王永鵬 佟 昕 張慶彤 馬思平 閆曉菲 李 楠 孟慶凱 宋 純

(遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科，沈陽 110042)

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·臨床論著·

腹腔鏡直腸癌前切除術472例臨床經(jīng)驗總結

王永鵬 佟 昕①張慶彤 馬思平 閆曉菲 李 楠①孟慶凱 宋 純*

(遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科，沈陽 110042)

目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術的手術技巧、經(jīng)驗及療效。 方法 回顧性分析2006年4月～2012年10月我院腹腔鏡直腸癌前切除術472例的臨床資料及手術視頻，手術遵循全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則及無瘤技術常規(guī)，從中間入路進行解剖游離，采用雙吻合器技術進行消化道重建。 結果 ① 425例成功完成腹腔鏡手術，手術時間62～238 min，平均119 min，術中出血15～320 ml，平均62.5 ml。② 淋巴結清掃數(shù)7～41枚，平均19枚，均行腸系膜下動靜脈根部結扎離斷。直腸癌手術標本評估3級379例(89.2%)，2級46例(10.8%)。③ 47例中轉開腹，其中22例是由于手術成員變化而造成的配合生疏及暴露不清，3例盆腔粘連，13例出血無法控制，9例病期較晚與術前評估不符。④ 無手術死亡病例，術后并發(fā)癥37例(8.7%)，包括吻合口出血5例，吻合口漏9例，切口感染14例，切口疝9例。⑤ 332例完成腹腔鏡手術者隨訪24～102個月，平均58個月。1年、3年、5年生存率分別為99.7%、90.3%和79.1%。 結論腹腔鏡直腸癌前切除術應注意關鍵步驟的把握，骶前及直腸周圍的游離技巧是保證系膜完整切除的關鍵，保證標本切除和取出的完整性。術前應嚴格控制適應證，減少中轉開腹率。強調(diào)團隊配合，減少助手、持鏡醫(yī)師、護士甚至麻醉師的頻繁更替。

直腸癌； 前切除術； 腹腔鏡； 中轉開腹

直腸癌是常見胃腸道惡性腫瘤之一，其治療手段以外科手術為主，開腹手術治療直腸癌已經(jīng)具有百年以上歷史，1991年Jacobs等[1]首次成功施行腹腔鏡結直腸手術。隨著該技術不斷發(fā)展，國內(nèi)外越來越多的文獻報道對腹腔鏡結直腸癌手術的安全性、可行性、根治程度及近期、遠期效果進行評價和肯定[2，3]。目前我國的腹腔鏡結直腸癌手術在許多三甲醫(yī)院成功開展，但更多的基層醫(yī)院技術上仍存在差距。本文通過對我院2006年4月～2012年10月進行的腹腔鏡直腸癌前切除術472例進行回顧性分析，旨在從技術層面探討該術式的操作技巧，同時總結治療方面的經(jīng)驗教訓。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組472例，男260例，女212例。年齡33～86歲，平均59歲。均有便血和大便習慣改變。術前均行腸鏡檢查明確發(fā)病部位，直腸上段癌171例，中段癌147例，下段癌154例，同時取病理明確診斷為直腸腺癌。腫瘤距肛緣5～15 cm。行全身CT、彩超、MRI等影像學檢查明確分期，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版腫瘤TNM分期系統(tǒng)，Ⅰ期45例，Ⅱ期211例，Ⅲ期216例，無Ⅳ期病例。

病例選擇標準：①距肛緣5 cm以上的直腸癌；②術前檢查無遠處轉移；③術前判斷腫瘤長徑<6 cm；④擇期手術；⑤血常規(guī)及血生化檢查無異常。

排除標準：①腫瘤巨大，與周圍組織器官浸潤嚴重和(或)腫瘤與重要血管分界不清；②梗阻、穿孔、出血等急診手術病例；③伴隨嚴重心腦血管疾病或糖尿病等基礎疾病；④有腹部手術史。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 Ⅱ、Ⅲ期病例先行新輔助放化療，放療期間配合口服卡培他濱(希羅達)方案化療，放療結束后6～8周行腹腔鏡手術，其間可以根據(jù)患者身體狀態(tài)再行FOLFOX方案[包括奧沙利鉑(OXA)、亞葉酸鈣(CF)和氟尿嘧啶(5-FU)]規(guī)律化療2～3周期。

