李瑞鵬 齊 雋 劉建河

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

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·臨床論著·

F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石*

李瑞鵬 齊 雋 劉建河*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

目的 探討F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石的臨床療效和安全性。 方法 我院2009年5月～2012年9月對35例復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石一期行F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后5～7 d行二期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)，結(jié)石粉碎后由一期通道沖出，術(shù)后KUB提示結(jié)石仍有殘余者3～5 d后行三期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)。 結(jié)果 21例二期輸尿管鏡碎石后結(jié)石完全清除，12例三期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石后結(jié)石完全清除，2例少量殘余結(jié)石給予藥物排石，術(shù)后1個月隨訪結(jié)石排出。均無大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。35例術(shù)后3～6個月隨訪，均無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。 結(jié)論 單通道MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡是處理復(fù)雜鹿角形結(jié)石的一種安全有效的方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管軟鏡； 鹿角形結(jié)石； 單通道

腎鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石，對于多數(shù)腎鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前首選的治療方法[1]，但是由于結(jié)石的復(fù)雜性以及腎盞解剖結(jié)構(gòu)的特點，單一通道經(jīng)皮腎鏡很難將其一次清除，國內(nèi)外專家曾嘗試通過增加穿刺通道數(shù)目來處理鹿角形結(jié)石，但會增加術(shù)后出血以及感染的可能性[2]。輸尿管軟鏡設(shè)備的出現(xiàn)為治療鹿角形腎結(jié)石提供了新的方法，可幫助術(shù)者觀察和擊碎常規(guī)單通道經(jīng)皮腎鏡下難以處理的腎結(jié)石。我院2009年5月～2012年9月應(yīng)用F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡處理鹿角形結(jié)石35例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男19例，女16例。平均41歲(27～72歲)。腰部酸痛18例，血尿3例，腰痛合并肉眼血尿5例，9例無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。左側(cè)17例，右側(cè)13例，雙側(cè)5例。完全鹿角形結(jié)石22例(圖1)，不完全鹿角形結(jié)石13例。結(jié)石最大直徑平均5.7 cm(4.5～8.6 cm)。腎積水17例，其中7例輕度腎積水，5例中度腎積水，5例重度腎積水。所有患者經(jīng)B超、腎-輸尿管-膀胱平片(kidney ureter bladder,KUB)、腎盂靜脈造影(intravenous pyelography,IVP)或腹部CT確診后入院，入院后腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)或腎有效血漿流量(effective renal plasma flow,ERPF)檢查提示患側(cè)腎功能不全11例。血常規(guī)、尿常規(guī)提示合并尿路感染17例，經(jīng)抗生素抗感染治療3～7 d后感染控制。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑>4 cm的鹿角形結(jié)石，一期PCNL術(shù)后均有較大(直徑>1.2 cm)殘余結(jié)石。

1.2 方法

一期MPCNL：氣管插管全麻。截石位。輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管推入F6輸尿管導(dǎo)管，退出斑馬導(dǎo)絲，留置F18Foley導(dǎo)尿管。然后取俯臥位，墊高患側(cè)腎區(qū)，輕度積水患者通過輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。在B超引導(dǎo)下從腎臟后側(cè)偏外側(cè)緣將穿刺針穿至目標(biāo)腎盞，將針芯拔出后見尿液溢出后置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，沿導(dǎo)絲依次置入F10、F12、F14、F16筋膜擴張器至F16，置入Peel-away鞘形成F16工作通道。Wolf輸尿管硬鏡(F8.0/9.8)進(jìn)入通道，應(yīng)用鈥激光將鏡下所見結(jié)石粉碎至3 mm以下，利用灌注泵注水配合輸尿管鏡異物鉗清除結(jié)石，對于輸尿管鏡下無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石暫不處理。拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)穿刺通道留置F6雙J管至膀胱，留置F16腎造瘺管，拔除Pee1-away鞘。術(shù)后5～7 d復(fù)查KUB，檢查患者腎結(jié)石殘留情況，術(shù)后5～7 d準(zhǔn)備二期MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡碎石。

