楊曉平 王 平

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院普外科，杭州 310006)

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·技術(shù)改進·

雙隧道分離技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

楊曉平 王 平*

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院普外科，杭州 310006)

目的 探討雙隧道分離技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2010年9月～2014年7月67例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床資料。采用乙狀結(jié)腸系膜下隧道分離技術(shù)及直腸系膜下隧道分離技術(shù)，行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))37例，經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))30例。 結(jié)果 67例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時間100～240 min，平均158 min。術(shù)中出血量50～200 ml，平均110 ml。住院時間8～15 d，平均10 d。術(shù)后吻合口漏1例，小腸盆底粘連致機械性腸梗阻1例，下肢深靜脈血栓形成1例，均保守治愈。 結(jié)論 雙隧道分離技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中能真正做到直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)，從而有效保護血管、神經(jīng)、輸尿管，最大程度清掃淋巴結(jié)、系膜內(nèi)淋巴結(jié)外腫瘤種植結(jié)節(jié)(extranodal tumor deposit, ENTD)。

雙隧道分離技術(shù)； 直腸癌； 腹腔鏡

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)治療指南推薦腹腔鏡手術(shù)在直腸癌臨床試驗中使用，并指出采用直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME)清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域。如何細(xì)化腹腔鏡直腸癌根治技術(shù)從而真正有效達到TME原則，體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的近遠期優(yōu)勢，是目前需努力的目標(biāo)。2010年9月～2014年7月，我們采用雙隧道分離技術(shù)實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)67例，在有效實施TME原則、保護神經(jīng)及輸尿管等方面體現(xiàn)一定的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男29例，女38例。年齡40～85歲，平均55.3歲。無癥狀腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例直腸占位，活檢病理為腺癌；其余65例有大便規(guī)律改變，其中26例有黏液便或血便史，16例有腹痛、腹脹等不全性腸梗阻表現(xiàn)。病程2天～13個月，平均3.6月。均經(jīng)腸鏡活檢或經(jīng)肛直視下活檢病理學(xué)檢查確診，腫瘤大小2.0～5.5 cm，平均3.2 cm；距肛緣距離2～12 cm，平均7.8 cm，其中30例≥5 cm；術(shù)前活檢病理證實64例為直腸癌，3例為高級別內(nèi)瘤變。均經(jīng)電子腸鏡排除同時多發(fā)癌灶，腹部增強CT等檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前分期Dukes A、B期56例，Dukes C期11例。血癌胚抗原(CEA)升高45例(67.2%)，12.8～87.5 ng/ml(正常值0～5.0 ng/ml)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇Dukes A、B期和癌腫未浸潤直腸周圍的Dukes C期。排除腸鏡提示腫瘤直徑>6 cm，腫瘤侵及腸壁超過1/2周，急性梗阻治療后不能緩解、急性腸穿孔，嚴(yán)重心肺功能不良者。

1.2 方法

氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，頭低足高30°膀胱截石位。術(shù)者站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)，扶鏡手站于患者右側(cè)、術(shù)者的左側(cè)。5個trocar分別位于臍上、左下腹、左上腹、右下腹及右上腹，臍上為10 mm，右下腹12 mm，余為5 mm。臍上穿刺建立氣腹，壓力12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，放置10 mm trocar和30°鏡探查腹腔，決定手術(shù)方式。37例癌腫距肛緣距離<5 cm者行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))，30例癌腫距肛緣距離≥5 cm者行經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))。

