周欣，畢新嶺，顧軍

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海200433）

近年來，隨著對慢性斑塊型銀屑病認(rèn)識的深入，產(chǎn)生了許多新的生物制劑。銀屑病的復(fù)雜基因?qū)W也變得越來越清晰，全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）已經(jīng)揭示了多達(dá)32 個銀屑病易感區(qū)域，9 個易感位點(diǎn)[1]。然而銀屑病患者基因變異與治療反應(yīng)之間的關(guān)系仍不明確。針對銀屑病患者個體化治療急需我們找到生物標(biāo)記來預(yù)測治療效果[2]。生物制劑對中重度銀屑病患者顯示出不同的療效，以及不同程度的不良反應(yīng)、費(fèi)用[3]。個體化治療的終極目標(biāo)是要區(qū)別出這些對治療反應(yīng)差且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，來減少不必要的費(fèi)用和治療不良反應(yīng)。

筆者選取本院斑塊型銀屑病患者42 例，給予腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑阿達(dá)木單抗治療12周，采用中高通量SNP 分型技術(shù)，對達(dá)到和未達(dá)到嚴(yán)重程度指數(shù)改善75%（PASI75）的2 組患者維生素D 受體（VDR）基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）多態(tài)性進(jìn)行檢測，并通過遺傳統(tǒng)計(jì)分析，旨在揭示該位點(diǎn)多態(tài)性與阿達(dá)木單抗療效的關(guān)聯(lián)性，以期對生物制劑治療銀屑病效果進(jìn)行預(yù)測。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013 年1—12 月我院42 例臨床確診的中重度斑塊型銀屑病患者，均為漢族。體表受累面積（BSA）≥10%，銀屑病面積與PASI≥10，醫(yī)生整體評價(jià)（PGA）為中/重度，年齡21~66 歲，男33例、女9 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，性別不限；②斑塊型銀屑病確診時間>6 個月，病情處于穩(wěn)定期>2 個月；③BSA≥10%，PASI 評分≥10，基線PGA 評分為中/重度；④結(jié)核篩查陰性、胸片無異常、1 年內(nèi)未使用過其他生物制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型銀屑??；②同時使用其他可影響病程的藥物；③妊娠和哺乳期婦女；④可能影響治療結(jié)果的伴隨疾病如腫瘤、自身免疫性疾病等；⑤其他無法配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 阿達(dá)木單抗（修美樂，雅培）皮下注射，第1 周80 mg，第1~12 周隔周給藥40 mg。治療前（T0）和第12 周（T12）分別對患者進(jìn)行PASI評分。

1.3.2 療效判定 第12 周為觀察療效終點(diǎn)進(jìn)行療效評價(jià)。計(jì)算T0、T12 的PASI，療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%，以是否達(dá)到PASI75 作為治療有效、無效的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有效組、無效組。

1.3.3 血液采集 采血前，被檢查者安靜休息5 min，對采血部位嚴(yán)格消毒，用一次性采血管于肘正中靜脈處采血2~3 mL，置于EDTA 抗凝管中，-80 ℃冰箱保存。

1.3.4 基因提取和分型 采用柱式總DNA 提取法，美國OMEGA 全血基因提取試劑盒。由上海天昊生物有限公司采用中高通量SNP 分型技術(shù)進(jìn)行檢測：通過連接酶連接反應(yīng)的高特異性，實(shí)現(xiàn)對SNP 位點(diǎn)等位基因的識別，通過在連接探針末段引入不同長度的非特異序列以及通過連接酶連接反應(yīng)獲得位點(diǎn)對應(yīng)的不同長度的連接產(chǎn)物，利用標(biāo)記熒光的通用引物對連接產(chǎn)物進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，通過熒光毛細(xì)管電泳對擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳分離，最后用GeneMapper4.1 軟件分析獲得各個SNP 位點(diǎn)的基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。2 組間計(jì)量資料均數(shù)的比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，2 組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例患者中有1 例因不良反應(yīng)提前終止試驗(yàn)，其余41 例患者均按要求完成試驗(yàn)。

2.1 一般情況 41 例患者中男32 例（78.0%），女9例（22.0%），男∶女為3.6∶1。年齡21~66 歲，平均（46.66±13.53）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.44±3.48）kg/m2；銀屑病平均病程（14.84±10.11）年。達(dá)到PASI75 的患者32 例（78.0%），未達(dá)到PASI75 的患者9 例（22.0%）。

2.2 臨床療效 41 例患者治療前后PASI 評分、PGA 評分、DLQI 評分經(jīng)配對資料t 檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。見表1。

表1 患者經(jīng)阿達(dá)木單抗治療前后比較 （x±s）

2.3 組間VDR 基因CDX2 基因型和等位基因分布頻率 2 組基因型分布均符合Hardy-weinberg 平衡定律（P＞0.05），具有群體代表性。有效組和無效組VDR 基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）的基因型和等位基因的分布頻率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組VDR 基因rs11568820 基因型及等位基因分布頻率比較 例（%）