二期MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)：除2例拒絕硬膜外麻醉采用氣管插管全身麻醉外，其余患者均采用硬膜外麻醉。截石位，輸尿管硬鏡下拔除患側(cè)雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲推入COOK輸尿管鞘(F9.5～12)，留置外鞘。置入Olympus F7. 9輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡至腎盂檢查各腎盞，找到殘余結(jié)石后應(yīng)用鈥激光將腎盞內(nèi)結(jié)石粉碎至5 mm以下，較大的結(jié)石碎片用套石網(wǎng)籃托至腎盂，拔除輸尿管鞘，留置F6雙J管至腎盂，膀胱內(nèi)留置F18Foley導(dǎo)尿管。患者體位變更為俯臥位，沿原腎造瘺通道置入Peel-away鞘，輸尿管硬鏡進(jìn)入通道，檢查各腎盞，將腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石殘渣沖出，較大的殘余結(jié)石應(yīng)用鈥激光粉碎后沖出，留置F16腎造瘺管，拔除Peel-away鞘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后4～7 d復(fù)查KUB，仍有結(jié)石殘余者三期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)，方法同二期手術(shù)。

2 結(jié)果

一期手術(shù)均成功建立F16工作通道并行PCNL，一期MPCNL術(shù)后2天復(fù)查KUB, 上盞結(jié)石殘留5例，中盞結(jié)石殘留3例,下盞結(jié)石殘留7例,多發(fā)結(jié)石殘留20例(圖2)。二期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石后21例結(jié)石完全清除；余14例仍有少量殘余結(jié)石(圖3)，其中12例經(jīng)三期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石后結(jié)石完全清除，2例仍有殘余結(jié)石因結(jié)石均<0.7 cm,給予藥物排石，門診隨訪1個月后結(jié)石排出。二期術(shù)后碎石成功率60.0%(21/35)，三期術(shù)后碎石成功率94.3%(33/35)。手術(shù)情況見表1。所有患者均無輸尿管穿孔、嚴(yán)重出血感染、腎臟穿孔等并發(fā)癥。35例出院后3～6個月門診隨訪，復(fù)查B超均未見結(jié)石影，除3例仍有輕度腎積水外，其余患者腎積水均消失。

術(shù)式手術(shù)時間(min)術(shù)后殘余結(jié)石大小(cm)術(shù)中出血量(ml)一期PCNL(n=35)112±172.6±1.236±21二期PCNL(n=35)93±111.7±0.721±7三期PCNL(n=14)61±120.6±0.17±5

圖1 完全型鹿角形結(jié)石 圖2 一期MPCNL術(shù)后腎盂內(nèi)結(jié)石主體部分被清除，殘余結(jié)石多分布在腎上下盞 圖3 二期MPCNL術(shù)后結(jié)石大部分被清除，殘余結(jié)石多較小，易于三期輸尿管軟鏡處理

3 討論

鹿角形結(jié)石可以導(dǎo)致腎積水、腎功能不全、腎盂積膿、尿膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可以導(dǎo)致死亡。多種方法處理鹿角形結(jié)石，包括開放手術(shù)、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL以及PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”療法等[3]。對于較大的鹿角形結(jié)石，開放性手術(shù)取石一度被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但開放手術(shù)對腎功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥也相對較多，現(xiàn)已極少應(yīng)用[4]。ESWL創(chuàng)傷小，可重復(fù)率高，但只能應(yīng)用于較小的鹿角形結(jié)石[5]。

隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展，PCNL逐漸成為鹿角形結(jié)石的首選方法，但由于鹿角形結(jié)石分支多,腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,單一通道常常難以取凈,經(jīng)皮腎鏡大角度擺動可導(dǎo)致腎盞頸撕裂引起出血[6]。黎衛(wèi)等[7]認(rèn)為即便應(yīng)用多通道，二期手術(shù)的概率仍較高，一味追求較高的一期結(jié)石清除率容易引起盞頸撕裂甚至腎臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

美國泌尿外科協(xié)會指南認(rèn)為，對于較大的鹿角形結(jié)石，可能需要建立2個或更多的經(jīng)皮腎通道[8]，Hegarty等[9]認(rèn)為增加通道數(shù)目會增加患者術(shù)中、術(shù)后出血量，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者的住院時間等。為減少通道數(shù)目，潘鐵軍等[10]建議使用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL(F22)或者更大口徑通道的PCNL來處理鹿角形結(jié)石。但通道口徑增加會加重經(jīng)皮腎鏡對腎實質(zhì)的創(chuàng)傷，同標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相比，MPCNL對腎實質(zhì)的創(chuàng)傷輕，出血少，并發(fā)癥減少，手術(shù)安全性相對較高。由于MPCNL使用的輸尿管鏡或微型腎鏡較為纖細(xì)，擺動和轉(zhuǎn)動范圍較大，甚至可以通過相對狹小的腎盞頸進(jìn)入腎盞，提高PCNL的靈活性以及手術(shù)適應(yīng)證范圍[11]。

