宋佳玉，張清偉，趙 曉，張玉艷，王慧芬，付秀虹（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校藥理教研室，河南漯河 600；.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院/漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南漯河 600；.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院超聲科，河南濮陽(yáng) 57000；.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院彩超室，河南漯河 6000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕處，是一種較罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%，占異位妊娠的6.1%[1]。因無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，常被誤診為流產(chǎn)、輸卵管妊娠或?qū)m內(nèi)早孕，如盲目進(jìn)行清宮手術(shù)會(huì)增加術(shù)中大出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，該病的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。目前，該疾病的治療仍處于探索階段，尚無(wú)治療指南。為此，在本研究中筆者比較了甲氨蝶呤不同給藥方式聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析漯河市中心醫(yī)院2011 年6 月－2014 年3 月收治的56 例CSP患者資料，年齡（31.37±2.07）歲，有1次剖宮產(chǎn)史34 例，2 次剖宮產(chǎn)史22 例；手術(shù)方式均為子宮下段橫切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者生命體征平穩(wěn)，陰道流血少，無(wú)腹腔內(nèi)出血征象；（3）妊娠時(shí)間＜10 孕周；（4）無(wú)化療藥物及宮腔鏡手術(shù)禁忌；（5）治療前均未行藥物流產(chǎn)或清宮手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道活動(dòng)性出血；（2）CSP包塊為外生型；（3）依從性差。按給藥方式的不同將所有患者資料分為A組（26例）和B組（30例）。兩組患者年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)天數(shù)等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較（）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（）

表1 兩組患者基本資料比較（）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（）

1.2 治療方法

A組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺抽出囊內(nèi)液，后給予甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/支）50 mg/m2，囊內(nèi)注射，1周1次，1周后若人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降≤50%，再給予甲氨蝶呤；若β-HCG 下降＞50%，不給予甲氨蝶呤，待β-HCG＜1 000 mU/ml 時(shí)，行宮腔鏡下病灶電切術(shù)。B 組患者給予甲氨蝶呤50 mg/m2，肌內(nèi)注射，1 周1 次，1 周后若β-HCG下降≤50%，再給予甲氨蝶呤；若β-HCG 下降＞50%，不給予甲氨蝶呤，待β-HCG＜1 000 mU/ml 時(shí)，行宮腔鏡下病灶電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)成功率，治療前及治療后4、7、10、14 dβ-HCG，治療前及治療7、14 d 的CSP 包塊直徑，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。手術(shù)成功：治療過(guò)程中無(wú)大出血、β-HCG恢復(fù)正常、子宮切口處無(wú)殘留。成功率＝成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后β-HCG比較

治療前，兩組患者β-HCG比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者β-HCG 均顯著低于同組治療前，14 d＜10 d＜7 d＜4 d，且A 組低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后β-HCG比較（，mIU/ml）Tab 2 Comparison of β-HCG between 2 groups before and after treatmen（，mIU/ml）

表2 兩組患者治療前后β-HCG比較（，mIU/ml）Tab 2 Comparison of β-HCG between 2 groups before and after treatmen（，mIU/ml）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group B，#P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后CSP包塊直徑比較

兩組患者治療前后CSP 包塊直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后CSP包塊直徑比較（，cm）Tab 3 Comparison of mass diameters of CSP between 2 groups before and after treatmen（，cm）

表3 兩組患者治療前后CSP包塊直徑比較（，cm）Tab 3 Comparison of mass diameters of CSP between 2 groups before and after treatmen（，cm）

2.3 兩組患者手術(shù)成功率比較

A、B 組患者手術(shù)成功率（96.15%vs.90.80%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）Tab 4 Comparison of incidence of adverse reactions（case）

3 討論

由于CSP 可導(dǎo)致子宮破裂和大出血，故一經(jīng)確診應(yīng)盡快終止妊娠[4]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)CSP的治療主要為手術(shù)治療和藥物保守治療。手術(shù)治療以控制出血、清除病灶為原則，常在發(fā)生難以控制的出血或子宮破裂時(shí)，根據(jù)患者情況行全子宮切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)、病灶部位楔形切除術(shù)等。藥物保守治療以殺死胚胎組織、保留子宮、保持生育能力、減少出血為主。目前，臨床常用的方案為藥物保守治療后行手術(shù)治療，但由于術(shù)前用藥時(shí)間長(zhǎng)，從而導(dǎo)致依從性差，影響療效。因此，如何選用有效藥物以迅速降低滋養(yǎng)細(xì)胞的活性已成為治療CSP成功的關(guān)鍵。

宮腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，能直視血管分布及胚胎種植部位[5]，從而取出胚胎，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

甲氨蝶呤為常用的殺胚藥物，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其敏感性極高。Barnhart K[6]等研究表明，應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸失去活性，24 h內(nèi)可使滋養(yǎng)細(xì)胞核苷酸的合成受到抑制，最終導(dǎo)致其死亡。其主要作用機(jī)制為：結(jié)合并抑制二氫葉酸還原酶，使細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账?，從而干擾和抑制細(xì)胞內(nèi)核酸合成，影響滋養(yǎng)細(xì)胞代謝，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、壞死、脫落，最終被吸收，對(duì)以后妊娠無(wú)影響。目前，甲氨蝶呤治療CSP 的給藥方式有肌內(nèi)注射和囊內(nèi)注射。但自從Feichtinger W 等[7]報(bào)道了囊內(nèi)注射甲氨蝶呤可治療異位妊娠后，該治療方法就被臨床廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)成功率、治療前后兩組患者CSP包塊直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者β-HCG 均顯著低于同組治療前，14 d＜10 d＜7 d＜4 d，且A組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，囊內(nèi)給藥可迅速降低β-HCG，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。這可能與甲氨蝶呤半衰期短且妊娠組織被纖維瘢痕組織包繞、血運(yùn)較差、局部血藥濃度低有關(guān)，而囊內(nèi)給藥可提高局部血藥濃度，盡快終止妊娠。在研究過(guò)程中，A 組和B 組中分別有2 例和6 例患者用藥3～4 d后β-HCG出現(xiàn)一過(guò)性“反跳現(xiàn)象”，可能是用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，β-HCG短時(shí)間內(nèi)大量釋放入血液中所致，但也不能排除藥物劑量不足、滋養(yǎng)細(xì)胞活性高等可能。

在安全性方面，A 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與肌內(nèi)注射給藥時(shí)全身血藥濃度高，藥物在增殖快的正常細(xì)胞（如消化道黏膜上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、血細(xì)胞等）內(nèi)滯留所導(dǎo)致的蓄積性毒性有關(guān)。

綜上所述，甲氨蝶呤不同給藥方式聯(lián)合宮腔鏡治療CSP療效均較好，但甲氨蝶呤囊內(nèi)注射的安全性優(yōu)于肌內(nèi)注射。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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