胡志偉 吳繼敏 綜述 汪忠鎬 審校

(第二炮兵總醫(yī)院胃食管反流病科，北京 100088)

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·文獻(xiàn)綜述·

胃食管喉氣管綜合征的再認(rèn)識(shí)和胃鏡下射頻術(shù)治療胃食管反流病的進(jìn)展*

胡志偉 吳繼敏 綜述 汪忠鎬**審校

(第二炮兵總醫(yī)院胃食管反流病科，北京 100088)

隨著對(duì)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)及其危害性認(rèn)知的逐漸深入，GERD的疾病概念本身及治療方法也發(fā)生革命性的變化。質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用是GERD內(nèi)科治療的一個(gè)里程碑，而腹腔鏡胃底折疊術(shù)和胃鏡下食管下括約肌射頻術(shù)的應(yīng)用使GERD的治療進(jìn)入綜合性治療時(shí)代，胃鏡下食管下括約肌射頻治療對(duì)于GERD的典型癥狀有良好的近、遠(yuǎn)期療效,該技術(shù)進(jìn)入中國(guó)后被成功應(yīng)用于高位反流引起的食管外癥狀，且該技術(shù)較抗反流手術(shù)具有更簡(jiǎn)單和微創(chuàng)的特點(diǎn)，有廣闊的應(yīng)用前景。

胃食管反流??； 胃食管喉氣管綜合征； 食管下括約肌射頻術(shù)

【Summary】 As the gradual deepening understanding of gastroesophageal reflux disease (GERD), more extraesophageal symptoms are noted. The concept and therapeutic strategy for GERD has also undergone a quiet revolution over recent years. The application of proton pump inhibitor (PPI) has been a landmark of medical treatment for GERD, and the invention of laparoscopic fundoplication and endoscopic radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter are marking a new era of comprehensive therapy for GERD. Good short and long term outcomes have been obtained since endoscopic radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter was applied on typical symptoms of GERD. Furthermore, the technique has also been successfully used in treating extraesophageal symptoms induced by proximal reflux in China. With more simple and less invasive features compared with anti-reflux surgery, the radiofrequency procedure has broad application prospects.

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的危害被逐漸被多個(gè)學(xué)科所關(guān)注。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)等抗反流藥物內(nèi)科治療可滿(mǎn)足很多患者的需要，但存在局限性。胃鏡下食管下括約肌射頻術(shù)具有操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)的特點(diǎn)，避免開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)，有其獨(dú)特的應(yīng)用前景。本文對(duì)食管下括約肌射頻術(shù)在中國(guó)的發(fā)展進(jìn)行回顧，并結(jié)合本中心應(yīng)用射頻術(shù)治療GERD，特別是食管外癥狀的8年經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其安全性、有效性、治療學(xué)意義、治療指征及應(yīng)用前景進(jìn)行探討。

1 GERD概況、定義和診斷

GERD在全球有較高的患病率，但具有一定的地區(qū)差異性，就GERD的典型癥狀(如反流、燒心等)而言，患病率在北美為18.1%～27.8%，南美約為23.0%，歐洲為8.8%～25.9%，中東為8.7%～33.1%，澳洲約為11.6%[1]，亞洲為6%～10%[2]。胃食管反流癥狀可造成明顯不適，保守治療可能要求部分患者終生改變生活方式并服用藥物，降低生活質(zhì)量，并帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。上海的一項(xiàng)研究顯示GERD影響47%患者的飲食，32%患者的睡眠，以及32%患者的工作能力，對(duì)患者的健康狀況和情緒均有負(fù)面影響[4]。

