汪　羽，孔旭暉，鮑學禮

(泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 泰州 225300)

鼻內(nèi)鏡治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效及預后的相關(guān)因素分析

汪羽※，孔旭暉，鮑學禮

(泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 泰州 225300)

摘要：目的探討鼻內(nèi)鏡治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效及預后的影響因素。方法將2009年6月至2013年6月泰州市人民醫(yī)院收治的80例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為鼻內(nèi)鏡組和側(cè)切開組，各40例。鼻內(nèi)鏡組在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，側(cè)切開組行鼻側(cè)切開術(shù)。比較兩組患者手術(shù)一般情況、術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，并分析患者預后復發(fā)的影響因素。結(jié)果鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量顯著少于側(cè)切開組[(74±13) mL比(96±17) mL](P<0.01)。隨訪期內(nèi)鼻內(nèi)鏡組總復發(fā)率為15.0%(6/40)，低于側(cè)切開組的35.0%(14/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析顯示，不典型增生、手術(shù)方式以及核分裂象數(shù)是影響患者復發(fā)的危險因素。結(jié)論鼻內(nèi)鏡治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復發(fā)率低；不典型增生、手術(shù)方式以及核分裂象數(shù)是影響患者復發(fā)的危險因素。

關(guān)鍵詞：內(nèi)翻性乳頭瘤；鼻腔鼻竇；鼻內(nèi)鏡；復發(fā)；影響因素

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，占鼻腔鼻竇腫瘤的1.%～4.0%[1]。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤多見于中年人群，其中男性發(fā)病率高于女性[2]。雖然內(nèi)翻性乳頭狀瘤是良性腫瘤，但存在癌變的傾向，且復發(fā)率高，因此需要進行積極治療。此外本病常見頭面部痛、鼻塞、嗅覺不暢等臨床癥狀，給患者的日常生活、健康安全帶來極大威脅。手術(shù)切除被認為是治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要措施，傳統(tǒng)多采用鼻側(cè)切開術(shù)治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤，然而該方法創(chuàng)傷較大、出血量較多，且術(shù)后容易留下瘢痕，給患者外觀帶來較大影響。鼻內(nèi)鏡是近年來耳鼻喉科發(fā)展的一種新型技術(shù)，與傳統(tǒng)方法相比鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)創(chuàng)傷更小，患者更易于接受。但是亦有報道[3]，鼻內(nèi)鏡下切除內(nèi)翻性乳頭狀瘤，患者術(shù)后復發(fā)率偏高，且復發(fā)均于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，限制了其臨床開展。為了更好地評價鼻內(nèi)鏡對內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效，本研究對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者分別采用鼻側(cè)切開術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察兩組臨床療效，并進一步觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后影響患者預后的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年6月至2013年6月泰州市人民醫(yī)院收治的80例鼻腔與副鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者作為研究對象，男53例，女27例；年齡22～75歲，平均(44±6)歲；病程2個月～8年，平均(3.2±0.4)年。其中單發(fā)于鼻腔41例，單發(fā)于副鼻竇14例，單發(fā)于鼻中隔13例；多發(fā)性生長12例。患者均表現(xiàn)出鼻出血、鼻塞、流涕等癥狀，部分患者出現(xiàn)嗅覺衰退、頭痛；鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔、鼻中隔或鼻竇有息肉樣突起，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。按照Krouse法[4]將內(nèi)翻性乳頭狀瘤分為4級，Ⅰ級13例，病變部位限于鼻腔內(nèi)；Ⅱ級38例，病變部位限于篩竇或上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級22例，病變部位包括上頜竇外側(cè)下部或侵犯至額竇、蝶竇；Ⅳ級7例，病變部位包括鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)。將80例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為鼻內(nèi)鏡組和側(cè)切開組，各40例，兩組患者性別、年齡、病程、Krouse分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組鼻腔與副鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者一般資料比較

