傅 軍 李 選 韓金濤 王昌明 欒景源 呂獻(xiàn)軍 李天潤 曲 雯 馮琦琛 莊金滿 馬曉娟 隋玉潔

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

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·臨床論著·

顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍術(shù)期處理的研究

傅 軍*李 選 韓金濤 王昌明 欒景源 呂獻(xiàn)軍 李天潤 曲 雯 馮琦琛 莊金滿 馬曉娟 隋玉潔

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

目的 探討顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療的圍手術(shù)期處理措施。 方法 2002年12月～2013年5月對210例顱內(nèi)動脈瘤行彈簧圈栓塞，圍手術(shù)期行脫水、解痙、腦復(fù)蘇、控制輸液、抗血小板等治療。 結(jié)果 195例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血行全腦血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤并行急診栓塞治療(1例首次造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，2 d后再次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤并成功栓塞)。圍手術(shù)期死亡8例，致傷殘4例，3例入院時(shí)昏迷，出院時(shí)基本恢復(fù)正常。190例平均隨訪43.5月(6～116個(gè)月)，其中>36個(gè)月130例，>60個(gè)月90例：12例術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)及栓塞處動脈瘤擴(kuò)大，行再次栓塞，復(fù)發(fā)率6.3%(12/190)；GOS平均4.6分(4～5分)；格拉斯哥昏迷評分(GCS)均為15分，術(shù)前平均13分(5～15分)。 結(jié)論 對于蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應(yīng)盡快行全腦血管造影術(shù)，可明確顱內(nèi)動脈瘤的診斷和栓塞治療；加強(qiáng)圍術(shù)期的各種管理，如脫水、腰穿、抗痙攣、抗血小板治療等措施可以加快患者康復(fù)并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

蛛網(wǎng)膜下腔出血； 腦血管造影術(shù)； 動脈瘤栓塞； 圍術(shù)期

近年來，介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤已逐漸成為主流的治療方式，國內(nèi)各級醫(yī)院均可以開展這項(xiàng)手術(shù)，盡管手術(shù)的操作質(zhì)量可控，但患者的術(shù)后管理參差不齊，一旦病情嚴(yán)重或術(shù)后惡化，術(shù)后處理顯得尤為重要，處理不當(dāng)將導(dǎo)致前功盡棄并使患者承受傷殘、死亡的后果以及更多的經(jīng)濟(jì)損失。本文回顧我院2002年12月～2013年5月10年來顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)210例的臨床資料，對圍手術(shù)期的各種治療措施及成功和失敗經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組210例，男73例，女137例。年齡34～90歲，中位年齡58.1歲。破裂動脈瘤195例；未破裂動脈瘤15例，均無癥狀，篩查頸部血管行腦血管造影中偶然發(fā)現(xiàn)。195例破裂動脈瘤入院時(shí)癥狀：頭痛(包括頸強(qiáng)直)195例，意識喪失10例(無精神障礙)，眼肌麻痹8例，偏癱3例。前交通動脈瘤17例(多發(fā)5例，均處理1處病變)，大腦中動脈瘤21例(多發(fā)6例，均處理1處病變)，后交通動脈瘤131例(雙側(cè)多發(fā)18例，僅處理出血血管)；頸動脈C3～C5段動脈瘤18例(單發(fā))；大腦后動脈瘤17例(單發(fā))；椎動脈瘤6例(單發(fā))。動脈瘤大小≤0.5 cm 41例，>0.5～1 cm 71例，>1.0～1.5 cm 96例,>1.5 cm 2例；寬頸52例(頸部均>5 mm)。Hunt-Hess分級[1]：0級15例，Ⅰ級143例，Ⅱ級35例，Ⅲ級17例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)：5～15分，平均13分。合并原發(fā)性高血壓135例，吸煙47例，飲酒過度6例。有腦動脈瘤家族史2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，全腦血管DSA證實(shí)為顱內(nèi)動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：Hunt-Hess分級V級；病程>72 h、重度顱內(nèi)壓增高、可疑腦疝或腦疝；患者或家屬拒絕行介入治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查和處理 術(shù)前檢查包括血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖(急診病人床旁檢查)等。CT或MRI/MRA對腦實(shí)質(zhì)及顱內(nèi)血管情況做出判斷；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(195例)行全腦血管造影(術(shù)前、手術(shù)結(jié)束共2次)，一旦診斷明確，立即給予解痙(尼莫地平)、降壓、鎮(zhèn)靜等處理直至手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作 氣管內(nèi)插管麻醉。根據(jù)病例所在時(shí)間段選用水壓可解脫彈簧圈[Detachable coils System(DCS)，美國強(qiáng)生公司]或電解可脫式彈簧圈[Guglielmi detachable coil(GDC)，美國波士頓科學(xué)公司]行動脈瘤內(nèi)栓塞。腹股溝消毒插管，穿刺股動脈后將F6導(dǎo)管鞘選擇性插入患側(cè)頸內(nèi)動脈C1段(Bouthillier分段法)遠(yuǎn)端，持續(xù)肝素鹽水滴注(肝素7500 U+500 ml生理鹽水，150 ml/h)，術(shù)中尼莫地平持續(xù)靜滴(3～5 mg/h)。通過DSA選擇最佳工作位，路徑圖引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)行動脈瘤栓塞至瘤體消失(致密栓塞)，對寬瘤頸者盡量事先放置支架以防彈簧圈脫落。復(fù)查造影，證實(shí)載瘤動脈無狹窄，遠(yuǎn)端顱內(nèi)分支無痙攣、閉塞、出血征象。手術(shù)結(jié)束后盡可能在導(dǎo)管室使患者蘇醒，以便及早了解病人神智變化，必要時(shí)行頭顱CT以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等情況，對術(shù)前已有神智障礙的患者轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)觀察治療。

