李海燕，沈光莉，劉文宏，付 睿

目前，受生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)等多因素影響，糖尿病在我國的發(fā)病率逐年上升。急性缺血性卒中患者中，21%～44.4%的患者合并有糖尿?。?～3］，40.1%～53.0%的患者發(fā)病后血糖水平升高［4］。糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，血糖調(diào)節(jié)異常(IGR)可作為我國缺血性卒中患者1 y 死亡的獨(dú)立預(yù)測因素［5］。本研究對(duì)560 例急性腦梗死患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討入院血糖水平對(duì)急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性納入我院2014 年1 月～2014 年12 月診治的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO 制定的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)顱腦MRI +DWI 證實(shí)為急性缺血性卒中;發(fā)病24 h 入院的腦梗死患者;初次發(fā)病或既往有腦梗死病史但無遺留明顯神經(jīng)功能缺陷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重感染病史;嚴(yán)重肝、腎疾病史;明確惡性腫瘤病史;以及各種原因不能完成隨訪的患者。共納入560 例，其中男性326 例，女性234 例。平均年齡67.3 ±6.75 歲。所有患者均接受急性腦梗死臨床常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖等。部分患者發(fā)病3 h 內(nèi)入院，接受了靜脈溶栓治療。

1.2 血糖的測定及分組 所有患者入院24 h內(nèi)取靜脈血，采用實(shí)驗(yàn)室葡萄糖氧化酶法行空腹血糖測定，正常值3.9～6.1 mmol/L。詢問患者既往史，無糖尿病史患者7 d 后行葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。依據(jù)既往史、入院空腹血糖水平及OGTT 結(jié)果，將患者分為3 組:(1)正常血糖組:指既往無糖尿病史，入院空腹血糖位于3.9～6.1 mmol/L，7 d 時(shí)OGTT 空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖≤7.8 mmol/L。(2)應(yīng)激性高血糖組:指入院時(shí)空腹血糖≥6.1 mmol/L，7 d OGTT 時(shí)空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖≤7.8 mmol/L。(3)糖尿病組:指既往有明確糖尿病史;或無明確糖尿病史，入院時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L，7 d 時(shí)OGTT 空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 對(duì)所有入組的患者在入院時(shí)、出院時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分，評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。患者發(fā)病30 d、90 d時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪的形式主要為患者到門診進(jìn)行隨訪，僅有一小部分不能到院的患者為電話隨訪。于發(fā)病30 d 時(shí)通過NIHSS 評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。于發(fā)病90 d 時(shí)通過Barthel 指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行獨(dú)立生活能力評(píng)價(jià)來評(píng)估預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 各組患者基線資料見表1。入院時(shí)，性別、發(fā)病至入院間隔、既往吸煙史、飲酒史、高血壓病史、房顫病史、冠心病史、既往卒中病史以及入院時(shí)基線總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等方面，3 組患者之間比較無明顯差異。3 組患者在年齡、入院時(shí)血糖水平、入院時(shí)HbA1C 以及入院時(shí)NIHSS 評(píng)分比較時(shí)，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);糖尿病組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分明顯高于正常血糖組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 發(fā)病30 d 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 在30 d 隨訪時(shí)，3 組患者的NIHSS 評(píng)分較發(fā)病時(shí)均有明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);糖尿病組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、30 d 時(shí)NIHSS 評(píng)分均明顯高于正常血糖組及應(yīng)激性高血糖組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.3 發(fā)病90 d 時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況 在90 d隨訪時(shí)，應(yīng)激性高血糖組及糖尿病組的Barthel 指數(shù)明顯低于正常血糖組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);應(yīng)激性高血糖組及糖尿病組的死亡率明顯高于正常血糖組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 3 組患者基線資料