a為t值，余為χ2值

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法鼻內(nèi)鏡組：患者給予局部麻醉，CT檢查確定病灶部位，插入鼻內(nèi)鏡后，直視下采用負壓切割器將病灶切除，將安全邊緣控制在約0.5 cm。Ⅰ級：瘤體完全切除，酌情將切除范圍略大于瘤體病灶。Ⅱ級：切除瘤體及鉤突，并上頜竇口放大；若上頜竇內(nèi)壁破壞，則將內(nèi)壁一并切除，使之與鼻腔相通。Ⅲ級：切除鉤突，并完全開放篩竇，再將瘤體和周圍竇黏膜一并切除。Ⅳ級：將蝶竇開放，并將瘤體切除。側(cè)切開組：患者采用全麻，在內(nèi)眥鼻側(cè)做一切開，再將眉弓轉(zhuǎn)內(nèi)眥鼻側(cè)做一切口，將瘤體切除；對于雙側(cè)患者，分2次手術(shù)分別切除。術(shù)后兩組患者均常規(guī)填充凡士林紗條，2 d后取出，以后每日用生理鹽水沖洗傷口，2次/d；術(shù)后定期復查，并及時清理術(shù)腔。兩組患者術(shù)后隨訪10～18個月，記錄兩組患者手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間復發(fā)情況。

1.2.2預后相關(guān)因素分析方法收集患者一般資料及病理資料，包括性別、年齡、病程、病灶部位、手術(shù)方式、不典型增生情況、核分裂象等，并分析與復發(fā)的關(guān)系。其中病理分析方法：手術(shù)時取患者組織樣本，用4%甲醛溶液固定后，常規(guī)石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色，并于光鏡下(×400)觀察；選擇細胞生長旺盛的10個視野，計算核分裂象數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)療效比較鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量顯著少于側(cè)切開組(P<0.01)，兩組手術(shù)時間、手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組鼻腔與副鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術(shù)療效比較

a為χ2值，余為t值

2.2兩組患者復發(fā)率比較隨訪期內(nèi)鼻內(nèi)鏡組總復發(fā)率為15%(6/40)，低于側(cè)切開組的35.0%(14/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.267，P=0.039)，其中鼻內(nèi)鏡組Ⅱ、Ⅲ級復發(fā)率顯著低于側(cè)切開組，Ⅳ級復發(fā)率顯著高于側(cè)切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組鼻腔與副鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者復發(fā)率比較 　(復發(fā)例數(shù)/各級例數(shù))

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥，兩組術(shù)后出血、感染、頭痛并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組鼻腔與副鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后并發(fā)癥比較　[例(%)]

2.4患者預后影響因素單因素分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)復發(fā)率顯著低于鼻側(cè)切開術(shù)，明顯不典型增生復發(fā)率顯著高于輕微、中度不典型增生，10個以上核分裂象數(shù)復發(fā)率顯著高于10個以下者(P<0.05)，見表5。

2.5患者預后影響因素多因素分析多因素分析顯示手術(shù)方式、不典型增生以及核分裂象數(shù)是影響患者復發(fā)的危險因素，見表6。

3討論

目前臨床上治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要方法依然是手術(shù)，常見的術(shù)式包括鼻內(nèi)切除術(shù)、柯-陸手術(shù)、鼻側(cè)切開入路術(shù)等；手術(shù)能夠?qū)⒉≡钔暾谐?，從而最大程度降低復發(fā)的可能。然后鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤容易出血，行傳統(tǒng)開創(chuàng)性手術(shù)時創(chuàng)傷較大，使術(shù)野不清，導致手術(shù)的風險明顯增加。

表5　患者預后影響因素單因素分析　[例(%)]

a與其他兩者比較，P<0.05

表6　患者預后影響因素多因素分析

Walgama等[5]報道證實，鼻切開術(shù)僅適用于較大的病灶切除，而對微小病灶由于直視難以分辨，導致部分病灶殘留，因而患者術(shù)后復發(fā)率較高。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，加之CT定位使瘤體能夠準確定位，為鼻內(nèi)鏡下完整、徹底切除提供了保證。宋劍武[6]報道，無論復發(fā)性內(nèi)翻性乳頭狀瘤還是微小病灶，鼻內(nèi)鏡均可完整切除，且術(shù)中出血量少，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復更快。另外隨著人們生活質(zhì)量的提高，患者對外形的要求更高；而鼻內(nèi)鏡下操作能夠最大程度保護鼻腔正常結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后面部瘢痕小，患者更容易接受。