3 討論

TNF-α 抑制劑作為一類代表性生物制劑類藥物，主要通過拮抗在慢性炎癥過程中起關(guān)鍵作用的TNF-α 而發(fā)揮顯著的抗炎作用，在包括銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病中具有顯著的療效，近10 年來已廣泛應(yīng)用于歐美國家。阿達(dá)木單抗（adalimumab）是TNF-α 的全人源化IgG1 單克隆抗體，可特異性地與TNF-α 結(jié)合并阻斷其與p55 和p75 細(xì)胞表面TNF 受體的相互作用。其免疫源性低，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體的能力弱。該藥物的半衰期為12～14 d，推薦用法為：第1周80 mg 皮下注射，第2 周及以后每2 周40 mg，療效欠佳時可每周40 mg。該藥2003 年1 月首次在美國上市。TNF-α 抑制劑價(jià)格昂貴，且有潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然療效好，但是仍有約30%~50%的患者對治療反應(yīng)不佳[2]。提示銀屑病基因型和治療效果之間存在相關(guān)性。

關(guān)于TNF-α 抑制劑療效的生物標(biāo)記，已有的研究如Tejasvi 等[4]發(fā)現(xiàn)TNFAIP3 基因多態(tài)性與TNF-α抑制劑治療銀屑病療效顯著相關(guān)；Di Renzo 等[5]研究提示-174G/C IL-6 基因啟動子多態(tài)性可作為TNFα 抑制劑療效預(yù)測指標(biāo)。VDR 是一種細(xì)胞核內(nèi)受體，屬于類固醇/甲狀腺激素受體超家族[6]，激活后抑制T 細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌模式，抑制樹突狀細(xì)胞成熟、分化和遷移[7]。多個研究證實(shí)VDR 基因多態(tài)性與銀屑病易感性相關(guān)[8-9]。而VDR 基因與TNF-α 抑制劑療效的相關(guān)性研究則較少。有研究提示用維生素D 類似物成功治療銀屑病可能需要上調(diào)VDR[10]。另一研究顯示，窄波紫外線（NB-UVB）治療后的緩解期受VDR 基因多態(tài)性的影響[11]。Ryan等[12]檢測了維生素D 受體基因位點(diǎn)FokI、ApaI、BsmI、TaqI 和rs4516035 的多態(tài)性與依那西普和阿達(dá)木治療銀屑病療效之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。而對于VDR 基因CDX2 位點(diǎn)，目前暫無相關(guān)研究。而國內(nèi)對VDR基因多態(tài)性與TNF-α 抑制劑療效相關(guān)性研究更是缺乏。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過阿達(dá)木單抗12 周治療后，達(dá)到PASI75 的患者比例為78.0%，與國外研究結(jié)果相似[13]?；颊逷ASI 評分、PGA 評分、DLQI 評分均較治療前明顯降低。提示阿達(dá)木單抗治療中重度斑塊型銀屑病療效可靠，且安全性較好。但是仍有22%的患者治療無效。本研究繼續(xù)針對有效組和無效組VDR 基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）的基因型和等位基因的分布頻率進(jìn)行對比，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的原因是：①銀屑病由遺傳、免疫和環(huán)境等多因素共同作用所致，單一因素的變化并不能完全解釋所有患者的病情變化；②樣本量有限，可加大樣本量做進(jìn)一步研究。

[1] Tsoi LC,Spain SL,Knight J,et al.Identification of 15 new psoriasis susceptibility loci highlights the role of innate immunity[J]. Nat Genet,2012,44:1341-1348.

[2] Ryan C,Menter A,Warren RB.The latest advances in pharmacogenetics and pharmacogenomics in the treatment of psoriasis[J]. Mol Diagn Ther,2010,14:81-93.

[3] Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, et al.Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics[J].J Am Acad Dermatol,2008,58:826-850.

[4] Tejasvi T, Stuart PE, Chandran V, et al. TNFAIP3 gene polymorphisms are associated with response to TNF blockade in psoriasis[J].J Invest Dermatol,2012,132:593-600.

[5] Di Renzo L,Bianchi A,Saraceno R,et al.-174G/C IL-6 gene promoter polymorphism predicts therapeutic response to TNF-a blockers[J].Pharmacogenet Genomics,2012,22:134-142.

[6] Milde P,Hauser U,Simon T,et al.Expression of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors in normal and psoriatic skin[J].J Invest Dermatol,1991,97:230-239.

[7] Adorini L,Penna G.Control of autoimmune diseases by the vitamin D endocrine system[J].Nat Clin Pract Rheumatol,2008,4:404-412.

[8] Zhou X,Xu LD,Li YZ.The association of polymorphisms of the vitamin D receptor gene with psoriasis in the Han population of northeastern China[J].J Dermatol Sci,2014,73:63-66.

[9] Liu JL, Zhang SQ, Zeng HM. ApaI, BsmI, FokI and TaqI polymorphisms in the vitamin D receptor(VDR)gene and the risk of psoriasis: a meta-analysis [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013, 27:739-746.

[10] Chen ML,Perez A,Sanan DK,et al.Induction of vitamin D receptor mRNA expression in psoriatic plaques correlates with clinical response to 1,25-dihydroxyvitamin D3[J]. J Invest Dermatol, 1996,106:637-641.

[11] Ryan C,Renfro L,Collins P,et al.Clinical and genetic predictors of response to narrowband ultraviolet B for the treatment of chronic plaque psoriasis[J].Br J Dermatol,2010,163:1056-1063.

[12] Ryan C, Kelleher J, Fagan MF, et al. Genetic markers of treatment response to tumour necrosis factor-α inhibitors in the treatment of psoriasis[J].Clin Exp Dermatol,2014,39:519-524.

[13] Menter A,Tyring SK,Gordon K,et al.Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis:A randomized,controlled phase III trial[J].J Am Acad Dermatol,2008,58:106-115.