2006年基于循證醫(yī)學(xué)的全球GERD共識(shí)將GERD定義為由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。當(dāng)胃食管反流的相關(guān)癥狀影響到人們的健康時(shí)稱(chēng)為不適癥狀(如果反流癥狀并沒(méi)有使人感到不適，也無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，則不應(yīng)診斷GERD)?；颊呖赡軟](méi)有癥狀，但有反流性食管炎或Barrett食管等并發(fā)癥，這樣的情況也符合GERD的定義，應(yīng)當(dāng)診斷為GERD。非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)定義為出現(xiàn)不適的反流相關(guān)癥狀但缺乏內(nèi)鏡下黏膜損害的依據(jù)。自2006年后該定義認(rèn)可度最高，并且被廣泛使用。故患者較輕的癥狀為每周出現(xiàn)2 d或以上，中、重度癥狀每周出現(xiàn)1 d以上。胃鏡顯示明確的GERD并發(fā)癥(反流性食管炎、Barrett食管、消化性狹窄等)，和(或)食管內(nèi)反流監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，和(或)PPI診斷性治療有效，則可診斷GERD[5]。

隨著對(duì)GERD研究和認(rèn)識(shí)的深入，GERD的食管外癥狀被日益重視。食管外癥狀是由于反流物的食管外直接侵襲、迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，或其他可能機(jī)制所致尚未完全明確，并且目前仍缺乏靈敏度和可信度均高的食管外癥狀的檢查手段。食管外癥狀往往無(wú)典型GERD的表現(xiàn)(反酸、燒心或食管炎等)，診斷標(biāo)準(zhǔn)也與典型GERD有所不同(對(duì)于食管，1 d出現(xiàn)50次反流可以是正常的，但在咽喉部，1周出現(xiàn)3次反流就可產(chǎn)生有意義的病理改變；pH<5的反流也可能具有重要的意義)，故食管外癥狀仍沒(méi)有一個(gè)較為明確的定義。食管外反流在耳鼻喉科稱(chēng)為咽喉反流(laryngopharygeal reflux, LPR)，被定義為胃內(nèi)容物反流至上食管括約肌以上的咽喉部。LPR通常依據(jù)癥狀、喉鏡檢查(特異性不高)以及對(duì)PPI實(shí)驗(yàn)性治療的反應(yīng)性加以診斷(PPI實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，陰性預(yù)測(cè)值不高)，而食管內(nèi)多通道反流監(jiān)測(cè)或咽喉反流監(jiān)測(cè)可作為重要參考。另外，氣道病理組織病理學(xué)檢查和分泌物檢測(cè)也有望進(jìn)入臨床應(yīng)用[6]。

2013年TheAmericanJournalofGastroenterology中GERD診治指南[7]將GERD定義為一種由胃內(nèi)容物反流到食管、口腔、喉部和(或)肺引起相應(yīng)癥狀及并發(fā)癥的一種疾病，此定義指出胃食管反流受累器官，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)GERD的食管外反流。由于食管外癥狀的診斷仍存在爭(zhēng)議，流行病學(xué)特點(diǎn)仍不清楚，而從GERD和哮喘共患率來(lái)看，GERD食管外癥狀的患病率可見(jiàn)一斑。GERD癥狀、pH檢查異常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分別占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘患病率為4.6%，高于對(duì)照人群3.9%[8]。另?yè)?jù)估計(jì)，21%～41%的慢性咳嗽與GERD相關(guān)[9]。

GERD的臨床表現(xiàn)多樣，特別是食管外癥狀危害大，被視為涉及多個(gè)學(xué)科的綜合征，但常不被人們所診斷，從而失去對(duì)因治療的機(jī)會(huì)。我們?cè)谏漕l治療200例GERD相關(guān)嚴(yán)重呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上提出“胃食管喉氣管綜合征(gastroesophago-laryngotracheal syndrome, GELTS)”的概念[10]：由GERD引起的以咽喉部為核心的,常以呼吸道表現(xiàn)尤其是哮喘、喉氣管痙攣為突出點(diǎn)的,涉及呼吸和消化兩大系統(tǒng)和耳鼻口腔的一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)，或者是以胃食管交接處為啟動(dòng)器,以咽為反應(yīng)器,以口鼻為效應(yīng)器，以喉氣道為喘息發(fā)生器的新的臨床綜合征，并將該綜合征分為4期，即胃食管期(A期)、咽期(B期)、口鼻腔期(C期)和喉氣管期(D期)。A期包含GERD的典型癥狀，B、C、D期則細(xì)化了食管外癥狀的發(fā)生部位和臨床特點(diǎn)。此后在射頻和胃底折疊治療病例不斷積累的基礎(chǔ)上加以進(jìn)一步深入研究[11]。