1.2.1 乙狀結(jié)腸系膜下隧道分離技術(shù) 在腹主動脈分叉處和腸系膜下動脈根部之間的腹主動脈前方打開腹膜，找到腹下神經(jīng)主干及神經(jīng)叢，于其表面鈍性加銳性沿Gerota筋膜(腎前筋膜)和Toldt筋膜(腸系膜后葉)間隙(即Toldt間隙)向外側(cè)直到看見Gerota筋膜下的輸尿管。至此乙狀結(jié)腸系膜下隧道(圖1)已經(jīng)建立，隧道口為腹主動脈表面的腹下神經(jīng)叢，底部為薄薄的Gerota筋膜及下面的輸尿管和生殖血管，兩側(cè)及頂部為乙狀結(jié)腸系膜。沿此隧道底部在Gerota筋膜前，采用超聲刀鈍性推剝分離法向周圍拓展此隧道，遇粘連致密，予以超聲刀銳性分離。向上分離至腸系膜下動靜脈根部，予以離斷。向外側(cè)分離可見黃色結(jié)腸系膜與白色側(cè)腹壁之間的粘連帶，即“黃白交界線”(Toldt線)。向下在左髂血管和輸尿管上面的Toldt間隙分離并越過骶岬，隨后進入直腸系膜下隧道。至此，乙狀結(jié)腸系膜下隧道的建立及拓展分離結(jié)束，隨后打開乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁的粘連，向左上方牽拉直腸，進入直腸系膜下隧道的分離。

1.2.2 直腸系膜下隧道分離技術(shù) Toldt間隙和骶前間隙是一個相互延續(xù)的筋膜間隙[1]，沿Toldt間隙分離平面向下用超聲刀推剝加適當(dāng)銳性分離，越過骶岬進入直腸后方盆壁筋膜(骶前筋膜)與直腸固有筋膜形成的疏松間隙，即骶前間隙，為一無血管平面，直腸固有筋膜光滑富有光澤。在不打開直腸側(cè)壁(側(cè)韌帶)的情況下，保持此筋膜完整，繼續(xù)向下分離于S3、S4骶椎水平可見相對致密的白色筋膜樣組織，即直腸骶骨筋膜(Waldeyers筋膜)，為直腸固有筋膜與盆筋膜的融合筋膜，切開后即進入直腸下段的無系膜區(qū)(肛提肌前間隙)，繼續(xù)分離可達尾骨尖下方的肛提肌平面。至此已充分建立直腸系膜下隧道(圖2)。隧道口為骶岬及表面的下腹下神經(jīng)叢，兩側(cè)為直腸系膜與側(cè)腹壁的粘連(包括直腸側(cè)韌帶)，底部為骶前間隙，頂部為直腸系膜后壁。然后沿直腸系膜的固有筋膜向兩側(cè)用超聲刀鈍性推剝加銳性分離，保護骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，會合到前方打開腹膜反折，分離Denonvilliers筋膜，保護男性的精囊腺、前列腺或女性的陰道后壁，裸化直腸系膜，按TME需要分離足夠的直腸遠端距離。

圖1 乙狀結(jié)腸系膜下隧道 圖2 直腸系膜下隧道

2 結(jié)果

手術(shù)時間100～240 min，平均158 min。術(shù)中出血量50～200 ml，平均110 ml。住院時間8～15 d，平均10 d。1例術(shù)后5天吻合口漏，經(jīng)引流等綜合治療后愈合；1例術(shù)后8天下肢深靜脈血栓形成，予以華法林及低分子量肝素抗凝治療1周后復(fù)查B超有部分血管再通，出院后門診繼續(xù)治療；1例術(shù)后5天機械性腸梗阻，再次開腹手術(shù)證實為小腸盆底粘連。余無術(shù)后排尿障礙、腹腔或吻合口出血等并發(fā)癥。

術(shù)后病理高分化腺癌21例，中分化腺癌29例，低分化腺癌15例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肉瘤樣癌1例。TNM分期(第7版)：Ⅰ期8例，ⅡA期26例，ⅡB期22例，ⅢA期4例，ⅢB期5例，ⅢC期2例。癌腫距肛緣距離：Dixon術(shù)5～12 cm，平均8.6 cm；Miles術(shù)2～5 cm，平均2.3 cm。標(biāo)本切緣均陰性。檢出淋巴結(jié)6～26枚，平均13.2枚，其中3例(4.5%)腸系膜下動脈根部跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)外腫瘤種植結(jié)節(jié)(extranodal tumor deposit，ENTD)7例(10.4%)。神經(jīng)脈管浸潤(perineural invasion，PNI)11例(16.4%)。

