張程程，尹小明，曹 杰，宋曉南

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的一種人畜共患性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，現(xiàn)將我院收治的1 例以癲癇為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病報道如下。

1 臨床資料

患者，男，24 歲，農(nóng)民，于入院前26 h 獨自開車下地干農(nóng)活，入院前21 h 被家屬發(fā)現(xiàn)患者置身車與梨耙之間，全身多處擦傷，并出現(xiàn)“抽搐”發(fā)作，表現(xiàn)為意識不清，雙眼發(fā)直，言語不能，上肢屈曲，下肢屈伸不止，身體向右側(cè)扭曲，伴大喊大叫、舌咬傷，無尿失禁，持續(xù)5 min 左右緩解，約10 余分鐘至半小時左右不等重復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻繁，發(fā)作間期患者大量出汗，意識未恢復(fù)，家屬遂送往洮南市人民醫(yī)院，行頭部CT、肺CT 未見明顯異常。為求進(jìn)一步診治，于入院前17 h 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT 及MRI 檢查未見明顯異常，全腹CT:肝內(nèi)高密度灶，腸內(nèi)積氣，余未見異常。予以營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后患者病情未見好轉(zhuǎn)，為求明確診斷就診于我院，以“意識障礙”收入我科。入院10 d 前患者曾出現(xiàn)惡心癥狀，入院5 d 前曾于羊圈干農(nóng)活，家屬否認(rèn)感冒、發(fā)熱、腹瀉病史，小便正常。既往史:體健，吸煙10 余年，每天約10 支，家中飼養(yǎng)羊，其母親有布病病史，祖父有結(jié)核病史。入院查體:意識朦朧，偶可聽懂問話，查體欠配合，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約2.5 mm，左側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，直間接對光發(fā)射遲鈍，雙眼各方向活動靈活，可睜閉雙眼。概測右上肢肌力4 級，右下肢肌力5 級，左上肢肌力2 級，左下肢肌力4-級，四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性;項強(qiáng)2 橫指，kernig 征陰性。輔助檢查:頭部MRI:雙側(cè)多發(fā)腦溝異常信號及右側(cè)額顳頂葉腦表面異常信號(見圖1)。24 h 錄像腦電圖檢查:(1)背景腦電調(diào)節(jié)調(diào)幅欠，睡眠分期尚可。(2)睡眠期額區(qū)見大量尖波、尖慢波;監(jiān)測到頻繁臨床及腦電發(fā)作。(3)異常腦電圖，提示部分性發(fā)作的腦電圖特點(暫不排除部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài))。消化系統(tǒng)彩超未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)21.34 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.88，淋巴細(xì)胞百分比0.07，肝功:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶509.9 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶258.1U/L，(血)布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗:陽性，入院后2 d 腰穿:腦脊液初壓:230 mmH2O，末壓:140 mmH2O，腦脊液蛋白0.42 g/L，葡萄糖4.57 mmol/L，氯128.0 mmol/L，潘氏反應(yīng)陰性，白細(xì)胞3 ×106/L，腦脊液免疫球蛋白IgG35.50 mg/L，入院10 d 復(fù)查腰穿壓力210 mmH2O，腦脊液常規(guī):蛋白0.48 g/L，葡萄糖4.38 mmol/L，潘氏反應(yīng)+，白細(xì)胞5 ×106/L，(血)布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗:陽性，腦脊液抗布氏桿菌抗體弱陽性。結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查診斷為布氏桿菌病，入院后患者意識障礙加重，頻繁抽搐，壓眶四肢不動，左側(cè)病理征陽性，予以多西環(huán)素、利福平、頭孢曲松等藥物抗布氏桿菌治療，同時予以抗癲癇、保肝對癥及支持治療，2 w 后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神清語明，無抽搐發(fā)作，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，1 m 后電話隨訪，患者神清語明，無意識障礙，肢體肌力無明顯改善。

