王亞非，林 兵

(中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100029)

骨質(zhì)疏松高發(fā)于絕經(jīng)后婦女和老年男性，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)型骨質(zhì)疏松［1］，骨質(zhì)疏松及其骨折等并發(fā)癥是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量下降的重要因素。大量的觀察結(jié)果表明，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐漸高，且隨著年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)［2］。國內(nèi)外許多研究表明，鈣攝入減少是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因之一［3］。

防治骨質(zhì)疏松的基本策略首先為基礎(chǔ)措施干預(yù)，其次為藥物干預(yù)，而基礎(chǔ)措施重中之重則為保證絕經(jīng)后婦女元素鈣的適宜攝入(1 000mg/d)［4］。過量補(bǔ)鈣可能導(dǎo)致血管鈣化、腎結(jié)石等疾病風(fēng)險(xiǎn)升高［5］，在實(shí)際臨床治療中膳食補(bǔ)鈣或含鈣制劑需依據(jù)當(dāng)前膳食鈣攝入進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇钆湟赃_(dá)到適宜的鈣攝入水平。本研究擬調(diào)查絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者的鈣攝入情況及食物來源，為骨質(zhì)疏松的綜合防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取中日友好醫(yī)院2013年10月—2014年10月骨質(zhì)疏松專病門診患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有雙能X 線骨密度檢查結(jié)果，臨床診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松;(2)進(jìn)行骨質(zhì)疏松的臨床綜合治療，包括生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)，未行激素替代治療，規(guī)律飲食者;(3)能配合完成食物頻率調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除透析、性腺、腎上腺、甲狀腺疾病等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;(2)伴有嚴(yán)重肝、腎、胃、腸等功能疾病影響膳食攝入者;(3)服用華法林、激素類藥物等影響骨質(zhì)代謝者。

1.2 方法

(1)臨床資料:收集患者的基本資料，包括年齡、身高、體重、吸煙飲酒史、各種疾病史 (骨折史、腫瘤、腦卒中、高血壓、糖尿病)等。(2)食物頻率調(diào)查:參考同行發(fā)表資料，采用自制食物頻率問卷(food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ)進(jìn)行調(diào)查，按照鈣的來源分為主食類、蔬菜類、豆類、奶類、蛋類、肉類(含魚蝦)和其他(果仁、調(diào)料等)共7 類，參考《中國食物成分表》中食物鈣含量，應(yīng)用NCCW2009營養(yǎng)軟件輔助計(jì)算，分別統(tǒng)計(jì)鈣含量，結(jié)果按年齡45～59 歲、60～69 歲、大于70 歲分3 組闡述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，并以LSD 法行兩兩比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

總共完成膳食頻率調(diào)查110 例，合格108 例，合格率98.1%。其中45～59 歲組28 例、60～69 歲組50例、＞70 歲組30 例，最小46 歲，最大81 歲，平均年齡62.3 歲。所有入組患者均接受雙能X 線L2-L4 檢查結(jié)果，且低于正常值2.5 標(biāo)準(zhǔn)差，診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，平均病史7.6年，總?cè)站攀斥}攝入量476.6 ±177.5mg，總達(dá)標(biāo)率4.6%，均需接受鈣、維生素D 制劑補(bǔ)充治療且在門診隨訪。

2.2 膳食鈣攝入情況

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的膳食鈣攝入量明顯低于機(jī)體的適宜攝入量(AI)的1 000mg/d，僅為推薦量的50%，且絕經(jīng)早期攝入量更低僅為409 ±157.1mg/d，可能存在樣本量偏低的關(guān)系，結(jié)果在年齡組間并沒有觀察到顯著性的差異(P=0.25)。在總共108 例調(diào)查者中，達(dá)到適宜攝入量的比例僅為4.6% (5/108)，在3 個(gè)年齡組間沒有明顯的差異(表1)。