對術(shù)前有腸梗阻癥狀的13例Ⅱ期及7例Ⅲ期患者(另4例Ⅲ期患者放棄化療)術(shù)后FOLFOX(奧沙利鉑、四氫葉酸、氟尿嘧啶)或XELOX(奧沙利鉑、卡培他濱)方案化療6個月。46例獲得隨訪，隨訪時間3～36個月，平均24.6月，1例術(shù)后8個月吻合口復(fù)發(fā)并侵犯髂血管出血，再次手術(shù)止血，無法切除腫瘤，術(shù)后放棄治療；1例低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)后6個月死亡，1例肉瘤樣癌術(shù)后3個月死亡。余隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹主動脈分叉處是定位的標(biāo)志，在分叉處和腸系膜下動脈根部之間的腹主動脈前方打開腹膜作為乙狀結(jié)腸系膜下隧道的口，容易找到腹主動脈表面的腹下神經(jīng)叢或主干，從而容易找準(zhǔn)Toldt間隙，而且此處Toldt間隙較松弛，容易鈍性分離。有術(shù)者直接找腸系膜下動脈根部，試圖第一步就去清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，此時包含腸系膜下動脈的乙狀結(jié)腸系膜與下面的Gerota筋膜未分離，容易走錯層面，損傷腹主動脈表面的腹下神經(jīng)；在清掃淋巴結(jié)時也容易損傷血管以及不能辨明此處的管道，因為在此處可能存在較粗的淋巴管。腸系膜血管根部淋巴結(jié)的有效清掃對預(yù)后極為重要，因為較早T分期的患者也可能存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組有3例(4.5%)。

建立乙狀結(jié)腸系膜下隧道口后，能較容易地用超聲刀推剝鈍性分離向外側(cè)推進，說明在正確的層面(即Toldt間隙)解剖，先尋找顯露薄薄的Gerota筋膜下輸尿管，既明確層次，又預(yù)防輸尿管損傷[2]。先不斷血管，充分游離建立隧道后，再在根部離斷血管，這樣能最大程度地清掃血管周圍淋巴結(jié)及ENTD；另外不易損傷血管，特別是顯露離斷腸系膜下靜脈時，需充分分離乙狀結(jié)腸系膜下隧道的上方Toldt間隙，否則由于張力或牽拉造成主干或分支撕裂出血。

直腸系膜的固有筋膜和骶前筋膜之間的骶前間隙較疏松，無血管及明顯的神經(jīng)分支，相對容易分離出直腸系膜的固有筋膜，正確找準(zhǔn)層面。另外，此時直腸前壁及側(cè)壁固定，助手向左上方牽拉直腸，容易暴露骶前間隙。充分游離骶前的直腸系膜再緊貼固有筋膜向兩側(cè)分離，自然顯露兩側(cè)的神經(jīng)，層次清楚，不易損傷第二間隙的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢、膀胱神經(jīng)分支，以及第三間隙的髂內(nèi)外動靜脈、輸尿管等[3]。此操作的最大作用是層次清晰，避免分破直腸系膜而造成直腸系膜內(nèi)ENTD殘留，及保證環(huán)周切緣陰性，真正做到TME原則，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。ENTD是指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)腸或直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實性結(jié)節(jié)，已經(jīng)沒有殘留淋巴結(jié)組織的證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。ENTD殘留直接影響預(yù)后[4]。本組術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)ENTD 7例(10.4%)。

