王述民 劉星池 許世廣 童向東 劉 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽 110016)

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·新技術·新方法·

達芬奇機器人在后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤手術中的應用

王述民 劉星池 許世廣*童向東 劉 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽 110016)

本文報道2011年3月～2012年10月應用達芬奇機器人手術切除后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤6例。采用三臂法，機械臂左手使用雙極電凝抓鉗，右手使用電凝鉤，不使用輔助操作孔。6例均通過機器人成功完成手術，無中轉(zhuǎn)開胸。手術時間60～215 min，平均127.5 min;分離時間10～90 min，平均45.0 min;術中出血量5～50 ml，平均24.2 ml；術后24 h引流量30～210 ml，平均86.7 ml；術后引流管留置時間1～6 d，平均4.3 d。術后1例出現(xiàn)不全霍納綜合征，2例出現(xiàn)術側(cè)上肢出汗減少，其余均恢復良好出院。我們認為達芬奇機器人手術治療后上縱隔腫瘤手術安全可行。

后上縱隔； 神經(jīng)源性腫瘤； 達芬奇機器人手術系統(tǒng)

達芬奇機器人手術系統(tǒng)問世后，引起醫(yī)療界的廣大關注且目前已廣泛應用于各個外科系統(tǒng)，堪稱微創(chuàng)手術中的極致。對于我們較為熟悉的電視胸腔鏡系統(tǒng)而言，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的裸眼3D成像技術可以提供高質(zhì)量的放大圖像，手腕式7個自由活動度的機器手臂，可以延伸到人手及傳統(tǒng)器械不能到達的領域，同時可以高效濾除人手的顫動，使手術的精確性及安全性更高。自2011年3月我院引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)(da Vinci S Surgical System)以來，已完成縱隔腫物手術110例，其中6例后上縱隔腫瘤，我們體會其在后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除手術中具有明顯的優(yōu)勢，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月～2012年10月應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行后上縱隔腫瘤切除術6例。男3例，女3例。年齡21～55歲，平均34.3歲。6例一般資料見表1。術前完善包括胸部CT或MRI、胸部X線、心電圖、肺功能、血氣分析及常規(guī)血液檢查等，腫物與血管關系密切時行增強CT或MRI檢查。

病例選擇標準：后上縱隔孤立腫物，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，臨床診斷為良性，術前評估為可切除。排除標準：胸膜腔彌漫粘連增厚，腫物界限不清，可疑惡性，椎管內(nèi)生長，心肺功能差或其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術等。

表1 6例一般資料

1.2 方法

全麻、雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，雙上肢屈曲抱枕，根據(jù)腫瘤位置選擇：身體略后仰或折刀位(圖2)。腋中線第7或6肋間做長約1.2 cm小口作為進鏡孔，應用電視胸腔鏡系統(tǒng)觀察胸腔內(nèi)情況及腫瘤確切位置，確定胸腔內(nèi)無粘連，能夠通過機器人手術完成后。建立人工氣胸8 mm Hg，并準備機器人床旁機械臂系統(tǒng)，安裝無菌套和適配器，連接鏡頭和影像系統(tǒng)并調(diào)試。使用da Vinci S系統(tǒng)，采用“三臂法”：1個鏡頭臂和2個器械臂(①號和②號器械臂)。操作臂孔長約0.8 cm，分別選在患側(cè)腋中線第4或5肋間、腋后線和肩胛線之間第7或8肋間(圖3)。引導床旁器械臂系統(tǒng)自進鏡口和腫物連線延長線方向進入，連接機器人系統(tǒng)鏡頭及操作臂(圖4)。左手臂連接雙極電凝鉗，右手臂連接單極電凝鉤。以電凝鉤銳性分離(圖5)，腫瘤包膜外游離，將腫瘤完整切除，可不做輔助操作口，如有出血或顯露不佳時在進鏡口前一肋間打輔助孔，用吸引器等輔助。腫物切除后從輔助孔或撤除1個器械臂后，從此切口送入內(nèi)鏡取物器將腫瘤取出。術畢于進鏡孔留置胸引管，縫合關閉各切口。

圖1 CT示右后上縱隔腫瘤 圖2 左側(cè)臥位折刀位 圖3 切口位置：進鏡口在腋中后線間第6肋間，操作臂口在肩胛線第7肋間和腋前線第5肋間 圖4 連接床旁操作臂系統(tǒng) 圖5 暴露和分離

2 結(jié)果

6例手術均成功完成，無中轉(zhuǎn)開胸。術中、術后情況見表2。術后病理：4例神經(jīng)鞘瘤，2例神經(jīng)節(jié)細胞瘤。術后1例不全霍納綜合征，門診隨訪6個月后術側(cè)眼瞼下垂癥狀較前明顯緩解，13個月后癥狀基本消失；2例術側(cè)上肢出汗減少，口服甲鈷胺膠囊(0.5 mg，3次/d)和維生素B1 (10 mg，3次/d)，門診分別隨訪3、6個月后基本恢復正常；余4例均恢復良好出院，隨訪2～17個月，無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 6例術中、術后情況