1.2.3 術(shù)后處理 對于術(shù)后有腦血管痙攣或腦缺血癥狀者，適當(dāng)延長抗凝時(shí)間。術(shù)后常規(guī)使用抗血小板聚集治療，口服腸溶阿司匹林3個(gè)月。對置入顱內(nèi)支架的患者抗凝時(shí)間應(yīng)當(dāng)延長至1年以上，必要時(shí)終身抗凝治療。有蛛網(wǎng)膜下腔積血者，術(shù)后及早行腰穿直至術(shù)后14 d，監(jiān)測顱內(nèi)壓并指導(dǎo)脫水治療，腰穿時(shí)應(yīng)減少對患者刺激，懷疑有高顱壓時(shí)應(yīng)先行脫水治療后再行腰穿；穿刺過程一般為測壓、放腦脊液,如果壓力很高(>40 cm H2O)放腦脊液的速度一定要極慢，以免出現(xiàn)腦疝，每次放出10～20 ml，直至腦脊液清亮且顱壓降低為止，結(jié)束時(shí)可注入5～10 ml生理鹽水。同時(shí)對癥處理頭痛等癥狀。有較多腦室出血者，行腦室外引流?？鼓X血管痙攣治療3周。

1.2.4 出院處理 出院后休息1～3個(gè)月，我院門診復(fù)查；3～6個(gè)月復(fù)查腦血管造影，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新生動脈瘤應(yīng)盡早處理?？拱d癇治療：同住院用法和用量，用藥時(shí)間依具體情況而定。術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者，用藥6～12個(gè)月,無癲癇發(fā)作者在3～4個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥；術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，重新開始用藥，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度來指導(dǎo)用藥。神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素B1、維生素B12、腦復(fù)康等常規(guī)應(yīng)用3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