2 藥物治療的局限性

一直以來(lái)，GERD以藥物治療為主，大部分GERD患者藥物治療有效，但部分患者難以永久停藥，多采用維持治療或按需治療，另有部分患者僅部分緩解難以控制癥狀，而伴食管外癥狀患者則更難以靠藥物取得滿(mǎn)意療效。

多數(shù)GERD的食管癥狀通過(guò)心理和生活調(diào)理、抑酸、保護(hù)上消化道黏膜及改善消化道動(dòng)力等內(nèi)科治療可得到有效控制。常用抑酸劑如PPI可有效控制燒心等A期癥狀[12]，但由于PPI主要通過(guò)降低反流酸度起作用，尚不能改善胃食管交界處抗反流屏障的功能缺陷，如下食管括約肌松弛或一過(guò)性松弛、食管裂孔疝等導(dǎo)致胃食管反流發(fā)生的病因，加之患者依從性、耐藥性、癥狀高敏感性、藥物不良反應(yīng)以及費(fèi)用等問(wèn)題，故PPI存在其固有的局限性。

盡管PPI的使用越來(lái)越廣泛，但仍有10%～40%的患者對(duì)PPI治療反應(yīng)不佳[13，14]。PPI治療往往對(duì)反流癥狀的控制差于燒心癥狀[15]，且對(duì)非糜爛性反流病癥狀的緩解差于反流性食管炎[16]。對(duì)亞太地區(qū)的6個(gè)亞洲國(guó)家460例GERD采用PPI治療的滿(mǎn)意度調(diào)查研究顯示，45%的患者夜間癥狀改善有限，49%仍需其他輔助治療；盡管患者健康量表有所改善，但用藥后76%的患者健康量表顯示部分緩解的GERD癥狀仍存在負(fù)面的健康影響[17]。本中心的研究[18]結(jié)果顯示，胃食管反流的食管外癥狀的患者往往癥狀多樣，在未被懷疑食管外反流之前曾輾轉(zhuǎn)于多個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生，按呼吸內(nèi)科疾病治療往往效果不佳。對(duì)已被懷疑為食管外反流患者的內(nèi)科診治費(fèi)用研究表明，食管外反流患者平均需要經(jīng)歷10.1(9.4～10.9)個(gè)醫(yī)生，接受6.4(3～9)次檢查，第1年的總費(fèi)用(52%為PPI費(fèi)用)是典型胃食管反流患者的6.6倍，僅有54%的患者用藥后癥狀有所改善[19]。另有研究顯示部分患者應(yīng)用PPI后胃食管反流相關(guān)哮喘癥狀可得到改善，少部分患者肺功能的某些指標(biāo)也有所改善，然而與安慰劑對(duì)照研究顯示PPI對(duì)哮喘和慢性咳嗽的控制作用有限[9，20]。

可見(jiàn)，仍有大量的患者，特別是GELTS B、C、D期患者，難以通過(guò)單純生活調(diào)理和藥物治療得到滿(mǎn)意的療效，故腹腔鏡胃底折疊術(shù)或內(nèi)鏡下治療成為進(jìn)一步治療的選擇。

3 射頻治療原理、安全性、有效性和發(fā)展概況

通過(guò)安全、微創(chuàng)的內(nèi)鏡下治療方法重建胃食管交界處抗反流屏障是基于現(xiàn)代科技的巧妙設(shè)想，并發(fā)展為內(nèi)鏡下食管下括約肌射頻術(shù)(Stretta射頻和MER-200G射頻)、折疊縫合術(shù)(Endo-Cinch法、Sew-Right法和Plicator法，非全層或全層)、 注射或植入術(shù)(Enteryx法、Roll法和Endotonics法)、內(nèi)鏡下折疊系統(tǒng)(Endoscopic plication system 和 Esophyx)等4種主要內(nèi)鏡下治療方法。國(guó)內(nèi)外對(duì)胃鏡下腔內(nèi)折疊縫合術(shù)有少量成功報(bào)道，由于存在縫線(xiàn)松解或脫落問(wèn)題，該方法有待改進(jìn)，遠(yuǎn)期療效有待觀(guān)察[21]。射頻治療的主要機(jī)制在于通過(guò)熱凝效應(yīng)使下食管括約肌部分神經(jīng)末梢失活、膠原分子收縮、膠原和顯微組織結(jié)構(gòu)重建等，最終導(dǎo)致胃食管交界處縮短變窄增厚，從而減低順應(yīng)性，減少一過(guò)性下食管括約肌松弛發(fā)生次數(shù)，降低治療部位高敏感性[22]。采用咪達(dá)唑侖-異丙酚-芬太尼靜脈給藥深度鎮(zhèn)靜麻醉，可于門(mén)診開(kāi)展，操作微創(chuàng)安全，并發(fā)癥輕微，可重復(fù)治療。每例用時(shí)約45 min，術(shù)后6 h后進(jìn)流食，次日可進(jìn)半流食，1周即過(guò)渡為普食[23～25]。