表2 發(fā)病30 d 時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況

表3 發(fā)病90 d 時(shí)Barthel 指數(shù)和死亡率比較

3 討論

缺血性卒中患者發(fā)病后血糖水平升高的比例可高達(dá)40.1%～53.0%［4］?；谌毡救巳旱囊豁?xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中發(fā)生后血糖水平升高的比例更是高達(dá)68.0%［6］。卒中后血糖升高的原因可能是應(yīng)激性高血糖、潛在的糖耐量受損、未曾發(fā)現(xiàn)的糖尿病以及糖尿病性高血糖，前者指非糖尿病患者在卒中后出現(xiàn)的短期高血糖現(xiàn)象。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，可能與以下因素相關(guān):卒中事件直接影響腦部血糖調(diào)節(jié)中樞;腦組織缺血缺氧興奮激活了下丘腦-垂體-腎上腺軸，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂;部分患者可能出現(xiàn)卒中后胰島素抵抗，比例可高達(dá)77%［7］。

Muir 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，36.3%的非糖尿病患者以及80.9%的糖尿病患者入院時(shí)存在血糖升高;在入院48 h 內(nèi)，48.1%的非糖尿病患者以及88.1% 的糖尿病患者存在血糖升高。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，卒中后48 h 內(nèi)血糖升高與不良預(yù)后明顯相關(guān)。大量研究證實(shí)，糖尿病可加重卒中后神經(jīng)功能損傷，增加卒中后死亡率，但有關(guān)入院血糖水平與卒中患者短期預(yù)后的相關(guān)性研究并不多見。

本研究結(jié)果顯示，30 d 隨訪時(shí)，糖尿病組的NIHSS 評(píng)分明顯高于正常血糖組及應(yīng)激性高血糖組;90 d 隨訪時(shí)，應(yīng)激性高血糖組及糖尿病組的Barthel 指數(shù)明顯低于正常血糖組，且應(yīng)激性高血糖組及糖尿病組的死亡率明顯高于正常血糖組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明入院時(shí)血糖水平升高與患者短期不良預(yù)后相關(guān)。

Meta 分析結(jié)果顯示，非糖尿病患者，應(yīng)激性血糖升高可使卒中后30 d 的死亡率增加3 倍(OR=3.07，95%CI:2.5-3.79);對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)激性血糖升高并沒有明顯增加卒中后短期死亡率(OR=1.03，95%CI:0.49-3.43)［9］?；谖覈巳旱囊豁?xiàng)研究證實(shí)，血糖調(diào)節(jié)異常是缺血性卒中患者1 y 死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，研究入選了2639 例中國缺血性卒中患者，隨訪1 y 結(jié)果顯示，伴血糖調(diào)節(jié)異常者死亡率明顯高于血糖調(diào)節(jié)正常者(6.8% vs 2.1%)，但兩組患者殘疾和卒中復(fù)發(fā)率相似［5］。Fuentes 等研究結(jié)果表明，高血糖使卒中后3 m 不良結(jié)局(mRS＞2)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7 倍(OR=3.7，95%CI:1.42-5.27)，3 m 的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2.8 倍(OR=3.8，95%CI:1.79-8.10)［10］。

高血糖影響卒中患者預(yù)后的機(jī)制可能與下列因素相關(guān):(1)高血糖會(huì)導(dǎo)致乳酸積累和細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加速脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促進(jìn)自由基的形成以及細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，損害線粒體功能，加重對(duì)缺血半暗帶的神經(jīng)毒性作用［11，12］。(2.)高血糖可引起腦血管滲透壓升高，減少腦組織的血流量，增大梗死面積。Venables 等［13］在貓腦缺血模型中發(fā)現(xiàn)，對(duì)貓腹腔注射葡萄糖再灌注1 h 后，缺血半暗帶的血流下降40%，而血糖正常對(duì)照組的缺血半暗帶血流僅下降11%。(3)高血糖會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，長期高血糖會(huì)引起體內(nèi)廣泛小動(dòng)脈及顱內(nèi)大動(dòng)脈動(dòng)脈硬化。(4)高血糖導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，促進(jìn)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化［14］。

本研究表明，缺血性卒中患者入院血糖水平與神經(jīng)功能恢復(fù)及短期預(yù)后相關(guān)，可作為評(píng)估病情的一項(xiàng)有效指標(biāo)。及時(shí)、積極的監(jiān)測及調(diào)控患者入院血糖水平對(duì)改善預(yù)后、降低病死率及致殘率具有重要意義。今后仍需進(jìn)行大樣本、前瞻性、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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