1.2.2 手術原則 依據(jù)現(xiàn)代腫瘤學“根治術”的概念，遵循整塊切除技術及不接觸技術[4]，并完全按照直腸全系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的要求和標準進行，在直視下以銳性分離為主，整塊切除直腸及周圍系膜，包括足夠的腸壁切緣及系膜切緣，高位結扎系膜血管，徹底清掃區(qū)域淋巴結及保留盆腔自主神經(jīng)[5]。

1.2.3 手術方法 氣管插管全身麻醉，腹會陰常規(guī)消毒鋪巾，人字位，頭低腿高，右側傾斜。于臍部右側緣做1 cm弧形切口，經(jīng)白線入腹，置入12 mm trocar及腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)病變，在臍與左、右髂前上棘連線外1/3處，左、右腹直肌外緣近平臍處，置入4個trocar，其中臍與右髂前上棘連線外1/3處置12 mm trocar作為主操作孔，另外3個孔置5 mm trocar，分別置入超聲刀、腸抓鉗等器械。全面探查后，以后腹膜“黃白交界處”進入第一刀，可清晰找到疏松結締組織間隙，游離后腹膜，清掃系膜根部淋巴結，清掃范圍直至腸系膜下動脈根部腹主動脈表面環(huán)周1 cm區(qū)域內(nèi)，清掃后于腸系膜下動脈根部1～1.5 cm處結扎腸系膜下動脈。在同一水平處或近端接近十二指腸空腸曲處找到腸系膜下靜脈，腸系膜下靜脈離斷盡可能靠近根部(圖1)。然后進入左Toldt間隙，暴露左輸尿管，向下按TME原則游離直腸，于腫瘤下極2～3 cm切斷直腸。延長臍右弧形切口為腹正中右繞臍切口，長約4～8 cm(根據(jù)腫瘤大小)，取出游離腸管，體外離斷近端腸管，并置入抵釘帽，送回乙狀結腸近端，根據(jù)腸管直徑，在體內(nèi)應用強生CDH29或CDH33吻合器行結腸、直腸端端吻合。經(jīng)主操作孔置骶前引流管[6]。發(fā)生吻合口漏風險較大的患者(如吻合口位置過低、腸管血運較差或術前放療患者腸管質(zhì)量不佳等)行回腸預防性雙腔造瘺術[7]。

高位直腸癌且體型偏瘦的患者我們采取兩孔法，臍部右側緣做弧形3～4 cm切口，經(jīng)白線入腹，置入美國柯惠公司的TriPort(三孔trocar)作為觀察孔兼輔助操作孔，同時作為標本取出切口(圖2)。主操作孔位置不變，術后仍可作為引流管引出口。如果術中操作困難，可在左側腹加5 mm輔助操作孔。

1.2.4 觀察指標 ①手術質(zhì)量評估：采用文獻[8]分級系統(tǒng)對手術標本進行大體觀測評估，1級(差)，系膜破損到肌層或環(huán)周切緣重度不規(guī)則；2級(中等)，較為完整的直腸系膜，但是系膜表面不規(guī)則，標本有中等大小的錐形破損但尚未到達肌層，環(huán)周切緣中度不規(guī)則；3級(良好)，直腸系膜完整，系膜表面光滑，可伴有深度不超過5 mm的輕微破損創(chuàng)面，環(huán)周切緣表面光滑完整。②手術指標：麻醉單記錄的手術時間、術中出血量，病理報告的淋巴結清掃范圍、淋巴結清掃數(shù)量、標本長度，病歷記錄的手術切口愈合情況。

1.2.5 隨訪 所有病例通過電話或門診進行隨訪，死亡病例向家屬或當?shù)毓矙C關問詢明確死亡時間，末次隨訪時間為2014年10月18日。總生存期為確診日至末次隨訪日或死亡所經(jīng)歷的時間。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結果