表1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者膳食鈣攝入情況

2.3 鈣的食物來源

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者鈣的食物來源主要有奶制品和蔬菜類，兩者合計(jì)元素鈣量接近300mg，超過日均攝入的一半，鈣的次要膳食來源為主食和豆類，主食和豆制品各提供了約50mg 的鈣攝入。在年齡分布上，隨著年齡的增加，奶類和蔬菜的攝入有所增加，鈣來源高于低齡組，但是由于組內(nèi)患者的膳食習(xí)慣差異較大，使得與組內(nèi)差異相比，年齡組間的差異均沒有顯著性(P 值分別為0.12 和0.15)，兩兩比較后表明差異主要體現(xiàn)在＞70 歲組蔬菜類(P=0.04)和60～69歲組奶類(P=0.08)的鈣攝入，在其他的鈣食物來源上的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。在食物來源占比上，奶制品位居第一位，約占40%，其次為蔬菜類略超20%，主食類和豆制品各貢獻(xiàn)了約10%，其它的少量來源為肉類、魚蝦類、果仁、調(diào)料等(附圖)。

表2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者鈣攝入的食物來源 單位:mg/d

附圖 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女膳食鈣食物來源構(gòu)成

3 討論

近年來的研究表明，補(bǔ)充足夠的鈣是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)，其可以減緩骨丟失，改善骨礦化。當(dāng)前治療指南建議成人鈣的每日適宜攝入量為800mg，而絕經(jīng)后婦女和老年人鈣的每日攝入量建議達(dá)到1 000mg，歐美國家一般將成人和老年人的鈣的每日適宜攝入量定為700～1 000mg 和1 000～1 300mg，盡管標(biāo)準(zhǔn)略有差異，但總體來說絕經(jīng)后婦女達(dá)到1 000mg 的鈣攝入是適宜的［6］。由于過量補(bǔ)充鈣元素對(duì)人體沒有明顯的益處，且可能升高多種疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［5］，因此，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)將成年人鈣的可耐受最高攝入量定為2 000mg/d，認(rèn)為超過此劑量的鈣攝入對(duì)機(jī)體可能弊大于利。在臨床治療中，對(duì)骨質(zhì)疏松患者的膳食鈣攝入進(jìn)行評(píng)估是臨床治療的必需步驟。本研究采用食物頻率法調(diào)查絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的膳食鈣攝入及來源，食物頻率法作為一種半定量膳食調(diào)查，反映營養(yǎng)素長(zhǎng)期和平均的攝入情況，可以減少抽樣天數(shù)的誤差。由于沒有統(tǒng)計(jì)鈣強(qiáng)化食品、飲料和飲用水等元素鈣的攝入，調(diào)查結(jié)果存在一定程度的低估。

在理想的情況下，膳食中多選擇鈣含量高的奶類、豆類和深綠色葉菜可以達(dá)到治療指南推薦的鈣適宜攝入量1 000mg/d，但是在實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性鈣攝入的總量為476.6 ±177.5mg/d，達(dá)標(biāo)率為4.6%，隨著年齡的增加，鈣攝入有所增加，但是此次調(diào)查中沒有觀察到顯著性的差異，可能由于樣本量偏少、年齡組內(nèi)膳食習(xí)慣差異較大尤其是鈣含量豐富的奶類變異度較大，造成年齡組間差異不顯著。人群鈣攝入的調(diào)查報(bào)告以2002年全國范圍抽樣的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查較為權(quán)威，其結(jié)果顯示，45～59歲、60～69 歲和＞70 歲城市婦女的鈣攝入量分別為399.9、404.2、365.3mg/d［7］。近年來鈣攝入方面的研究多以一些特異性人群的膳食調(diào)查為主，鈣攝入量偏低，與本研究人群的可比性差［8］。此次調(diào)查結(jié)果表明，60 歲后絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的鈣攝入量高于人群平均水平，但是仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于每日推薦量，達(dá)標(biāo)率極低，這就需要在臨床治療中，加強(qiáng)營養(yǎng)宣教調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，并且輔助鈣補(bǔ)充劑以達(dá)到適宜攝入水平。由于個(gè)體間的膳食習(xí)慣偏大，鈣攝入的差異較大，此次調(diào)查結(jié)果顯示，鈣攝入量的95%區(qū)間為299.1～654.1mg/d，臨床治療應(yīng)規(guī)律性地對(duì)患者進(jìn)行膳食評(píng)估，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣方案。