本研究對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者分別采用鼻內(nèi)鏡下切除和傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)，結(jié)果顯示鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量顯著低于側(cè)切開組，與郭虹和張丹[7]報道結(jié)論一致，證實鼻內(nèi)鏡能在確保手術(shù)療效的同時對患者創(chuàng)傷更?。涣硗庑g(shù)中出血量少對手術(shù)視野的影響較小，手術(shù)操作更清晰。對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療，不僅要考慮控制復發(fā)率，還應(yīng)該著眼于降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組間各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥未見增加，安全性較高。而鼻內(nèi)鏡組Ⅱ、Ⅲ級復發(fā)率顯著低于側(cè)切開組，Ⅳ級復發(fā)率顯著高于側(cè)切開組，提示對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)式選擇應(yīng)有一定適應(yīng)證，Ⅱ、Ⅲ級內(nèi)翻性乳頭狀瘤病灶局限于鼻腔和鼻竇內(nèi)，通過鼻內(nèi)鏡能夠分辨出瘤體的位置，可以準確切除瘤體以及鼻息肉、鼻中隔等其他病變組織，因此術(shù)后復發(fā)率較低。而Ⅳ級內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者病灶已經(jīng)侵襲至整個蝶竇、上頜竇，病灶范圍廣，僅依賴于鼻內(nèi)鏡很難完整觀察病灶，導致切除不完整，復發(fā)率也隨之增加。這亦提示對于Ⅳ級內(nèi)翻性乳頭狀瘤，則應(yīng)考慮選擇傳統(tǒng)術(shù)式完整切除，避免病灶殘留導致復發(fā)甚至惡變。

無論鼻內(nèi)鏡還是鼻側(cè)切開，術(shù)后均有一定的復發(fā)率[8]，如何降低患者復發(fā)率是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療的難點。本研究對導致復發(fā)的危險因素進行分析，結(jié)果顯示不典型增生、手術(shù)方式以及核分裂象數(shù)是影響患者復發(fā)的危險因素，與梁青壯等[9]報道結(jié)論相符。不典型增生的瘤體病灶難以完整切除，而術(shù)后殘留的微小病灶則是復發(fā)的主要原因之一。Carta等[10]報道，不典型增生是內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復發(fā)的風險因素之一。因此，對于不典型增生的患者術(shù)后應(yīng)定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)的跡象立即采用相應(yīng)措施。鼻內(nèi)鏡能夠觀察微小病灶，因此復發(fā)率偏低；對于Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者可以優(yōu)先考慮采用鼻內(nèi)鏡切除，而對于Ⅳ級患者，鼻側(cè)切開術(shù)則更有優(yōu)勢。細胞核分裂象數(shù)越多，瘤體細胞生長活躍程度增高[11]，術(shù)后殘留細胞能夠快速增殖，最終導致復發(fā)。馮春英等[12]亦證實內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者細胞核分裂象數(shù)與復發(fā)次數(shù)密切相關(guān)，即細胞核分裂象數(shù)越多，復發(fā)次數(shù)也越多。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復發(fā)率低；不典型增生、手術(shù)方式以及核分裂象數(shù)是影響患者復發(fā)的危險因素。然而本研究的局限性在于樣本量少，導致對手術(shù)療效和預后因素的評價存在偏倚，在接下來的研究中將進一步擴大樣本量，以證實本研究的結(jié)論。

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Clinical Effect of Endoscopy in Treatment with Nasal Sinus Inverted Papilloma and Its Prognostic Factors

WANGYu,KONGXu-hui,BAOXue-li.

(DepartmentofENT,TaizhouCityPeople′sHospital,Taizhou225300，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopy in treatment with nasal sinus inverted papilloma and its prognostic factors.MethodsA total of 80 cases of nasal sinus inverted papilloma treated in Taizhou City People′s Hospital from Jun.2009 to Jun.2013 were randomly divided into endoscopic group 40 cases and side incision group 40 cases,and the general operation imformation,postoperative recurrence rate and the incidence of complications of the two groups were compared,and the factors affecting the prognosis and recurrence were analyzed.ResultsThe amount of bleeding in endoscopic group was significantly lower than that in the side incision group[(74±13) mL vs (96±17) mL](P<0.05).During the follow-up period total recurrence rate of the endoscopic group was 15.0%(6/40),lower than the side incision group′s 35.0%(14/40),the difference was statistically significant(P<0.05).Multivariate analysis showed that atypical hyperplasia,surgical approach and mitotic figures were the risk factors for the recurrence.ConclusionThe recurrence rate of nasal endoscopic sinus inverted papilloma is low,and the atypical hyperplasia,operation mode and mitotic figures are the risk factors for the recurrence.

Key words:Inverted papilloma; Nasal sinuses; Endoscopy; Recurrence; Influence factor

收稿日期：2015-07-07修回日期：2015-10-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.055

中圖分類號：R739.62

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4372-03