手術時間：從切皮到縫皮的時間，包括操作臂連接時間，但不包括器械臂無菌套安裝和鏡頭校準時間

3 討論

后縱隔腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，是產(chǎn)生于胸腔內(nèi)周圍神經(jīng)、交感神經(jīng)及副神經(jīng)的神經(jīng)成分來源的腫瘤。組織學上可將縱隔神經(jīng)源腫瘤分為神經(jīng)鞘腫瘤、交感神經(jīng)腫瘤(神經(jīng)節(jié)細胞瘤約占40%～60%)、副神經(jīng)節(jié)細胞腫瘤。目前，手術治療為的主要治療方式[1]。

傳統(tǒng)開胸手術治療后上縱隔神經(jīng)源腫瘤時，由于腫瘤位置較高，很難得到較為滿意的手術視野。胸腔鏡手術雖然一定程度上可能達到對手術視野的要求，但其僅有的二維成像系統(tǒng)有時也較難得到高質(zhì)量的手術圖像。達芬奇機器人的裸眼3D成像技術可以提供高質(zhì)量的放大圖像，能將手術視野三維立體放大10～15倍[2]，術者可以得到一個優(yōu)質(zhì)的手術圖像，利于識別腫瘤的供養(yǎng)血管及與重要神經(jīng)的關系。本組2例神經(jīng)節(jié)細胞瘤位于胸膜頂胸廓入口處，腫瘤上端以深及頸部。若開胸手術只有“半蛤式切口”[3]才能充分暴露，胸腔鏡手術因為對操作穩(wěn)定性和精細度要求過高而難以完成，應用達芬奇機器人系統(tǒng)2例均順利完成手術，徹底切除腫瘤。

對于后上縱隔神經(jīng)源腫瘤由于腫瘤位置較高、操作空間狹小，常規(guī)開胸手術時手術視野差、腫瘤暴漏困難，胸腔鏡手術時手術器械移動常受限制，甚至器械不能到達，難免會造成解剖的困難，以致失去精確性，而機器人手術系統(tǒng)的精確性極佳[4]。有些神經(jīng)源腫瘤易與周圍組織粘連，會增加分離結(jié)扎腫瘤的供養(yǎng)血管時的難度，若此時手術區(qū)域暴漏不佳、手術器械操作不當發(fā)生血管斷端縮回入椎管，便造成出血和脊髓損傷。對于起源重要運動神經(jīng)的腫瘤或腫瘤鄰近重要神經(jīng)時，因操作空間狹小，手術器械操作困難極易造成神經(jīng)副損傷。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的機械手臂具有手腕式7個自由活動度，包括進退、手腕旋轉(zhuǎn)、上下左右方向彎曲、末端的抓握動作[5]，具有的手腕式靈活性的機械臂拓展了器械在有限術野及固定角度下的活動空間，同時可以延伸到傳統(tǒng)器械不能到達的領域[6]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)機械臂的運動是由外科醫(yī)生的手指來控制，通過控制臺將指示傳輸?shù)綑C械臂，這一過程高效的濾除人手的顫動，提高了手術的精確性及安全性[7]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的這些特性使其操作不僅在狹小的空間游刃有余，而且可以更加充分地暴露手術區(qū)域，為解剖困難的部位提供更好的手術視野，故使外科醫(yī)生可以精確分離處理血管及重要神經(jīng)，提高手術安全性[8]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的這些特性在解剖分離神經(jīng)源性腫瘤時更能顯示出其優(yōu)勢，可以最大程度地減小副損傷，保護神經(jīng)功能[9]。 本組6例腫瘤位于上后縱隔，與交感神經(jīng)鏈關系密切，其中2例神經(jīng)節(jié)細胞瘤位于胸廓入口處，來源于交感神經(jīng)鏈，術中經(jīng)精細解剖，1例術后出現(xiàn)不全霍納綜合征，經(jīng)口服維生素等觀察，癥狀部分恢復，2例出現(xiàn)術側(cè)手汗減少，其他未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著操作的熟練程度提高，出現(xiàn)誤傷和不必要損傷的情況逐漸減少。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)切除后縱隔神經(jīng)源腫瘤時，僅需要1個1.2 cm切口作為進鏡孔和2個0.8 cm切口作為操作孔，術中使用8 mm Hg人工氣胸并不會增加呼吸道阻力，但能夠明顯增加術中顯露。通常我們不使用輔助口，送入紗條、需要向創(chuàng)面噴膠時，只需暫時撤出器械，從器械孔中送入膠管即可，切除完畢后需要取出腫瘤時，去除1個手臂trocar，用內(nèi)鏡取物器將標本取出即可。通常我們使用前胸壁切口取標本，因其肋間隙寬，肌肉組織較薄。在早期，我們從微小單孔取出標本的時間較長，后經(jīng)延長切口至腫瘤直徑大小就可以較容易取出標本。