鈣的食物來源主要有奶類和蔬菜類，占比大致分別為40%和20%，且高齡組的攝入高于低齡組，鈣的次要來源為主食類和豆類，各自占比約10%。作為接受過營養(yǎng)宣教的患病人群，奶類中鈣的營養(yǎng)價(jià)值得到了認(rèn)可，提供了近200mg 鈣的攝入，這可能是臨床工作中醫(yī)師和營養(yǎng)師重視患者營養(yǎng)宣教的結(jié)果，鼓勵(lì)并誘導(dǎo)患者接受奶制品作為基礎(chǔ)治療的一部分。飲食中包含足夠的奶制品是保證鈣達(dá)標(biāo)的前提，雖然取得了不小的進(jìn)步，但仍有進(jìn)一步提高的空間。豆及豆制品是我國的傳統(tǒng)食物，除了富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，與魚肉相比有更豐富的鈣含量，絕經(jīng)后婦女豆制品的日均攝人量不足10g (折算成干黃豆)，只提供10%的鈣，因此應(yīng)大力提倡豆類食物的攝人，以增加鈣的攝人量。

我國骨質(zhì)疏松的患病率居高不下，適當(dāng)?shù)拟}補(bǔ)充策略是應(yīng)當(dāng)提倡的，尤其是提高吸收率高的膳食鈣的攝入，具有重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義［9］。加強(qiáng)營養(yǎng)宣傳教育，改善居民飲食習(xí)慣和生活方式，例如多食豆制品及奶制品、增加戶外活動(dòng)時(shí)間、控制飲酒及咖啡等都有利于改善機(jī)體鈣缺乏。鈣強(qiáng)化食品是鈣的良好來源，但是目前鈣強(qiáng)化食品不規(guī)范，很多食品的鈣含量標(biāo)注不明確，難以統(tǒng)計(jì)，因此，暫未納入膳食鈣的統(tǒng)計(jì)之中。由于單純鈣劑的吸收率普遍不高，補(bǔ)鈣一般聯(lián)合補(bǔ)充維生素D，如果膳食結(jié)構(gòu)中含有足夠的維生素D 或者戶外活動(dòng)接觸紫外線合成量多者有助于鈣的吸收，此次調(diào)查中僅從膳食來源進(jìn)行討論，鈣吸收和代謝的意義需進(jìn)一步研究觀察。

4 結(jié)論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的膳食鈣攝入普遍偏低，絕經(jīng)早期攝入尤其不足，飲食習(xí)慣的差異導(dǎo)致個(gè)體差異較大。食物來源中奶類攝入高于一般人群，但仍存在不足，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和補(bǔ)充適當(dāng)?shù)暮}制劑以達(dá)到適宜的攝入水平，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治具有重要意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年) ［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1):2-17.

［2］Tella SH，Gallagher JC.Prevention and treatment of postm-enopausal osteoporosis ［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2014，142:155-170.

［3］Bischoff-Ferrari HA，Staehelin HB.Importance of vitamin D and calcium at older age ［J］.Int J Vitam Nutr Res，2008，78(6):286-292.

［4］中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量［M］.中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2013.

［5］Daly RM，Ebeling PR.Is excess calcium harmful to health［J］.Nutrients，2010，2(5):505-522.

［6］Van der Velde RY，et al.Calcium and vitamin D supplementation:state of the art for daily practice ［J］.Food Nutr Res，2014，58:21796.

［7］何宇納，翟鳳英，王志宏，等.中國居民膳食鈣的攝入狀況［J］.衛(wèi)生研究，2007，36(5):600-602.

［8］陳希民.農(nóng)村婦女營養(yǎng)健康狀況及村醫(yī)營養(yǎng)健康知識(shí)知曉狀況調(diào)查分析［D］.青島:青島大學(xué)，2014.

［9］L?tters FJ，et al.Dairy foods and osteoporosis:an example of assessing the health-economic impact of food products［J］.Osteoporos Int，2013，24(1):139-50.