2.1 手術結果

425例成功完成腹腔鏡手術，根據(jù)病灶部位不同，行腹腔鏡直腸癌高位前切除術157例，低位前切除術132例，超低位前切除術136例。手術時間62～238 min，平均119 min，術中出血15～320 ml，平均62.5 ml。高位前切除術中30例體型偏瘦而行兩孔法腹腔鏡。83例行預防性回腸造瘺術，術后3～6個月將造瘺口還納，還納前腸鏡檢查明確吻合口愈合良好。無手術死亡病例。術后并發(fā)癥37例(8.7%)，包括：吻合口漏9例，均為未預防性造瘺者，4例行二期回腸造瘺術，5例保守治療；吻合口出血5例，行腸鏡下止血治療；術后切口感染14例，對癥換藥及引流治療；切口疝9例，6例行腹腔鏡補片修補術，3例保守治療。

中轉開腹47例(10.0%)，其中22例是由于手術團隊成員的變化而造成的配合生疏及暴露不清，以至于損傷過大或解剖層次錯誤而無法繼續(xù)腹腔鏡手術；3例有盆腔粘連；13例出血無法控制；9例病期較晚，與術前評估不符。

2.2 425例腹腔鏡手術的質(zhì)量分級

3級379例(89.2%)，完整切除直腸系膜，腸系膜下動靜脈從根部高位結扎(標本見圖3)；2級46例(10.8%)，其中39例為我科室2008年以前腹腔鏡手術。

2.3 425例腹腔鏡手術的淋巴結清掃情況

手術切除標本長度9.5～24.3 cm，平均16.1 cm，下切緣2～6 cm，中位數(shù)3 cm。清掃淋巴結7～41枚，平均19枚。

2.4 隨訪結果

332例完成腹腔鏡手術者獲得隨訪，隨訪率78.1%，隨訪時間24～102個月，平均58個月。1年、3年、5年生存率分別為99.7%、90.3%和79.1%(圖4)。

圖1 A圖示血管根部暴露情況，將所有小腸放置于上腹腔，暴露十二指腸空腸曲，最大范圍地暴露腸系膜下動脈(IMA)和腸系膜下靜脈(IMV)，方便進行N3淋巴結清掃及血管高位結扎離斷；B圖示N3淋巴結清掃以后，顯示IMA及IMV離斷部位 圖2 A圖示兩孔法術中TriPort及主操作孔的位置(右下方為頭側)，術者在患者右側；B圖示術后切口及引流情況；C圖示術后3個月切口及引流口愈合良好 圖3 A圖從系膜面觀察直腸標本，系膜完整，表面光滑，血管高位離斷；B圖示從黏膜面觀察，腫瘤邊緣規(guī)則，新輔助放化療后改變，下切緣近3 cm