美國(guó)FDA于2000年和2001年分階段批準(zhǔn)Stretta射頻臨床應(yīng)用于GERD治療，有30余項(xiàng)研究顯示Stretta射頻的安全性和療效，其中包括4項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對(duì)照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)[26]。meta分析顯示Stretta射頻可顯著改善GERD患者的反流、燒心等典型癥狀，減少或停止藥物的使用，改善GERD相關(guān)生活質(zhì)量和癥狀得分，減少酸暴露，增加下食管括約肌壓力(表1)，療效至少維持48個(gè)月[26]。2013年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)積極推薦使用Stretta 射頻治療GERD，認(rèn)為該法安全有效，是治療GERD的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法[26，27]。最近，Noar等[28]報(bào)道一項(xiàng)單中心Stretta射頻治療GERD典型癥狀安全性、有效性和持久性的10年研究結(jié)果：共納入217例藥物難治性GERD，射頻術(shù)后10年72%的患者GERD相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(GERD-HRQL)恢復(fù)正常，64%的患者減用PPI一半或以上(41%患者完全停用PPI)，54%的患者滿(mǎn)意度超過(guò)60%，85%曾活檢證實(shí)為Barret食管的患者，食管黏膜逆轉(zhuǎn)，無(wú)食管腫瘤發(fā)生。該研究進(jìn)一步證實(shí)射頻治療用于GERD典型癥狀的長(zhǎng)期有效性。

表1 Stretta射頻治療GERD療效研究的meta分析[26]

GERD-HRQL:GERD相關(guān)生活質(zhì)量量表；QOLRA：反流及吞咽困難生活質(zhì)量評(píng)分；SF-36：SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表；LES：下食管括約肌

2006年Stretta射頻引入中國(guó)，用于胃食管反流引起的呼吸道癥狀的治療，同年有17例報(bào)道，效果良好[22]。2007年汪忠鎬等[10]報(bào)道Stretta射頻治療200例胃食管喉氣管綜合征的療效，術(shù)后即刻效果：190例(95%)復(fù)查可見(jiàn)胃鏡賁門(mén)口包繞內(nèi)鏡緊密，198例(99%)治療后2 d內(nèi)癥狀消失或明顯緩解，188例隨訪(fǎng)1～11個(gè)月，180例(90%)癥狀消失或明顯改善，以呼吸道癥狀為主者尤其明顯。2011年Gao等[25]報(bào)道505例術(shù)后12個(gè)月的療效，反流和燒心癥狀評(píng)分分別從5.02分和5.31分下降到1.64分和1.79分，咳嗽、喘息和聲音嘶啞癥狀評(píng)分分別從6.77、7.83和5.13分下降到2.85、3.07和1.81分(P<0.01)。另有1例兒童哮喘患者治療后得到類(lèi)似治愈的效果[29]。2014年Liang等[30]報(bào)道138例胃食管喉氣管綜合征Stretta射頻術(shù)后5年的療效，患者典型癥狀和呼吸道癥狀評(píng)分均顯著下降，23.9%的患者可以減藥，57.2%的患者可以停藥，雖然患者的食管外癥狀積分隨著時(shí)間的推移有所回升，但聯(lián)合使用PPI，可使癥狀得到長(zhǎng)期緩解；75.4%的患者對(duì)此次治療感到完全或部分滿(mǎn)意，68.1%的患者表示如需要再次治療，仍會(huì)選擇射頻治療。內(nèi)鏡下射頻治療技術(shù)有較少的并發(fā)癥，同時(shí)具有較高的患者滿(mǎn)意度。比較射頻治療與腹腔鏡胃底折疊術(shù)對(duì)于胃食管喉氣管綜合征的長(zhǎng)期療效，二者均可有效控制胃食管喉氣管綜合征，以腹腔鏡胃底折疊術(shù)療效更佳，但射頻治療更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[31～33]。

