李 雄 徐 丹

(廣東省中山市坦背醫(yī)院外科，中山 528412)

?

·經(jīng)驗交流·

“L”形拉鉤在腔鏡甲狀腺功能亢進手術(shù)中的應(yīng)用

李 雄*徐 丹

(廣東省中山市坦背醫(yī)院外科，中山 528412)

目的 探討經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺功能亢進(甲亢)手術(shù)中“L”形拉鉤的使用價值。 方法 2010年1月～2013年5月，在10例甲亢患者經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)中采用腺體縫扎“L”形拉鉤牽拉的方法，在兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣用9號針頭穿刺皮膚后插入“L”形不銹鋼拉鉤。顯露甲狀腺后，在腺體上、中、下部用10號絲線8字縫合，在腔鏡分離鉗的協(xié)助下，將手術(shù)對側(cè)拉鉤的短臂在需牽引部位的線結(jié)下方穿過，進行腺體牽引，手術(shù)側(cè)拉鉤根據(jù)需要彎成“V”或“W”形牽拉同側(cè)的帶狀肌。 結(jié)果 10例手術(shù)均完成，手術(shù)時間100～120 min；術(shù)中出血100～150 ml，住院時間4～6 d。術(shù)后隨訪12～36個月，(21.6±9.0)月，無甲狀腺危象、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能減退，無甲亢復(fù)發(fā)，頸部無瘢痕。 結(jié)論 腔鏡甲亢手術(shù)中用腺體縫扎“L”形拉鉤牽拉，手術(shù)操作方便，腺體出血少，有一定的使用價值。

甲狀腺切除術(shù)； 腔鏡； 乳暈； “L”形拉鉤

經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的切口隱蔽，但由于手術(shù)空間有限，面臨出血、損傷等棘手問題，尤其對甲狀腺功能亢進(甲亢)患者操作困難。對操作的改良方法有很多報道。我院2010年1月～2013年5月對10例甲亢患者采用腺體縫扎“L”形拉鉤牽拉的方法實施經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男1例，女9例。年齡22～42歲，平均30歲。臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、多汗、心悸、失眠、急躁、焦慮等。病程3～15年。體檢甲狀腺Ⅱ～Ⅲ度腫大。B超雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，實質(zhì)光點增粗，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)：血流豐富，上動脈高流速伴頻譜震顫。血游離T3(FT3)、游離T4(FT4)增高(FT33.79～8.99 pmol/L，正常值3.1～6.8pmol/L；FT423.64～29.20 pmol/L，正常值12～22 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)降低(0.05～0.2 μIU/L，正常值0.27～4.20 μIU/L。)，基礎(chǔ)代謝率(BMR)中度增高(+30%～+60%，正常值±10%)。術(shù)前診斷原發(fā)性甲亢8例，結(jié)節(jié)性甲亢2例。

病例選擇：Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進或Ⅲ度腫大經(jīng)藥物治療后體積減小至Ⅱ度以下者，排除胸骨后甲狀腺腫大、既往有甲狀腺手術(shù)史、甲亢性心臟病、心肺功能不全、凝血機制障礙、不能耐受全麻者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 口服復(fù)方碘溶液或碘溶液、普萘洛爾2～3周。BMR≤15%，脈搏70～80次/min，脈壓20～30 mm Hg，甲亢癥狀減輕，腺體由Ⅱ～Ⅲ度縮小至Ⅱ度以下、腺體變硬時實施手術(shù)。

1.2.2 拉鉤制作 選擇直徑1～1.5 mm的不銹鋼絲，一端磨鈍，于1 cm處折成90°，做成短臂，插入時不易損傷其他組織；長臂的長度視需要而定，遠端彎曲成圈，方便牽拉。見圖1。