輸尿管軟鏡由于其靈活性，可進(jìn)入常規(guī)經(jīng)皮腎鏡難以觀測到的腎盞內(nèi)探查結(jié)石, 對于直徑<20 mm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡現(xiàn)已成為最常用的治療手段之一，但處理體積較大的結(jié)石輸尿管軟鏡有一定的局限性,可作為ESWL和PCNL有效的補充治療手段[12]。Undre等[13]應(yīng)用輸尿管軟鏡處理單通道經(jīng)皮腎鏡難以處理的1例雙側(cè)鹿角形結(jié)石，取得良好的治療效果。本組35例鹿角形結(jié)石結(jié)構(gòu)多較復(fù)雜，結(jié)石分布于多個腎盞，由于經(jīng)皮腎鏡擺動幅度有限，單通道MPCNL難以將其取凈。一期單通道MPCNL可將腎盂內(nèi)以及部分腎盞的結(jié)石清除，術(shù)后KUB提示殘余結(jié)石多分布于上下盞，僅依靠單通道經(jīng)皮腎鏡難以完全處理，輸尿管軟鏡由于有良好的靈活性和彎曲度，可以觀察和處理各個腎盞內(nèi)的結(jié)石，并可將較大的結(jié)石碎片拖至腎盂，方便經(jīng)皮腎鏡處理。經(jīng)二期輸尿管軟鏡聯(lián)合MPCNL后，術(shù)后KUB提示21例結(jié)石被完全清除，14例殘余結(jié)石體積也較小，三期輸尿管軟鏡可以較容易地將結(jié)石粉碎清除。

在碎石過程中，一期MPCNL穿刺的通道建立十分重要。中后組腎盞通道腎鏡的擺動幅度明顯優(yōu)于上下組腎盞[14]，在B超引導(dǎo)下，可以較為準(zhǔn)確的定位腎結(jié)石以及中后組腎盞的位置。我們在實際操作中體會，通過腎中后組盞通道可以處理鹿角形結(jié)石的主體部分，殘余結(jié)石多位于腎上下盞。在二期手術(shù)時，由于一期通道的成熟，術(shù)中出血量較一期手術(shù)明顯減少，輸尿管軟鏡視野較為清晰，為我們發(fā)現(xiàn)和處理殘余結(jié)石提供便利，對于2 cm以上的殘余結(jié)石，若堅持用輸尿管軟鏡將其完全擊碎會增加鏡體的損傷以及延長手術(shù)時間[15]，根據(jù)我們的操作經(jīng)驗，可以將較大的結(jié)石碎至5 mm左右，用套石網(wǎng)籃將其托至腎盂處，俯臥位后利用經(jīng)皮腎鏡將結(jié)石擊碎、沖出，可節(jié)約手術(shù)時間，減少軟鏡損耗。本組35例復(fù)雜鹿角形結(jié)石采用分期MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡收到良好的效果，是治療復(fù)雜鹿角形結(jié)石的一種安全可靠的方法。

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(修回日期：2014-07-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

F16Single-tract Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Combined with Flexible Ureteroscopy for the Treatment of Complex Renal Staghorn Calculi

LiRuipeng,QiJun,LiuJianhe.

DepartmentofUrology,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092,China

LiuJianhe,E-mail:ljianh@126.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of application of F16single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) combined with flexible ureteroscopy for the treatment of complex renal staghorn calculi. Methods From May 2009 to September 2012, 35 patients with complex renal staghorn calculi were treated by F16single-tract MPCNL combined with flexible ureteroscopy in this hospital. All the patients underwent MPCNL at the first-stage, and 5-7 days afterwards a second-stage operation was performed by using flexible ureteroscopy. The fragments of stones were removed from the MPCNL tract. For patients diagnosed as having residual stones, a third-stage reoperation of MPCNL combined with flexible ureteroscopy was given. ResultsTwenty-one patients were stone-free after the second-stage operation, 12 patients were stone-free after the third-stage operation, and the remaining 2 patients with residual stones were given drug administration for stone removal and were clarified as stone-free within 1 month of follow-up. No serious intraoperative or postoperative complications such as hemorrhage or infectious shock occurred. Follow-up reviews for 3-6 months in the 35 patients found no residual stones or recurrence. Conclusion F16single-tract MPCNL combined with flexible ureteroscopy is an effect and safe procedure for complex renal staghorn calculi.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL); Flexible ureteroscopy; Staghorn calculi; Single-tract

上海市科委重點科技攻關(guān)項目(項目編號：10441901402)

R692.4

A

1009-6604(2015)02-0115-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.006

2014-03-19)

**通訊作者,E-mail：ljianh@126.com