國(guó)外已有32項(xiàng)臨床研究證實(shí)患者對(duì)Stretta射頻治療有良好的耐受性，且安全性高。這些研究共涉及2774例，并發(fā)癥發(fā)生率極低，且程度輕，為一過(guò)性。FDA MAUDE網(wǎng)站記錄的并發(fā)癥低于1%。至2012年，全球約15 000例患者接受該治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[27]。根據(jù)本中心對(duì)505例主要表現(xiàn)為食管外癥狀患者的研究，射頻術(shù)后的早期一過(guò)性并發(fā)癥包括胸骨后不適或疼痛(21.0%)、低燒(17.0%)、惡心和(或)嘔吐(19.2%)、輕度吞咽不暢(8.3%)等，無(wú)穿孔、黏膜撕裂和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例[25]。然而，國(guó)外共有3例穿孔和2例誤吸死亡的病例報(bào)告，原因在于病例選擇不當(dāng)和操作錯(cuò)誤[34]。因此，正確選擇病例、術(shù)前治療使患者達(dá)到接受射頻治療的最佳狀態(tài)、術(shù)中及時(shí)吸引(沖洗液、分泌物和反流物)、正確把握麻醉深度使治療過(guò)程平穩(wěn)以及熟練和規(guī)范的操作均是保證療效避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。

由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、價(jià)格昂貴、醫(yī)療政策以及國(guó)內(nèi)對(duì)該治療的經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)僅有4家醫(yī)院(第二炮兵總醫(yī)院、解放軍251醫(yī)院、鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院和廣州武警總醫(yī)院)開(kāi)展過(guò)Stretta射頻治療，所以食管射頻器械亟需國(guó)產(chǎn)化。該器械自2007年開(kāi)始研究和改進(jìn)并逐漸獲得國(guó)內(nèi)專(zhuān)利：抗反流型射頻治療管(ZL 200720149566.6)和一種利用微量射頻電極治療括約肌松弛的設(shè)備(ZL 200920135308.1)。2013年國(guó)產(chǎn)射頻溫控?zé)崮鱗國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3252035號(hào)]應(yīng)用于臨床。2014年王峰等[35]報(bào)道56例應(yīng)用國(guó)產(chǎn)射頻治療胃食管喉氣管綜合征的1年療效，治療前食管測(cè)壓為(13.1±6.7)mm Hg，治療后3個(gè)月食管測(cè)壓為(21.8±6.7)mm Hg，較術(shù)前顯著增高(P<0.001)；治療前阻抗為(52.4±24.2)次/24 h，治療后3個(gè)月阻抗為(33.9±16.4)次/d，較術(shù)前顯著減低(P<0.001)；治療前癥狀評(píng)分為(3.0±1.1)分，治療后3、12個(gè)月癥狀評(píng)分分別為(1.8±0.7)、(1.3±0.6)分，較術(shù)前顯著改善(P<0.001)；術(shù)中無(wú)不良事件及嚴(yán)重不良事件發(fā)生；無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與Stretta射頻療效相似。

綜上，食管射頻治療的臨床研究已經(jīng)證實(shí)此方法無(wú)食管損害以及纖維化化狹窄等，遠(yuǎn)期效應(yīng)幾乎無(wú)創(chuàng)；對(duì)于PPI藥物依賴(lài)或難治的患者有穩(wěn)定持久的療效；可改善遠(yuǎn)端食管順應(yīng)性、減低酸暴露及敏感性；非常安全，必要情況下射頻治療可重復(fù)以增強(qiáng)療效；不影響患者接受其他治療方式(如PPI治療和折疊術(shù)等)；也可以用于增強(qiáng)其他治療方式的療效，甚至可作為診斷性治療。