195例破裂動脈瘤在發(fā)病后平均27.1 h(24～48 h)行急診栓塞治療(1例第1次造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，2 d后再次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤并成功栓塞)；15例未破裂動脈瘤限期平均4.5 d(2～7 d)栓塞治療。使用GDC彈簧栓56例，DCS彈簧栓154例。手術(shù)時(shí)間平均90 min(66～252 min)，術(shù)后住院平均14 d(3～21 d)。腦積水1例，行腦室引流后康復(fù)；2例出血急診術(shù)后當(dāng)日癲癇發(fā)作，對癥治療出院時(shí)癥狀消失。圍術(shù)期死亡8例(7例術(shù)后顱內(nèi)再出血，1例術(shù)中彈簧栓移位導(dǎo)致術(shù)后大面積腦梗死)，病死率3.8%(8/210)；致傷殘4例(入院時(shí)已發(fā)生肢體功能障礙及眼瞼下垂各2例)，致殘率1.9%(4/210)。余198例全身情況恢復(fù)至術(shù)前水平。栓塞前后見圖1，2。失訪12例，190例平均隨訪43.5月(6～116個(gè)月)，其中>36個(gè)月130例，>60個(gè)月90例：12例術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)及栓塞處動脈瘤擴(kuò)大行再次栓塞，復(fù)發(fā)率6.3%(12/190)；GOS平均4.6分(4～5分)；格拉斯哥昏迷評分(GCS)均為15分，術(shù)前平均13分(5～15分)。

圖1 女，42歲，后交通動脈瘤破裂栓塞前(瘤體3.5 mm×6 mm) 圖2 后交通動脈瘤栓塞后(瘤體完全消失)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈因先天異?；蚝筇鞊p傷導(dǎo)致局部血管壁損害，在血流作用下形成的異常膨出。人群患病率為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見，存在明顯的地域及種族差異[1]。動脈瘤一旦破裂出血，致殘率和致死率極高，其中10%～15%的患者來不及就醫(yī)而猝死，首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率達(dá)60%～80%，幸存者亦多有殘疾[2]。因此，對于有手術(shù)適應(yīng)證的顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)積極干預(yù)已獲得廣泛認(rèn)可。2002年發(fā)表的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(yàn)(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)結(jié)果表明，血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘死率，改善臨床預(yù)后[3]。

顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后主要與以下3個(gè)因素有密切關(guān)系。①發(fā)現(xiàn)并診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血直至有效發(fā)現(xiàn)并處理動脈瘤的時(shí)間，從理論上說時(shí)間越短，患者的預(yù)后愈佳。但本組患者的預(yù)后并不完全取決于此，死亡8例中，其中7例為急診治療術(shù)后再出血死亡(術(shù)后抗凝不當(dāng)致顱內(nèi)出血5例，2例再出血原因不明)；1例為術(shù)中大面積腦梗死最終因多臟器衰竭死亡(multiple organ failure, MOF)。大面積腦梗死原因?yàn)樗ㄈ锇l(fā)生移位，盡管如此，我院急診處理因動脈瘤所致的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期病死率僅為3.6%(7/195)。②術(shù)中動脈瘤是否順利行致密栓塞治療，一旦手術(shù)處理不當(dāng)或出現(xiàn)并發(fā)癥，患者將遭受再次出血從而增加不良預(yù)后的可能性，本組至少有2例，均為早期開展栓塞治療階段，技術(shù)上無法達(dá)到，解剖位置限制均可導(dǎo)致栓塞不全。③我們認(rèn)為術(shù)后管理是所有環(huán)節(jié)中僅次于手術(shù)的一環(huán)。本組病情最重的患者在術(shù)前深度昏迷，大小便失禁，手術(shù)在局麻下完成，術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染，在ICU監(jiān)護(hù)及綜合治療下，歷經(jīng)3個(gè)月的治療擺脫急性呼吸功能衰竭、深部真菌感染、全身性感染、多器官衰竭、中樞系統(tǒng)功能衰竭，最終完全清醒，由美國醫(yī)療隊(duì)專機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)回國(巴西)行康復(fù)治療，目前已經(jīng)完全生活自理。該成功病例是我們堅(jiān)持了以下方針：術(shù)后積極的脫水、抗感染治療，免疫增強(qiáng)療法，營養(yǎng)支持療法，早期的氣管切開，機(jī)械輔助通氣改善全身的供氧，積極規(guī)律的腰穿，持續(xù)的抗血管痙攣治療。該患者為我院近年來特重型顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血治療過程中預(yù)后最佳的病例，其他2例昏迷患者在出院時(shí)均蘇醒。

