. Use of i-scan endoscopic image enhancement technology in clinical practice to assisting diagnostic and therapeutic endoscopy: a case series and review of the literature. Diagn Ther Endosc,2012,2012:193570.

2 彭德根，楊林英，劉樹清，等.胃結(jié)石的成因與內(nèi)鏡治療.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(12):76-77.

3 吳志勇,方耀明.胃巨大結(jié)石內(nèi)鏡下治療體會(huì). 中國(guó)臨床保健雜志,2013,16(4)：417.

4 Yamada S, Wongwanakul P. Randomized controlled trial of high dose bolus versus continuous intravenous infusion pantoprazoleas an adjunct therapy to therapeutic endoscopy in massive bleeding peptic ulcer. J Med Assoc Thai, 2012, 95(3):349-357.

5 梁祖蘭.內(nèi)鏡治療胃結(jié)石20例分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(30)：353-354.

(修回日期：2014-10-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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1009-6604(2015)03-0282-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.027

2014-02-28)

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