圖4 332例腹腔鏡手術患者的生存曲線

3 討論

英國結直腸外科專家Heald[9]于1982年提出的TME的概念與1986年Quirke等[10]報道的環(huán)周切緣(circumferential resection magin，CRM)是當代直腸癌手術的兩大革命性進展，成為直腸癌的規(guī)范化手術方式，顯著降低直腸癌局部復發(fā)率，改善預后。同開腹手術一樣，腹腔鏡直腸癌手術也要求遵循TME的手術要點，如高位結扎腸系膜血管，清掃足夠的淋巴結，足夠的遠切緣和整塊切除，保證環(huán)周切緣的完整性。這些基本原則保證了腫瘤的根治性，使局部復發(fā)率較低，生存期較長[11]。我們回顧性分析472例腹腔鏡直腸癌前切除術資料，認為腹腔鏡手術完全能夠達到甚至超越開腹手術的根治程度、淋巴結清掃范圍以及系膜和環(huán)周切緣的完整性。在二者的對比方面許多文獻已做了詳細論述，本文重點闡述其中的操作技巧及臨床經(jīng)驗教訓。該術式初始階段最重要的步驟就是高位離斷血管，徹底清掃區(qū)域淋巴結。要達到高位離斷腸系膜下血管的目的，暴露血管根部是關鍵，如圖1所示，從腹腔鏡視野及解剖結構兩方面均能達到腸系膜下血管起始部的層面。首先是調(diào)節(jié)體位，患者麻醉以后在“人”字位的基礎上調(diào)整為頭低腳高，右側傾斜位，安全起見可以用肩托協(xié)助固定。其次，持鏡醫(yī)師給出一個清晰的視野，通過調(diào)整腹腔鏡，助手牽拉乙狀結腸系膜，使腸系膜下血管與腹主動脈成30°～45°的夾角，再不斷調(diào)節(jié)30°前斜視鏡鏡頭的角度并配合另一助手讓術者從血管的上方側方及下方均可清楚看到血管走行，以利于離斷血管[12]。再次，通過擺放小腸的方法，將所有小腸腸管擺放在上腹部，一定要暴露部分十二指腸和十二指腸空腸曲，此可作為標志性解剖結構來判斷血管暴露的充分程度。對比較肥胖或小腸系膜較短的病人，除了加大體位的調(diào)節(jié)以外，還可以在右上腹小腸系膜根部填塞1/2紗布阻擋小腸墜入腹腔操作區(qū)域。腸系膜下血管充分暴露以后，離斷就相對容易操作，而且離斷位置越靠近根部，區(qū)域范圍內(nèi)淋巴結的清掃就越能得到保證。直腸手術過程中另一個關鍵問題就是環(huán)周切緣和直腸系膜的完整性，在骶前分離時在保持直腸固有筋膜完整的前提下緊貼直腸固有筋膜分離，而不要層次過深進入壁層盆筋膜。保持直腸固有筋膜的完整是TME手術降低直腸癌局部復發(fā)率的核心，而保持盆筋膜壁層的完整可以避免損傷盆腔自主神經(jīng)及骶前靜脈破裂出血，也是保護排尿功能和性功能的重要方法[13]。目前評估直腸癌TME手術的質(zhì)量已經(jīng)不僅僅局限于對標本上下切緣及淋巴結檢出數(shù)目的測定，評估環(huán)周切緣及直腸系膜的完整性是一個很重要的標準[8]，很多醫(yī)院病理科都已經(jīng)開展。腹腔鏡操作下視野的優(yōu)勢以及超聲刀等操作器械的優(yōu)勢，使得腹腔鏡直腸癌TME手術能夠得到更為完整的標本，以達到更高的手術質(zhì)量，降低局部復發(fā)率，提高遠期生存率。

此外，在掌握直腸癌腹腔鏡手術技術的同時，嚴格把握適應證和選擇病例同樣重要。本組資料在行腹腔鏡手術之前已經(jīng)嚴格控制適應證，但仍有10%的中轉開腹率，與國外文獻報道相近[14]。在臨床經(jīng)驗中，肥胖、腫瘤過大、局部病情較晚和術中出血較多是導致中轉開腹的常見原因。初學者可以選擇腫瘤局限的偏瘦患者，但仍會遇到術中出血的問題，其中有對手術解剖層次把握的不準確，也有一些情況是團隊人員變動、配合生疏，持鏡醫(yī)師術野暴露不佳所致。腫瘤部位并不是限制腹腔鏡手術的因素，對于直腸下段癌的手術，腹腔鏡鏡頭的可調(diào)節(jié)性，使得盆底的視野遠遠好于開腹手術；而腹腔鏡器械細長的特點，使腹腔鏡的操作比開腹或手助手術(需要一只手在盆底狹小空間里參與游離)更靈活，所以對于低位直腸癌的保肛手術，腹腔鏡比開腹手術更具優(yōu)勢[15]。2014年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)診治指南已經(jīng)明確規(guī)定了腹腔鏡結腸癌手術的適應證，而腹腔鏡直腸癌手術在有經(jīng)驗的醫(yī)師也可開展[16]。而且，目前很多改良的腹腔鏡技術也已經(jīng)應用于臨床，如本組30例兩孔法(即臍孔之外再加一孔)的操作方式，均取得了理想的手術結果，關鍵在于適應證把握得當。Lim等[17]總結40例兩孔腹腔鏡手術的臨床特點和手術結果，在結直腸癌發(fā)病部位及術式上沒有特殊選擇，病人方面選擇相對較瘦者，手術安全性和可行性均沒有問題，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比唯一不足是手術時間較長，與單孔腹腔鏡相比操作更加靈活，技術更容易掌握。我們的經(jīng)驗是該方法可以作為高位前切除的常規(guī)術式，也可以選擇偏瘦的患者行低位前切除術，不建議應用于超低位前切除術。如果術中遇到困難，助手可以再增加一個5 mm trocar。目前我中心繼續(xù)積累該手術病例，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術進行安全性、可行性和療效的對比分析。