圖1 入院后首次行頭部MRI 檢查雙側(cè)多發(fā)腦溝異常信號及右側(cè)額顳頂葉腦表面異常信號

2 討論

布氏桿菌病是一種人畜共患性傳染病，其病原是布氏桿菌，該細(xì)菌是一種革蘭氏陰性染色的細(xì)胞內(nèi)寄生短桿或球狀桿菌，可分為羊種布氏桿菌、牛種布氏桿菌、豬種布氏桿菌、犬種布氏桿菌等布氏桿菌種，主要通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑進(jìn)行傳播［1］。

布氏桿菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)熱、出汗、乏力、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎等為常見臨床表現(xiàn)，但通常不具有特異性，布氏桿菌可侵犯全身各系統(tǒng)，最常見的受累部位是骨關(guān)節(jié)，此外，血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等在一定程度上均可受累，神經(jīng)系統(tǒng)較少受累，發(fā)生率為1.7%～10%［2］，病死率為0%～7%［3］，布氏桿菌可通過細(xì)胞因子或內(nèi)毒素作用于神經(jīng)組織，直接或間接影響神經(jīng)系統(tǒng)［4］，通過細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活在免疫病理機(jī)制中發(fā)揮作用［5］，一些免疫機(jī)制可造成腦和脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變。神經(jīng)型布魯菌病可表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肉芽腫、腦神經(jīng)受累和神經(jīng)精神癥狀［6］，其中最常見的臨床表現(xiàn)是腦膜腦炎和腦膜炎，神經(jīng)型布氏桿菌病的其他罕見表現(xiàn)包括尿崩癥、腦靜脈竇血栓形成、GBS 和硬膜下腔出血等［7～10］。腦膜刺激征僅見于1/3 的患者，約有1/5 患者出現(xiàn)腦神經(jīng)受累，主要累及外展神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)以及面神經(jīng)，通常腦神經(jīng)麻痹癥狀可通過抗布氏桿菌病的治療達(dá)到完全恢復(fù)，但那些慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者常遺留有永久性神經(jīng)功能障礙［6］。

以癲癇持續(xù)狀態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本例患者急性起病，以抽搐為首發(fā)癥狀，頻繁發(fā)作并伴有意識障礙，病情進(jìn)展迅速，病程中出現(xiàn)面神經(jīng)受累、肢體肌力下降，肝功異常等，腦電圖提示癲癇持續(xù)狀態(tài)，該患者有明確流行病學(xué)接觸史、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)、且血清布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗為陽性，腦脊液抗布氏桿菌抗體弱陽性，經(jīng)過抗布氏桿菌病及對癥治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷神經(jīng)型布氏桿菌病。

神經(jīng)型布氏桿菌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要有四種，正常、炎癥改變(增強(qiáng)改變)、白質(zhì)改變和血管改變［11］。該患者發(fā)病5 d 后于我院行頭部MRI 提示雙側(cè)多發(fā)腦溝異常信號及右側(cè)額顳頂葉腦表面異常信號，考慮炎性，予以抗布氏桿菌病治療，癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查頭部MRI 平掃及增強(qiáng)提示無明顯異常。

布氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，治療上難度較大，單藥治療易于復(fù)發(fā)，因而建議聯(lián)合、足療程治療，在約阿尼納召開的關(guān)于治療布氏桿菌病的國際會議建議，無合并癥的布氏桿菌病最佳治療方案應(yīng)該基于多西環(huán)素治療6 w，并聯(lián)合鏈霉素治療2～3 w 或利福平6 w，慶大霉素可以考慮作為鏈霉素的替代治療，而其他治療方案組合應(yīng)考慮作為二線治療;而對于神經(jīng)型布氏桿菌病的具體治療方案依然需要進(jìn)一步研究以提供相關(guān)治療數(shù)據(jù)［12］。本例患者發(fā)病7 d 后予以多西環(huán)素、利福平、頭孢曲松聯(lián)合治療，合并抗癲癇、保肝等對癥治療，患者抽搐發(fā)作及意識障礙明顯好轉(zhuǎn)，1 m 后電話隨訪患者神清語明，無意識障礙，但肢體肌力無明顯改善。

布氏桿菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀多不具有特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)注重對病史的詢問，本文獻(xiàn)目的在于當(dāng)患者臨床表現(xiàn)為癲癇時，應(yīng)考慮到本病的可能，盡量早診斷早治療，以改善患者預(yù)后。

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