4 射頻治療的應(yīng)用范圍

食管射頻與腹腔鏡胃底折疊術(shù)的原理相似，既通過(guò)重建食管抗反流解剖結(jié)構(gòu)和功能，從降低反流時(shí)間、頻率、量和高度等方面控制反流造成的侵襲和反射。二者適用范圍也相似，故食管射頻治療也適用于：①內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴(yán)重典型癥狀或存在藥物副作用；②藥物治療有效但患者要求進(jìn)一步積極治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿終生服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大；③有明顯胃食管喉氣管綜合征B、C和D期癥狀：包括哮喘、喉痙攣、咳嗽、鼻咽喉癥狀和誤吸等[36，37]。對(duì)于符合上述情況，且年輕(<60歲)，懼怕手術(shù)，胃鏡及食管動(dòng)力檢查顯示食管結(jié)構(gòu)和功能相對(duì)完好，食管內(nèi)反流監(jiān)測(cè)評(píng)分相對(duì)低的患者更為適用。

射頻治療前應(yīng)進(jìn)行GERD專(zhuān)科評(píng)估。胃鏡檢查可直觀(guān)顯示食管炎和Barrett食管等反流所致的并發(fā)癥，還可觀(guān)察賁門(mén)的松弛情況及食管裂孔疝等引起反流的解剖學(xué)異常，除外消化性潰瘍和腫瘤等，并可活檢做病理診斷。相對(duì)廉價(jià)的上消化道造影也可提供GERD的相關(guān)信息并排除潰瘍病和腫瘤，尤其是俯臥頭低腳高等體位和腹部加壓動(dòng)作有助于觀(guān)察到造影劑的反流現(xiàn)象，并提高食管裂孔疝的診斷率。24 h食道動(dòng)態(tài)pH或pH+阻抗監(jiān)測(cè)病理性反流及反流物性質(zhì)。食管高分辨率測(cè)壓檢查可進(jìn)一步提供食管動(dòng)力參數(shù)，直觀(guān)評(píng)價(jià)食管廓清能力、上食管括約肌和下食管括約肌功能?？狗戳魉幬?特別是PPI等)可用于診斷性治療，特異性較高，對(duì)藥物的反應(yīng)性是預(yù)測(cè)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。下列情況射頻治療不適用：①食管裂孔疝>2 cm；②嚴(yán)重食管炎(食管炎洛杉磯分級(jí)為C、D級(jí))；③消化性食管狹窄；④合并自身免疫性疾病(如硬皮病等)；⑤合并膠原血管??；⑥重要臟器功能?chē)?yán)重障礙，如心肺功能不全等；⑦合并凝血功能障礙；⑧孕婦等[37]。對(duì)于食管裂孔疝>2 cm者，則適于腹腔鏡胃底折疊術(shù)，無(wú)論是典型癥狀還是食管外癥狀均有滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效[38]。

生活心理調(diào)理、藥物治療、胃鏡下食管括約肌射頻治療以及腹腔鏡胃底折疊術(shù)對(duì)于GERD的治療是相互補(bǔ)充、相輔相成或相互替代的關(guān)系，構(gòu)成目前相對(duì)完整的抗反流治療體系。另外，對(duì)胃食管術(shù)后的患者存在頑固性胃食管反流者，可通過(guò)腹腔鏡施行Roux-en-Y空腸改道術(shù)，可取得了良好的療效[39]。對(duì)于GERD合并重度酸反流和反流相關(guān)性哮喘患者，胃底折疊聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，可顯著提高緩解呼吸道癥狀的效果[40]。

5 小結(jié)

胃鏡下食管下括約肌射頻治療是一種通過(guò)重建胃食管交界處抗反流機(jī)制以達(dá)到抗反流作用的微創(chuàng)方法。對(duì)于胃食管喉氣管綜合征的治療有良好的近、遠(yuǎn)期療效，尤其對(duì)于治療高位反流引起的食管喉氣管綜合征B、C、D期的患者具有獨(dú)特的意義。食管射頻治療與生活心理調(diào)理、藥物治療以及腹腔鏡胃底折疊術(shù)構(gòu)成了階梯式互補(bǔ)性抗反流的綜合治療體系，從而為不能停藥、藥物治療緩解不理想以及藥物治療無(wú)效的患者帶來(lái)新的有效手段。射頻治療的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，其器械本身也需要不斷改進(jìn)。

1 El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut,2014,63(6): 871-880.

2 Goh KL. Gastroesophageal reflux disease in Asia: A historical perspective and present challenges. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 (Suppl 1): S2-S10.

