郭丁偉，方海陽，陳英英（浙江洞頭縣人民醫(yī)院麻醉科，浙江洞頭 325700）

腰-硬聯(lián)合麻醉在1984年首次被報道可用于剖宮產(chǎn)術(shù)，目前已迅速推廣[1]。但腰-硬聯(lián)合麻醉可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩或低血壓[2]。近年來，一些學(xué)者也開始關(guān)注麻醉前預(yù)擴容或麻醉開始時同步擴容預(yù)防腰麻對低血壓的影響[3]。Owczuk R等[4]研究發(fā)現(xiàn)，昂丹司瓊可預(yù)防脊麻后的低血壓。為此，在本研究中筆者觀察了昂丹司瓊對腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2013年1月－2014年3月我院收治的60例擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡20～35歲，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅰ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎足月妊娠；（2）行腰-硬聯(lián)合麻醉；（3）無器官性心臟??；（4）肝腎功能正常；（5）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先兆子癇[收縮壓（SBP）＞140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓（DBP）＞90 mm Hg]；（2）糖尿?。唬?）心肺疾患病史；（4）胎兒發(fā)育異常；（5）最近服用過5 羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑或治療偏頭痛藥物。將所有產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表法均分為試驗組和對照組。試驗組產(chǎn)婦年齡（27±5）歲，孕周（39±1）周，體質(zhì)量（63±5）kg；對照組產(chǎn)婦年齡（28±4）歲，孕周（39±1）周，體質(zhì)量（62±4）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 用藥方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6～10 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，開放肘部靜脈，接GE Healthcare Datex-Ohmeda S/5TM麻醉監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。試驗組產(chǎn)婦于麻醉前30 min 靜脈輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）電解質(zhì)注射液（德國費森尤斯公司，規(guī)格：500 ml）500 ml，麻醉前5 min給予鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：4 ml∶8 mg/支）4 ml，緩慢靜脈推注。對照組產(chǎn)婦于麻醉前30 min靜脈輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）電解質(zhì)注射液500 ml，麻醉前5 min給予0.9%氯化鈉注射液4 ml緩慢靜脈推注。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均給予復(fù)方林格氏液常規(guī)維持。所有產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3～4間隙行腰椎穿刺，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 ml，拔除內(nèi)針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，術(shù)畢常規(guī)行硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。完成麻醉后產(chǎn)婦左側(cè)臥位15 min，平臥后消毒。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓（SBP 低于基礎(chǔ)值30%）則靜脈注射去氧腎上腺素100 μg，2 min后根據(jù)血壓情況再酌情重復(fù)用藥；若出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/min）則靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現(xiàn)SPO2＜95%則改面罩給氧；若出現(xiàn)惡心、嘔吐則靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦開始實施麻醉穿刺前（T1）、麻醉后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位后（T2）、胎兒娩出后（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（MAP）、HR，新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中各時點MAP、HR比較

兩組產(chǎn)婦T1、T4時的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組產(chǎn)婦T2、T3時點MAP 顯著低于同組T1時點及試驗組，HR 顯著高于同組T1時點及試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組產(chǎn)婦各時點MAP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中各時點MAP、HR比較（）Tab 1 Comparison of MAP and HR between 2 groups at different time points（）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中各時點MAP、HR比較（）Tab 1 Comparison of MAP and HR between 2 groups at different time points（）

注：與T1時比較，＊P＜0.05；與試驗組比較，#P＜0.05Note：vs.T1，＊P＜0.05；vs.test group，#P＜0.05

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較

試驗組新生兒出生1 min Apgar 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒出生5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）Tab 2 Comparison of Apgar scores between 2 groups（，score）

2.3 不良反應(yīng)

試驗組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of incidence of adverse reactions between 2 groups[case（%）]

3 討論

麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡是指由于麻醉藥、麻醉方式和技術(shù)等原因引起的產(chǎn)婦死亡[5]。腰-硬聯(lián)合麻醉越來越多的用于剖宮產(chǎn)，但由于常發(fā)生嚴(yán)重的仰臥位低血壓，而威脅產(chǎn)婦和新生兒的安全。目前，臨床常采用左側(cè)臥位、預(yù)防托架使產(chǎn)婦腰臀部左傾及使用血管收縮藥（如麻黃堿、去氧腎上腺素）進行預(yù)防。有研究表明，麻醉前預(yù)擴容或麻醉開始時同步擴容可有效預(yù)防腰麻引起的低血壓反應(yīng)[3]，但晶體液預(yù)擴容的臨床效果受到質(zhì)疑[6]。

