張敬杰，張文學(xué)，王冬，盧桂玲

（1、天津市濱海新區(qū)塘沽新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300450；2、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種較常見的多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，西醫(yī)多使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療該病，其在控制狼瘡活動(dòng)方面具有優(yōu)勢(shì)，但存在不良反應(yīng)多，停藥后復(fù)發(fā)率高等問題，給患者的生存質(zhì)量帶來很大的影響，中西醫(yī)結(jié)合治療SLE 通過中醫(yī)辨證施治，可以很好地減輕患者服藥的不良反應(yīng)，改善SLE 患者的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例來源 采集2009 年9 月—2011 年3 月天津市長(zhǎng)征醫(yī)院門診確診為SLE 患者共82 例，其中男8 例，女74 例，年齡14～62 歲；平均（34.28±9.89）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)化分為2 組。治療組（糖皮質(zhì)激素聯(lián)合加減舒肝活血湯）44 例，對(duì)照組（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素組）38 例，2 組患者在年齡、病程、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 參照1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ACR）推薦的SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)。在該標(biāo)準(zhǔn)11 項(xiàng)中符合4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE[1]。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：辨證屬于氣滯血瘀型參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“紅蝴蝶瘡氣滯血瘀證”的癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。證見：面部有盤狀紅斑、口苦、咽干，兩肋脹滿、心煩易怒，遇日光則加重；女性月經(jīng)提前，經(jīng)血有塊色暗，舌質(zhì)紅有瘀斑、苔黃，脈弦或弦滑者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：婦女妊娠或哺乳期；混合結(jié)締組織病、重疊結(jié)締組織??；合并有心、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)??；合并嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、依從性差、未復(fù)查的患者已剔除。

1.2 給藥方法 2 組患者糖皮質(zhì)激素用量均折合為強(qiáng)的松量為20～40 mg/d，治療組：對(duì)正在服用激素治療的患者，仍繼續(xù)服用，給予加減舒肝活血湯，用法1 次/d，1 劑/次。對(duì)照組：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，2 組均顯效后逐步減少激素用量，均治療3 個(gè)月后進(jìn)行相關(guān)生存質(zhì)量分析。

1.3 研究方法 采用中文版社交功能（SF）-36 量表[3]，SF-36 作為簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念。測(cè)量8個(gè)健康概念和1 個(gè)健康變化自評(píng)（Reported health transition，HT）。上述8 個(gè)分量表進(jìn)一步歸成兩類:軀體健康總評(píng)（Physical component summary，PCS）和精神健康總評(píng)（Mental component summary，MCS），共計(jì)包括11 項(xiàng)共36 個(gè)問題。

1.4 評(píng)分方法 對(duì)SF-36 編碼問卷的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重新評(píng)分，使得分高低能直觀反映出健康狀況的好壞，得分高說明健康狀況好。評(píng)分的步驟如下:①對(duì)問卷的10 個(gè)項(xiàng)目（第2 項(xiàng)除外）重新評(píng)分:每個(gè)條目的選項(xiàng)均按由差到好賦以由小到大的初始得分；②計(jì)算8 個(gè)健康維度的初始得分: ③對(duì)8 個(gè)維度的初始得分標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換成終得分，終得分在0~100 之間，轉(zhuǎn)換公式如下:終得分=（初始得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，8 個(gè)維度之和為綜合評(píng)分，軀體健康總評(píng)（PCS）和精神健康總評(píng)（MCS）的得分為各自所含項(xiàng)目得分總和。各維度終得分和綜合評(píng)分越高，表明生存質(zhì)量狀況越好。④健康變化自評(píng)項(xiàng)目（HT）以分類變量的形式進(jìn)行獨(dú)立分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)（2 組資料數(shù)據(jù)方差齊），以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

治療前后SLE 患者生存質(zhì)量各維度得分比較見表1。

經(jīng)治療，2 組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；組間比較治療組治療后除PF、BP、RE 治療組與對(duì)照組無明顯差別外，其余各項(xiàng)均有明顯差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 治療前后SF-36 各維度得分比較