3 Tack J, Becher A, Mulligan C, et al. Systematic review: the burden of disruptive gastro-oesophageal reflux disease on health-related quality of life. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 35(11): 1257-1266.

4 Wang R, Yan X, Ma XQ, et al. Burden of gastroesophageal reflux disease in Shanghai, China. Dig Liver Dis, 2009, 41(2): 110-115.

5 Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol, 2006, 101(8): 1900-1920; quiz 1943.

6 張成超, 汪忠鎬, 尹金淑, 等. 咽喉反流與咽氣道反流.國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010, 34(5): 266-268.

7 Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2013, 108(3): 308-328.

8 Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut, 2007, 56(12): 1654-1664.

9 Chandra KM, Harding SM. Therapy Insight: treatment of gastroesophageal reflux in adults with chronic cough. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(11): 604-613.

10 汪忠鎬, 劉建軍, 陳 秀, 等. 胃食管喉氣管綜合征(GELTS)的發(fā)現(xiàn)與命名——Stretta射頻治療胃食管反流病200例. 臨床誤診誤治, 2007, 20(5): 1-4.

11 Wang Z, Hu Z, Wu J, et al. Insult of gastroesophageal reflux on airway: clinical significance of pharyngeal nozzle. Frontiers of medicine, 2014, 22(8): 924-930.

12 Melvin WS. Modern treatment for gastroesophageal reflux disease: surgery vs medication. Arch Surg, 2011, 146(9): 1093-1094.

13 Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut,2012, 61(9): 1340-1354.

14 Hershcovici T, Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis Esophagus, 2013, 26(1): 27-36.

15 Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Response of regurgitation to proton pump inhibitor therapy in clinical trials of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2011, 106(8): 1419-1926.

16 Miwa H, Sasaki M, Furuta T, et al. Efficacy of rabeprazole on heartburn symptom resolution in patients with non-erosive and erosive gastro-oesophageal reflux disease: a multicenter study from Japan. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26(1): 69-77.

17 Goh KL, Choi MG, Hsu WP, et al. Unmet treatment needs of gastroesophageal reflux disease in Asia: Gastroesophageal reflux disease in Asia Pacific Survey. J Gastroenterol Hepatolog, 2014, 29(12): 1969-1975.

18 汪忠鎬, 寧雅嬋, 吳繼敏, 等. 反流引起的呼吸道表現(xiàn):胃食管氣道反流及其誤診誤治. 臨床誤診誤治, 2011, 24(3): 1-4.

19 Francis DO, Rymer JA, Slaughter JC, et al. High economic burden of caring for patients with suspected extraesophageal reflux. Am J Gastroenterol, 2013, 108(6): 905-911.

20 McCallister JW, Parsons JP, Mastronarde JG. The relationship between gastroesophageal reflux and asthma: an update. Ther Adv Respir Dis, 2011, 5(2): 143-150.

21 繆 青, 陳世耀. 胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療概述. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011, 5(10): 2986-2989.

22 汪忠鎬. 胃食管反流病的微創(chuàng)治療進(jìn)展. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(10): 721-724.

23 鞏 燕, 汪忠鎬, 白 晶, 等. Stretta微量射頻治療胃食管反流病的護(hù)理. 解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(2): 76-77.

24 蘇冬梅, 隋 波, 孫潮涌, 等. 胃食管反流病人微量射頻治療時(shí)咪達(dá)唑侖-異丙酚-芬太尼的麻醉效果. 中華麻醉學(xué)雜志, 2007, 27(9): 850-851.