另外，從手術(shù)操作的安全性和有效性上看，未充分建立直腸系膜下隧道，而盲目分離直腸兩側(cè)，在腹腔鏡手術(shù)下，不能做到像開腹手術(shù)那樣牽拉直腸保持足夠張力，這樣容易造成分離偏向，向內(nèi)損傷直腸系膜，造成手術(shù)區(qū)域的出血及組織破損，使得手術(shù)視野的模糊，有些手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)開腹；向外進入直腸周圍第二、三間隙，損傷神經(jīng)甚至髂血管、輸尿管。直腸側(cè)韌帶內(nèi)可有通向直腸系膜內(nèi)的動靜脈分支和神經(jīng)分支，外側(cè)部與盆內(nèi)臟神經(jīng)、直腸中動脈相連，內(nèi)側(cè)部與直腸系膜固有筋膜相連，有些術(shù)者分離到直腸側(cè)韌帶，未能從內(nèi)側(cè)部的直腸系膜固有筋膜表面分離，而造成神經(jīng)血管損傷。同樣Waldeyers筋膜與下面的骶前靜脈叢緊貼，不能明確層次關(guān)系時，容易造成出血，而不能順利到達疏松的肛提肌前間隙，有時誤進入肌肉層面，造成肛提肌的損傷及術(shù)野不清。

深刻了解腔鏡下的解剖特征，建立準(zhǔn)確的筋膜間隙概念，掌握外科分離平面的入路與維持技術(shù)是開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵，并有效降低術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線[5]。雙隧道分離技術(shù)即是基于上述概念在實踐中的一項細(xì)化技術(shù)，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中真正做到TME，從而對血管、神經(jīng)、輸尿管進行保護，最大程度清掃淋巴結(jié)、系膜內(nèi)ENTD，對直腸癌患者術(shù)后的近遠期療效產(chǎn)生積極的影響。

1 孫喜太，蘇 磊，李 強，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的相關(guān)解剖要點分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(7)：589-591.

2 王京立，華玉明，楊敖霖，等.腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)133例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(5)：409-411.

3 韓方海，張肇達，詹文華，等. 直腸癌保肛手術(shù). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009. 27-28.

4 Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Extramural cancer deposits without nodal structure in colorectal cancer: optimal categorization for prognostic staging. Am J Clin Pathol，2007,127:287-294.

5 張舒龍，王榮寅，王政宇，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：228-230.

(修回日期：2014-11-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Double Tunnel Separation Technique in Laparoscopic Radical Resection for Rectal Carcinoma

YangXiaoping,WangPing.

DepartmentofGeneralSurgery,HangzhouFirstPeople’sHospital,Hangzhou310006,China

WangPing,E-mail: 13906539083@163.com

Objective To discuss the value of double tunnel separation technique in the application of laparoscopic radical resection for rectal carcinoma. Methods A retrospective analysis of clinical data of 67 cases of laparoscopic radical resection for rectal carcinoma from September 2010 to July 2014 was made. There were 37 cases of Miles operation and 30 cases of Dixon operation, with laparoscopic double tunnel separation technique which refered to under the sigmoid colon mesentery space and under the mesorectum space. Results All cases of laparoscopic radical resection were completed. The duration of operation was 100-240 min, with an average of 158 min. The intraoperative blood loss was 50-200 ml, with an average of 110 ml. The hospitalization time was 8-15 d, with an average of 10 d. Complications included postoperative anastomotic leakage in 1 case, small intestinal obstruction induced by intestine pelvic adhesion in 1 case, and lower extremity deep venous thrombosis in 1 case, all of which were cured with conservative treatment. Conclusions Double tunnel separation technique in laparoscopic radical resection is helpful to application of total mesorectal excision, thus effectively protects blood vessels, nerves, and ureters. Meanwhile, the lymph nodes and extranodal tumor deposits can be cleaned to the greatest degree.

Double tunnel separation technique; Rectal cancer; Laparoscopy

R735.3+7

B

1009-6604(2015)03-0263-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.020

2014-10-11)

*通訊作者，E-mail：13906539083@163.com