胡 婷 陳小萍 彭麗萍 許 春 劉秋榮

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000

柔紅霉素是急性白血病化療的主要藥物之一[1]，但因常發(fā)生心臟毒性而受到應(yīng)用限制[2]。文獻(xiàn)報道顯示，柔紅霉素的心臟毒性作用呈劑量依賴性，且這種心臟損害往往不可逆，因此，早期發(fā)現(xiàn)柔紅霉素的心臟損害作用，并積極采取應(yīng)對措施，對減少心臟損害具有重要的意義[3-4]。盡管影像學(xué)檢查對評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能提供了良好的辦法，但對于早期發(fā)現(xiàn)心臟毒性的敏感性太低，其檢出心肌損害的特異性也很低。本研究通過檢測患者治療前后的NT-pro-BNP 和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平，進(jìn)而評估柔紅霉素治療成人急性白血病的心臟毒性與累積劑量的關(guān)系，為早期診斷、及時治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2015 年1 月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院血液科住院確診為急性白血病患者58 例，其中急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）42 例，急性髓系白血病16 例。所有患者均排除心肌炎、先天性心臟病、肝腎疾病等影響NT-pro-BNP 和cTnI 水平的疾病[5]。

1.2 化療方案

ALL 患者依據(jù)危險分層選用不同的化療方案，VPDL（長春新堿、潑尼松、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素）誘導(dǎo)緩解，CAT（環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤）鞏固治療，大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）早期強(qiáng)化和維持治療。AML 患者選用經(jīng)典誘導(dǎo)方案，即DA（柔紅霉素、阿糖胞苷）誘導(dǎo)緩解和鞏固化療。其中柔紅霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020925）累積劑量[6]≤60 mg/m2為低劑量組，累積劑量>60 mg/m2為中劑量組。

1.3 檢測方法

NT-pro-BNP 和cTnI 的檢測：所有患者于化療前和接受柔紅霉素化療后24 h 采靜脈血4 ml 送檢，采用北京樂普醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的心臟標(biāo)志物檢測試劑盒進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后患者心肌損害的比較

應(yīng)用柔紅霉素后，患者血漿NT-pro-BNP 和cTnI 水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 用藥前后患者心肌損害的比較（±s）

表1 用藥前后患者心肌損害的比較（±s）

2.2 不同劑量組患者心肌損害的比較

大等劑量組患者血漿NT-pro-BNP 和cTnI 水平均顯著高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表2 不同劑量組患者心肌損害的比較（±s）

表2 不同劑量組患者心肌損害的比較（±s）

3 討論

柔紅霉素在急性白血病的化療中具有顯著的療效，但其對患者心肌的不良反應(yīng)限制了該藥的應(yīng)用。柔紅霉素可引起急性心肌損害、亞急性心肌損害、早期心功能不全及遲發(fā)性心功能不全等不良反應(yīng)，其導(dǎo)致心臟毒性的機(jī)制尚不完全清楚。研究認(rèn)為，該藥為強(qiáng)氧化劑，可影響活性氧自由基，使得線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。既往臨床只重視心臟彩超、心電圖檢查，認(rèn)為化療后心電圖無改變、心臟彩超未見心臟結(jié)構(gòu)改變，則判定患者無明顯心臟毒性的不良反應(yīng)，而在發(fā)現(xiàn)患者存在心臟損害時，部分患者已存在心臟擴(kuò)大、心衰的癥狀，此種情況往往預(yù)后不良。既往研究通過檢測NT-pro-BNP 和cTnI 發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用柔紅霉素化療后患者常存在心臟損害，但這種損害短期內(nèi)不一定導(dǎo)致出現(xiàn)心功能不全的癥狀[8]。本研究通過檢測NT-pro-BNP 和cTnI 水平，結(jié)果顯示，化療后患者的NT-pro-BNP 和cTnI 均升高，化療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過檢測患者治療前后的NT-pro-BNP 和cTnI 水平，以評估柔紅霉素治療急性白血病的心臟毒性與累積劑量的關(guān)系[9]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用柔紅霉素后，患者短期內(nèi)無心功能不全的癥狀[10]，但血漿NT-pro-BNP 和cTnI水平均升高[11]，且用藥前后有顯著差異，提示患者化療過程中有心肌損害，這進(jìn)一步說明了NT-pro-BNP和cTnI 檢測心功能損傷較為敏感[12]，也提示化療過程中可考慮聯(lián)合使用心臟保護(hù)藥物，以降低心臟毒性反應(yīng)[13]。同時，本研究采用不同累積劑量的柔紅霉素進(jìn)行化療，其產(chǎn)生的心肌損害具有顯著性差異，說明心肌損害的程度與劑量呈正相關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合檢測NT-pro-BNP 和cTnI 能有效發(fā)現(xiàn)行柔紅霉素化療患者心肌損害的發(fā)生，且損害程度與化療累積劑量相關(guān)。治療過程中對患者進(jìn)行NT-pro-BNP 和cTnI 監(jiān)測，再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可以提高化療的安全性，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。對于心肌損害明顯的患者，化療過程中可合用右丙亞胺進(jìn)行對癥處理[14]，對于心肌損害特別明顯的患者，可采用二線或者三線藥物替代治療[15]。

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