25 Gao X, Wang ZG, Wu JM, et al. Radiofrequency treatment on respiratory symptoms due to gastroesophageal reflux disease. Chin Med J (Engl), 2011, 124(7): 1006-1009.

26 Auyang ED, Carter P, Rauth T, et al. SAGES clinical spotlight review: endoluminal treatments for gastroesophageal reflux disease (GERD). Surg Endosc, 2013, 27(8): 2658-2672.

27 Perry KA, Banerjee A, Melvin WS. Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter reduces esophageal acid exposure and improves GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Surg Laparosc, Endosc Percutan Tech, 2012, 22(4): 283-288.

28 Noar M, Squires P, Noar E, Lee M. Long-term maintenance effect of radiofrequency energy delivery for refractory GERD: a decade later. Surg Endosc, 2014, 28(8): 2323-2333.

29 Hu ZW, Wang ZG, Wu JM, et al. Anti-reflux procedure for difficult-to-treat asthmatic children, case report and literature review. Multidiscip Respir Med, 2012, 7(1): 28.

30 Liang WT, Wang ZG, Wang F, et al. Long-term outcomes of patients with refractory gastroesophageal reflux disease following a minimally invasive endoscopic procedure: a prospective observational study. BMC Gastroenterol, 2014, 14: 178.

31 Liang WT, Wu JN, Wang F, et al. Five-year follow-up of a prospective study comparing laparoscopic Nissen fundoplication with Stretta radiofrequency for gastroesophageal reflux disease. Minerva Chirurgica, 2014, 69(4): 217-223.

32 Liang WT, Wu JM, Hu ZW, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication is more effective in treating patients with GERD-related chronic cough than Stretta radiofrequency. Minerva Chirurgica, 2014, 69(3): 121-127.

33 Hu ZW, Wang ZG, Zhang Y, et al. A preliminary investigation of anti-reflux intervention for gastroesophageal reflux related childhood-to-adult persistent asthma. Ann Surg Innov Res, 2014, 8: 3.

34 Gersin K, Fanelli R. The Stretta procedure: Review of catheter and technique evolution, efficacy and complications 2 years after introduction. Surg Endosc, 2002, 16 (Suppl 1): PF199.

35 王 峰, 吳繼敏, 汪忠鎬, 等. 射頻控溫?zé)崮骱蜕漕l治療導(dǎo)管治療胃食管反流病的臨床試驗(yàn)分析. 臨床內(nèi)科雜志, 2014, 31(9): 634-636.

36 Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, et al. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc, 2010, 24(11): 2647-2669.

37 胡志偉, 汪忠鎬, 吳繼敏, 等. 胃食管反流相關(guān)呼吸疾病及其外科治療策略. 臨床誤診誤治, 2013, 26(7): 62-66.

38 胡志偉, 汪忠鎬, 吳繼敏, 等. 胃食管反流病合并食管裂孔疝及哮喘癥狀的腹腔鏡外科治療. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2014, 8(5): 396-402.

39 吳繼敏, 胡志偉, 汪忠鎬, 等. 腹腔鏡Roux-en-Y改道術(shù)治療胃食管術(shù)后頑固性胃食管反流的初步經(jīng)驗(yàn). 中國(guó)普通外科雜志, 2013, 22(7): 924-929.

40 李治仝, 汪忠鎬, 季 鋒, 等. 以呼吸道癥狀為主的胃食管反流病的診治. 中國(guó)普通外科雜志, 2013, 22(1):75-78.

(修回日期：2015-03-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Reconsideration of Gastroesophago-larygotracheal Syndrome and Progress of Endoscopic Radiofrequency Energy Delivery for Gastroesophageal Reflux Disease

HuZhiwei,WuJimi,WangZhonggao.

DepartmentofGastroesophagealRefluxDisease,SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China

Correspondingauthor:WangZhonggao,E-mail:zhonggaowang@126.com

Gastroesophageal reflux disease; Gastroesophago-larygotracheal syndrome; Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter

首都臨床特色應(yīng)用研究(項(xiàng)目編號(hào)：Z141107002514109)

R656.6

A

1009-6604(2015)06-0558-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.023

2014-11-23)

** 通訊作者，E-mail：zhonggaowang@126.com