圖1 “L”和“W”形拉鉤

1.2.3 手術(shù)方法 行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，切除甲狀腺范圍80%～90%，保留腺體背面部分。全麻，氣管插管，完全乳暈入路，30°觀察鏡和輔助操作套管經(jīng)右側(cè)乳暈切口進入，主操作套管經(jīng)左側(cè)乳暈切口進入。超聲刀縱行切開頸白線，分離帶狀肌與甲狀腺之間疏松間隙后，在左右胸鎖乳突肌前緣用9號針頭穿刺皮膚后置入“L”形拉鉤，借助分離鉗將手術(shù)側(cè)拉鉤彎成“V”形或“W”形，向外牽拉帶狀肌，處理另一側(cè)時復(fù)原成“L”形。顯露甲狀腺，切斷峽部，于腺體上、中、下部用10號絲線大8字縫扎3針，線尾留2 cm，便于鉗提。在分離鉗的協(xié)助下將對側(cè)拉鉤短臂在需牽引部位線結(jié)下方穿過進行牽引。必要時根據(jù)需要可調(diào)整拉鉤的穿入部位。遠離喉返神經(jīng)游離甲狀腺下動靜脈，繼之處理中靜脈、懸韌帶和上動靜脈，如腺體較大，分次切除，保留背側(cè)少量腺體組織。將切除的組織放入標本袋中取出，檢查是否有甲狀旁腺，常規(guī)行快速病理檢查。取出拉鉤，沖洗術(shù)野，縫合頸白線，放置引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，手術(shù)時間100～120 min，術(shù)中出血100～150 ml，住院時間4～6 d。術(shù)后病理與術(shù)前診斷相符。術(shù)后無甲狀腺危象、聲音嘶啞、抽搐，1例皮下淤血，3周后消退。術(shù)后48小時血FT3、FT4、TSH值均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪12～36個月，(21.6±9.0)月，乳暈切口瘢痕不明顯，頸部外觀正常，甲亢無復(fù)發(fā)，無甲狀腺功能減退。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)是在有限的空間內(nèi)完成的[1]，主要并發(fā)癥是出血和損傷，尤其對于甲亢患者。由于出血影響手術(shù)操作，易導(dǎo)致意外損傷及術(shù)后并發(fā)癥[2]。為了減少出血和意外損傷，配合腔鏡手術(shù)時顯露和切除甲狀腺的方法在不斷探索之中[3，4]。

3.1 縫扎

在傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)中，為了良好地顯露腺體側(cè)面和背面，常采用縫扎腺體進行牽拉，加快了手術(shù)操作進度，解剖結(jié)構(gòu)清晰，損傷和出血少。在腔鏡手術(shù)中雖然腺體縫扎增加手術(shù)的步驟，但對腺體的分離起到事半功倍的效果。8字縫扎可起到止血的作用，且牽拉時縫線不易脫落。打結(jié)時應(yīng)松緊適度，避免勒傷腺組織。

3.2 牽引

“L”形拉鉤尖端圓鈍，損傷小，直徑較細，穿刺孔不影響頸部術(shù)后外觀。穿刺口選擇在胸鎖乳突肌前緣，處理左側(cè)腺體時由右側(cè)牽拉，處理右側(cè)時由左側(cè)牽拉，可以保持牽拉的角度和張力，牽引力度以良好顯露即可，以免拉裂腺組織造成出血。根據(jù)術(shù)中情況可調(diào)整穿刺口和角度，如果線結(jié)內(nèi)牽拉效果不佳，可將拉鉤短臂插入需牽拉部位的腺體內(nèi)，以便達到最好的牽引效果。

3.3 防止損傷

術(shù)中損傷主要是在分離切除腺體時發(fā)生的，包括機械和電損傷。防止意外損傷是腔鏡甲狀腺手術(shù)的重點[5，6]。“L”形拉鉤穿刺口應(yīng)避開頸部大血管，牽拉腺體時將線結(jié)置拐角處，防止線結(jié)滑出。取出拉鉤時應(yīng)順其角度，避免損傷其他組織。

“L”形拉鉤取材方便，價格低廉，制作簡單，可高壓或浸泡消毒；其短臂懸吊重量達5 kg而不變形，短臂和長臂的長度可根據(jù)需要進行調(diào)節(jié)，除甲亢手術(shù)外，也適用于其他腔鏡甲狀腺手術(shù)。

1 李明忠,田 夫,黃 強,等.經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)30例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):468-469.

2 韓小宏,李志宇,王 平.腔鏡下甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的防治體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):373-375.

3 秦 榮,蒲永東,董立國，等.組合式腔鏡甲狀腺拉鉤的研制及初步臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):735-736.

4 檀誼洪，杜國能，肖玉根，等.乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)操作空間建立的研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):29-31.

5 王 波,徐旭東,劉 寧，等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560-562.

6 翟 博,王 東,劉春富，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)53例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):35-37.

(修回日期：2014-09-17)

(責任編輯：王惠群)

R653

B

1009-6604(2015)02-0173-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.023

2014-07-27)

*通訊作者，E-mail：zstbyylx@163.com