6%羥乙基淀粉（130/0.4）分子量分布較為集中，不僅減少了對血流動力學(xué)和凝血功能有不利影響的大分子比例，還減少相對分子量低于腎閾值而被快速清除的小分子比例，可顯著改善圍手術(shù)期組織的氧合情況，擴容平臺效應(yīng)較長[7]。自2013 年Joachim Boldt 教授“造假案”被揭露以來，羥乙基淀粉已不被推薦應(yīng)用于危重病、腎功能不全、凝血功能障礙的患者[8-9]，但不能否認(rèn)該藥具有較好的擴容作用，對術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓的患者仍具有治療作用。而本研究中產(chǎn)婦的肝腎功能均正常，無凝血障礙，表明預(yù)先給予羥乙基淀粉仍是一種切實有效的擴容方法。

昂丹司瓊是一種強效、高選擇性的5-HT3受體拮抗藥，其預(yù)防低血壓的作用機制可能為昂丹司瓊可阻止活化血小板釋放的5-HT 與左心室內(nèi)迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體結(jié)合，減輕5-HT觸發(fā)的左心室內(nèi)機械感受器產(chǎn)生的Bezold-Jarisch反射，抑制外周血管的進一步擴張，增加靜脈回流，從而減少低血壓的發(fā)生[10-11]。Owczuk R 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，脊麻前5 min 靜脈注射昂丹司瓊8 mg，可使患者脊麻后SBP 下降值減少，且不影響DBP和HR。Sahoo T等[12]發(fā)現(xiàn)，脊麻前5 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg，可明顯減少脊麻后產(chǎn)婦低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生及血管收縮藥的使用。昂丹司瓊不良反應(yīng)多見于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、眩暈等）和消化系統(tǒng)癥狀（如腹部不適、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高等），但總體發(fā)生率較低。已有多項研究證實，昂丹司瓊用于剖宮產(chǎn)安全性較好[13-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果還顯示，對照組產(chǎn)婦T2、T3時點MAP顯著低于同組T1時點及試驗組，HR 顯著高于同組T1時點及試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組產(chǎn)婦各時點MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組新生兒出生后1 min Apgar評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與試驗組產(chǎn)婦血流動力學(xué)較穩(wěn)定，可更好地保證胎盤組織有效灌注，使新生兒各重要臟器得到更好的血液灌注有關(guān)。兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與新生兒經(jīng)對癥治療后，Apagar評分增高及樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用昂丹司瓊后，可有效降低惡心嘔吐、低血壓的發(fā)生，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進一步證實。

[1]鄧曉明，曾因明.米勒麻醉學(xué)[M].7 版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：2 234.

[2]Lyons G.Saving mothers，lives：confidential enquiry into maternal and child health：2003-5[J].Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：103.

[3]譚冠先，郭曲練，黃文起.椎管內(nèi)麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：202.

[4]Owczuk R，Wenski W，Polak-Krze minska A，et al.Ondansetron given intravenously attenuates arterial blood pressure drop due to spinal anesthesia：a double-blind，placebo-controlled study[J].Reg Anesth Pain Med，2008，33（4）：332.

[5]Mhyre JM，Riesner MN，Polley LS，et al.A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan，1985-2003[J].Anesthesiology，2007，106（6）：1 096

[6]張冰，呂紅梅，邴彥秋，等.預(yù)注小劑量高滲氯化鈉羥乙基淀粉40 對剖宮產(chǎn)手術(shù)母嬰的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：421.

[7]王天龍.羥乙基淀粉電解質(zhì)注射液的研究進展[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（12）：1 418.

[8]Zarychanski R，Abou-Setta AM，Turgeon AF，et al.Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2013，309（7）：678.

[9]Haase N，Perner A，Hennings LI，et al.Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis：systematic review with Meta-analysis and trial sequential analysis[J].BMJ，2013，346：f839.

[10]Campagna JA，Carter C.Clinical relevance of the Bezold-Jarisch reflex[J].Anesthesiology，2003，98（5）：1 250.

[11]Martinek RM.Witnessed asystole during spinal anesthesia treated with atropine and ondansetron：a case report[J].Can J Anaesth，2004，51（3）：226.

[12]Sahoo T，SenDasgupta C，Goswami A，et al.Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section：a double-blind randomized，placebo-controlled study[J].Int J Obste Anesth，2012，21（1）：24.

[13]曾振平.昂丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（4）：86.

[14]倪正強.昂丹司瓊在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床誤診誤治，2008，21（12）：27.

[15]歐起釗.術(shù)前應(yīng)用昂丹司瓊預(yù)防擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（3）：36.