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的難治性自身免疫性疾病，目前臨床治療主要靠糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等西藥治療，雖有一定療效，但長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用容易使患者產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、高血脂、繼發(fā)性感染等一系列不良反應(yīng)和并發(fā)癥。因此僅從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來判斷治療藥物或方案的療效是不夠全面的，有必要進(jìn)行能全面反映患者自身健康狀態(tài)的生存質(zhì)量（Quality of life，QOL）的評(píng)估。SF-36 是目前評(píng)價(jià)SLE 的QOL最常用的量表，具有良好的內(nèi)部一致性和復(fù)測(cè)性度[4]。許多研究證實(shí)，SLE 患者的SF-36 評(píng)分幾乎所有維度都低于正常對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-8]。

本研究對(duì)SLE 生存質(zhì)量的影響開展綜合調(diào)查研究。臨床上SLE 患者常伴隨有紅斑皮疹、脫發(fā)以及腎臟、關(guān)節(jié)和精神神經(jīng)等多臟器損害，多數(shù)患者對(duì)病情并不了解，常造成患者對(duì)疾病有恐懼感，給SLE 患者帶來精神壓力，造成情緒的低落[9-10]。SLE發(fā)病又以育齡期女性多見，這一特殊的年齡階段使得學(xué)習(xí)、就業(yè)、戀愛、婚姻和生育等一系列問題常常因患病而受到困擾，從而導(dǎo)致精神壓力加大。再者，由于SLE 臨床癥狀復(fù)雜多樣，輕者累及皮膚、關(guān)節(jié)，重者可出現(xiàn)多個(gè)重要臟器病變，這些直接影響著軀體功能（PF）、軀體角色功能（RP）和軀體疼痛（BP）等生理健康指數(shù)，并隨著病程的延長(zhǎng)，不少患者對(duì)自身健康狀況及發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)缺乏信心，因此也嚴(yán)重影響了對(duì)總體健康（GH）的評(píng)價(jià)水平。此外由于SLE 患者需長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等藥物，由此帶來高脂血癥、消化道潰瘍、高血糖、骨質(zhì)疏松甚或股骨頭壞死、月經(jīng)失調(diào)甚或閉經(jīng)、繼發(fā)感染等一系列問題，同樣嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

治療組治療后SF-36 量表中各維度得分均明顯升高，除了PF、BP 和RE 得分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各維度得分均顯著高于對(duì)照組。說明在常規(guī)激素治療SLE 的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)疏肝活血法治療，對(duì)患者的生存質(zhì)量及負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)均大有裨益。加減疏肝活血方主要組成為桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、柴胡、陳皮、薄荷、黃芩、生地、甘草等。其中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血；三棱、莪術(shù)活血破瘀；柴胡、陳皮、薄荷、黃芩、生地疏肝理氣清熱；甘草調(diào)和諸藥。臨床癥狀的改善，在很大程度上會(huì)提高SLE 患者的生存質(zhì)量，如面部皮損，光敏感的顯著改善，可以增強(qiáng)患者的自信心，提高患者的社交能力；改善由于瘀血阻絡(luò)而致的關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，可以緩解SLE患者疾病痛苦，改善體力和疲勞程度；加用加減舒肝活血湯可以減少激素的用量，一定程度上可以避免激素的不良反應(yīng)，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、脫發(fā)等，可以保持患者的形體美，使SLE 患者身心愉快，樂于參加社會(huì)活動(dòng)，滿足自身的情感需求。結(jié)合加減舒肝活血湯的藥理作用，活血化瘀、疏肝解郁，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療不但能促進(jìn)患者的生理康復(fù)，而且對(duì)精神康復(fù)也很有幫助。

SLE 是嚴(yán)重影響患者生理與心理的疾病，單靠激素和免疫抑制劑只能解決患者的臨床癥狀，而通過中西醫(yī)結(jié)合治療則可以通過辨證施治，以達(dá)到生理與心理的共同改善。通過本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療SLE，與單用激素相比，在提高患者生存質(zhì)量和改善負(fù)性情緒方面具有顯著性優(yōu)勢(shì)，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

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