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后2周時(shí)間內(nèi)為顱內(nèi)再出血以及大面積腦梗死發(fā)生的高峰期,再出血的主要原因：①栓塞不徹底導(dǎo)致再出血；②術(shù)后抗凝導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加；③未栓塞動脈瘤破裂再次出血；④術(shù)后血壓控制不佳，血壓過高而導(dǎo)致再次出血。術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死的原因：①腦血管痙攣導(dǎo)致腦組織灌注不足從而發(fā)生缺血壞死,一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的2周內(nèi)，15%～20%的患者死于腦血管痙攣[4]；②術(shù)后因過度脫水導(dǎo)致全身血容量不足，加上患者腦血管痙攣，將加劇腦部缺血并導(dǎo)致急性腦梗死，目前推薦的治療腦血管痙攣的方法有3H(高血壓、高容量、高稀釋)療法和給予鈣通道阻滯劑尼莫地平[5],尼莫地平的應(yīng)用應(yīng)該遵循“早期、足量、足程”的使用原則。此前文獻(xiàn)未明確提及腰穿的必要性。我們認(rèn)為在急性顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的術(shù)后處理中，盡早行腰穿是十分必要，且能為該類患者的治療提供重要的指導(dǎo)信息并直接決定其預(yù)后[6]。

術(shù)后控制顱高壓并保持必要的腦組織灌注壓是我們一直面臨的問題。適度脫水減輕腦水腫，間斷行腰穿檢查并監(jiān)測腦脊液壓力，操作簡單，可重復(fù)性好，便于實(shí)際應(yīng)用，但應(yīng)注意無菌操作。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測對操作及術(shù)后維護(hù)有較高要求，比較適合監(jiān)護(hù)病房，優(yōu)點(diǎn)在于能夠提供實(shí)時(shí)的顱內(nèi)壓力，便于及時(shí)調(diào)整脫水方案。我們目前主要采取隔日腰穿法，術(shù)后第1天開始腰穿，根據(jù)壓力水平增加或減少術(shù)后脫水次數(shù)。常用脫水藥物為20%甘露醇，應(yīng)當(dāng)注意其2 h內(nèi)的脫水效果，如果顱壓不高，脫水效果不佳，應(yīng)減少甘露醇應(yīng)用次數(shù)以防止出現(xiàn)甘露醇腎病[7]。腰穿時(shí)，每次測壓后放出10～20 ml腦脊液并將其送常規(guī)及生化和細(xì)菌培養(yǎng)。常規(guī)測壓，壓力應(yīng)當(dāng)<30 cm H2O，壓力越高，提示顱內(nèi)壓力越高，相應(yīng)的腦灌注壓力就會降低，將會導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)灌注不足，從而發(fā)生缺血梗死，提高血壓及血容量的“3H”療法的本意也在于此。但大容量及高血壓會帶來再出血及腦水腫等不利術(shù)后恢復(fù)甚至加重病情的情況，故應(yīng)當(dāng)個(gè)體化處理。我們的原則是在術(shù)后將血壓維持在術(shù)前水平，必要時(shí)使用血管活性藥物以維持血壓穩(wěn)定。昏迷患者如果預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)無法清醒，應(yīng)當(dāng)積極行氣管切開術(shù)，如果條件允許，可行微創(chuàng)氣管切開術(shù)[8]。另外，如果患者胃腸功能允許，可以早期行空腸營養(yǎng)管置入并開始腸內(nèi)營養(yǎng)以減少腸道菌群移位并保證必要的營養(yǎng)。清醒患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的機(jī)會較小，但昏迷患者如果長期臥床必將導(dǎo)致肺部感染，肺部護(hù)理如規(guī)律的吸痰，體位引流，霧化均有利于肺部感染的預(yù)防及控制；規(guī)律行分泌物的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以及抗生素的序貫治療，對長期使用有限的抗生素種類是一個(gè)有效而實(shí)用的策略；真菌感染是條件性的感染，屬抗生素長期應(yīng)用后的必然事件，應(yīng)及早防治并降低抗生素的用量及等級，適度的抗真菌治療為最終擺脫抗生素創(chuàng)造條件。