對于機器人手術，體位和切口的位置決定了手術過程的難易程度甚至成功失敗。通常我們選擇腋中線第7肋間作為進鏡口位置，腫瘤位置高時，我們選擇側(cè)臥位折刀位，以防止鏡頭臂壓迫髖部，器械臂孔分別選在腋前線第4或5肋間和肩胛線第7或8肋間。腫瘤位置偏低位時，我們選擇側(cè)臥位，略前傾，切口擺放適當向后“旋轉(zhuǎn)”：前切口略上移，后切口略下移，進鏡口也可略前移。不同于腔鏡手術或開放手術，并不是切口距離腫物越近越好，切口距離腫物越近，器械尖端橫向移動相同的距離時大臂移動幅度越大，造成碰撞的機會越多，從而限制器械活動，所以選擇更遠的切口更有利于操作。

操作中，我們左手操作雙極電凝抓鉗，右手用電凝鉤來完成全部操作，電凝鉤分層電凝離斷，雙極抓鉗處理滋養(yǎng)血管并輔助暴露，但因為腫瘤通常較脆，沒有硬韌的外膜，且抓鉗沒有力反饋，無法完成徒手操作時“含夾”的動作，為避免腫瘤破碎，我們采用“推”、“壓”等動作來達到牽拉暴露的目的。

綜上所述，達芬奇機器人后上縱隔神經(jīng)源腫瘤切除手術安全可行，手術效果良好，對于胸膜頂?shù)忍厥猹M窄空間內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤的切除，特別是在保留神經(jīng)功能方面，達芬奇機器人手術系統(tǒng)有明顯的優(yōu)勢。

1 徐樂天，張志庸，主編.協(xié)和胸外科學.第2版.北京：科學出版社，2010.833-847.

2 Kajiwara N, Kakihana M, Usuda J, et al. Training in robotic surgery using the da Vinci surgical system for left pneumonectomy and lymph node dissection in an animal model. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(5):446-453.

3 Rusca M, Carbognani P, Bobbio P. Cervicothoracic tumors: results of resection by the “hemi-clamshell” approach. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117 (5):1040.

4 Bodner J, Profanter C, Prommegger R, et al. Mediastianl parathyroidectomy with the da Vinci robot: Presentation of a new technique. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

5 Yin H, Wang Z, Xu J, et al. A specific instrument to facilitate single-incision laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Surg Innov,2011,18(3):289-293.

6 Herron DM, Marohn M. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc, 2008,22(2):313-325.

7 Giulianotti PC, Buchs NC, Caravaglios G, et al. Robot-assisted lung resection: outcomes and technical details. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010,11(4):388-392.

8 Boudreaux BA, Rosenthal EL, Magnuson JS, et al. Robot-assisted surgery for upper aerodigestive tract neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(4):397-401.

9 Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl, 2009,11(1):90-93.

(修回日期：2014-08-21)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of da Vinci Surgical System in the Operation for Neurogenic Tumor of Upper Posterior Mediastinum

WangShumin,LiuXingchi,XuShiguang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

XuShiguang,E-mail:oldmonitor73@163.com

Upper posterior mediastinum; Neurogenic tumor; da Vinci robotic surgical system

R734.5

B

1009-6604(2015)02-0156-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.018

2014-07-19)

*通訊作者，E-mail：oldmonitor73@163.com

【Summary】 The paper reported 6 patients with neurogenic tumor of upper posterior mediastinum underwent resection with da Vinci surgical system between March 2011 and October 2012. The operations were employed by using three arms without an auxiliary port. The left robotic hand manipulated bipolar coagulation forceps, and the right hand manipulated a coagulation hook. The operative time was 60-215 min (mean, 127.5 min), the dissection time was 10-90 min (mean, 45.0 min), the intraoperative blood loss was 5-50 ml (mean, 24.2 ml), the volume of close thoracic drainage within postoperative 24 hours was 30-210 ml (mean, 86.7 ml), the postoperative drainage time was 1-6 d (mean, 4.3 d). All the operations were successfully completed, without conversion to thoracotomy. One patient developed an incomplete Hornor’s syndrome after operation, and two patients had hypohidrosis. The remaining patients recovered smoothly. We deem that the application of da Vinci surgical system for neurogenic tumor of upper posterior mediastinum is safe and feasible.