在整個腹腔鏡直腸癌手術的過程中，團隊配合尤為重要。術者、助手以及持鏡醫(yī)師應由固定人員組成，彼此熟悉更容易配合。很多醫(yī)院，尤其是新開展腹腔鏡的基層醫(yī)院，經(jīng)常輪換助手及持鏡醫(yī)師，甚至有些醫(yī)院由實習學生擔任，這都會嚴重影響手術的質(zhì)量。腹腔鏡直腸癌手術由于操作體位的變化以及CO2氣腹壓力較大等原因，要求麻醉師及巡回護士熟悉該手術的特點及可能出現(xiàn)的風險，麻醉醫(yī)師控制好血流動力學和呼吸穩(wěn)定，適當?shù)募∪馑沙冢刂齐跫」?jié)律，監(jiān)測血氧飽和度及適時檢測血氣分析。巡回護士注意體位的擺放，既能更好地利于術者操作，又不能出現(xiàn)墜床、肢體損傷等情況[18]。

目前，單孔、經(jīng)自然腔道、機器人腹腔鏡等許多新技術應用于直腸癌的微創(chuàng)手術，但由于這些新技術本身的局限性以及大多數(shù)醫(yī)療機構的客觀水平，傳統(tǒng)腹腔鏡手術仍然是直腸癌微創(chuàng)手術的主要手段。腹腔鏡直腸癌前切除術作為相對成熟的術式，需要在保證根治性和減少創(chuàng)傷性方面加以重視，術前準確把握適應證，選擇合適病例，術中注意關鍵解剖部位的游離，保證標本切除和取出的完整性，強調(diào)團隊配合，以減少手術并發(fā)癥，提高遠期療效。

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(修回日期：2014-11-19)

(責任編輯：王惠群)

Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer: Clinical Experience of 472 Cases

WangYongpeng*,TongXin,ZhangQingtong*,etal.

*DepartmentofColorectalSurgery,LiaoningCancerHospital&Institute,Shenyang110042,China

SongChun,E-mail:chunsong163@163.com

Objective To investigate surgical skills, experience, and efficacy of laparoscopic anterior resection of rectal cancer. Methods Clinical data and operation videos of 472 patients who underwent laparoscopic rectal resection between April 2006 and October 2012 in this department were analyzed retrospectively. The surgical resection followed principles of total mesorectal excision (TME) and no-tumor techniques, which dissected through medial access and reconstructed digestive tract by double-stapling technique (DST). Results ①The laparoscopic anterior resection was successfully performed in 425 patients. The operative time was 62-238 min, with an average of 119 min. The blood loss was 15-320 ml, with an average of 62.5 ml. ②The number of lymph node removal was 7-41, with an average of 19. Central ligation of the supplying vessels was performed. Pathological evalution showed 379 specimens as Grade 3 (89.2%) and 46 as Grade 2 (10.8%). ③Conversions to laparotomy were required in 47 cases, 22 of which were caused by unfamiliar cooperation and unclear exposure due to changes of operators, 3 of which were caused by pelvic adhesion, 13 of which were caused by uncontrollable bleeding, and 9 of which were caused by advanced local disease severer than preoperative evaluation. ④There was no postoperative mortality. Complications occurred in 37 cases (8.7%) cases, including 5 cases of anastomotic bleeding, 9 cases of anastomotic leakage, 14 cases of wound infection, and 9 cases of incision hernia. ⑤The 1-, 3- and 5-year survival rates of 332 cases followed for 24-102 months (mean, 58 months) were 99.7%, 90.3%, and 79.1%, respectively.Conclusions The key steps of laparoscopic anterior resection of rectal cancer should be noted, such as the skills of presacral and perirectal dissection, which play an important role in TME resection, keeping resected and removed specimens intact. Laparoscopic indications should be strictly controlled to reduce conversion rate. The staff of laparoscopy group should not be changed frequently to ensure the team cooperation.

Rectal cancer; Anterior resection; Laparoscopy; Conversion to laparotomy

R735.3+7

A

1009-6604(2015)03-0215-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.006

2014-08-11)

*通訊作者，E-mail：chunsong163@163.com

① 手術室