隨著顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷成熟，使該類疾病的常規(guī)手術(shù)小型化，患者的恢復(fù)明顯加快，但創(chuàng)面的小型化不能使我們忽視介入處理該類疾病的圍手術(shù)期管理，其與傳統(tǒng)開顱手術(shù)有相同的重要性，只有這樣才可能改善該類病人的預(yù)后與術(shù)后生活質(zhì)量。

1 Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et al．Prevalence of unruptured intracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time period: a systematic review and meta-analysis．Lancet Neurol，2011,10(7):626-636．

2 黃清海，劉建民,周定標(biāo)，等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(2013).中國腦血管病雜志,2013,10(11):606-611.

3 Raabe A, Schmiedek P, Seifert V, et al. German society of neurosurgery section on vascular neurosurgery: position statement on the International Subarachnoid Hemorrhage Trial (ISAT). Zentralbl Neurochir,2003,64(3):99-103.

4 Vergouwen MD，Vermeulen M，van Gijn J，et al．Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies proposal of a multidisciplinary research group．Stroke,2010,41(10):2391-2395．

5 Dorhout Mees SM，Rinkel GJ，F(xiàn)eigin VL，et al． Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev，2007:CD000277．

6 韓金濤，傅 軍，李 選,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后早期連續(xù)腰椎穿刺治療的效果.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，45(4)：639-642.

7 譚少明，楊友新.腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后使用甘露醇致生化三項(xiàng)變化的分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(2)：171-172.

8 傅 軍，陳浩輝，王宇欣,等.微創(chuàng)氣管切開術(shù)在危重病患者的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2001,1(1):23-26.

(修回日期：2014-11-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Perioperative Management of Intravascular Embolization for Cerebral Aneurysm

FuJun,LiXuan,HanJintao,etal.

DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

FuJun,E-mail: 13601382837@139.com

Objective To explore perioperative management of intravascular embolization therapy for cerebral aneurysm.Methods From December 2002 to May 2013, 210 cases of intracranial aneurysm underwent intravascular embolization therapy. The measures of comprehensive perioperative management included dehydration, antispasmodic, cerebral resuscitation, fluid resuscitation, antiplatelet, and so on. Results A total of 195 patients with subarachnoid or cerebral hemorrhage underwent cerebral angiography and intravascular embolization for cerebral aneurysm (in 1 patient with negative findings of initial angiography, a re-examination was given 2 days later and aneurysm was confirmed and successfully embolized). Eight patients died after the operation, and 4 patients suffered from complications and were disabled. Three patients with coma when admitted were fully recovered after the therapy. Follow-up reviews for 6-116 months (mean, 43.5 months) were conducted in 190 cases, including > 36 months in 130 cases and > 60 months in 90 cases. Postoperative re-examinations found newly emerging or relapse of aneurysm in 12 cases at 6-12 months after operation, which were given a second intravascular embolization, the recurrence rate being 6.3% (12/190). The GOS was 4-5 points (mean, 4.6 points), and the mean GCS was 13 points (5-15 points) preoperatively and 15 points postoperatively.Conclusions Cerebral angiography should be actively undertaken for subarachnoid hemorrhage, which is essential for the diagnosis and embolization treatment of cerebral aneurysm. Perioperative management, such as dehydration, lumber puncture, anti-spasm, and anti-platelet, speeds the patients’ recovery and reduces the complications.

Subarachnoid hemorrhage; Cerebral angiography; Aneurysm embolization; Perioperative period

R739.41

A

1009-6604(2015)02-0097-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.001

2014-04-04)

*通訊作者，E-mail:13601382837@139.com