葛玉婷

大連市金州區(qū)婦幼保健院，大連 116100

羅哌卡因是新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛作用顯著。采用低濃度羅哌卡因可明顯分離感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[1-2]，而不同濃度羅哌卡因的應(yīng)用也取得不同的鎮(zhèn)痛效果。本研究選取本院收治的下腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用不同濃度羅哌卡因，旨在探討其鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2015 年3 月在本院接受手術(shù)治療的240 例下腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，年齡20～70 歲，平均（54.3±6.8）歲；體重40～80 kg，平均（54.8±6.3）kg；麻醉分級(jí)：ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，無阿片類藥物、羅哌卡因等藥物禁忌證，無精神障礙、全身感染、凝血機(jī)制障礙者，所有患者均自愿參與此次研究。按照數(shù)字隨機(jī)表法將入選患者分為A 組、B 組、C 組，各80 例。3 組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3 組均采取硬膜外麻醉，于L2～3間隙穿刺，在硬膜外腔頭側(cè)置入3～4 cm 導(dǎo)管，術(shù)前以5 mg 地西泮、0.3～0.5 mg 阿托品肌內(nèi)注射，以5 ml 利多卡因注入測(cè)試阻滯效果，取1.5%～2.0%利多卡因＋1∶20 萬(wàn)單位腎上腺素維持術(shù)中麻醉，必要時(shí)輔以0.06 mg/kg 咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg 芬太尼肌內(nèi)注射，術(shù)中密切觀察生命體征，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束10～20 min 以硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量取2 ml 鎮(zhèn)痛液注入硬膜外腔。A 組采取0.125%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181）＋芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）2 μg/ml，B 組采取0.16%羅哌卡因＋2 μg/ml 芬太尼，C 組采取0.20%羅哌卡因+2 μg/ml 芬太尼。術(shù)中末次用藥到注入鎮(zhèn)痛液時(shí)間＞35 min。鎮(zhèn)痛泵：持續(xù)注入2 ml/h 鎮(zhèn)痛液，必要時(shí)追加0.5 ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3 組4、12、24、48 h 的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果，評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，記錄3 組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①采取視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，以十分制計(jì)算，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[2]。②采用Ramsay 評(píng)分評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果，具體內(nèi)容如下。1 分：煩躁不安；2 分：安靜，可合作；3 分：嗜睡，指令聽從；4 分：睡眠，大聲呼叫可喚醒；5 分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6 分：深度睡眠，無法喚醒。鎮(zhèn)靜滿意：2～4 分；鎮(zhèn)靜過度：5～6 分[3]。③采取Bromage 評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，具體如下。0 分：運(yùn)動(dòng)阻滯消失，可自行抬起大腿；或下肢感覺異常，或下肢活動(dòng)無力但能活動(dòng)。1 分：大腿無法抬起。2 分：無法屈膝。3 分：踝關(guān)節(jié)無法屈起[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的比較

A 組12、24、48 h 的VAS 評(píng)分顯著高于B 組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組與C 組4、12、24、48 h 的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組4、12、24、48 h 的Ramsay 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3 組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s）

表1 3 組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s）

與B 組、C 組同時(shí)間段比較，*P＜0.05

2.2 3 組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度的比較

3 組術(shù)后48 h 的Bromage 評(píng)分均為0 分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

A 組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為16.3%（13/80），其中譫妄煩躁7 例，惡心嘔吐6 例。B 組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（8/80），其中譫妄煩躁5 例，惡心嘔吐3 例。C 組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為23.8%（19/80），其中譫妄煩躁8 例，惡心嘔吐11 例。C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛在臨床中的應(yīng)用廣泛，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好、可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛是目前術(shù)后最為有效的鎮(zhèn)痛方法，由于采取自控鎮(zhèn)痛泵，可自行反復(fù)給予小劑量鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此能夠避免間斷給藥時(shí)造成患者的血壓波動(dòng)，在很大程度上可以滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，使血藥濃度維持在有效的鎮(zhèn)痛范圍內(nèi)[5-6]。臨床在進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛時(shí)采用低濃度局部麻醉藥物復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可減少劑量和副作用。布比卡因是常用鎮(zhèn)痛藥物，但其存在一定的運(yùn)動(dòng)阻滯[7]，而羅哌卡因是新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物。與布比卡因相比，羅哌卡因?qū)е碌男难芟到y(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較低，可避免布比卡因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)阻滯[8]。本研究結(jié)果顯示，3 組術(shù)后48 h 的Bromage 評(píng)分為0 分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示不管何種濃度羅哌卡因，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用輕，安全性高，能夠避免運(yùn)動(dòng)阻滯的出現(xiàn)。

在應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)，如何使羅哌卡因在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中取得顯著效果，同時(shí)最大程度地降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。相關(guān)研究[9]顯示，不同濃度的羅哌卡因，所取得的效果也各不相同。本研究結(jié)果顯示，A 組12、24、48 h 的VAS 評(píng)分顯著高于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組與C 組4、12、24、48 h 的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組4、12、24、48 h 的Ramsay 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示0.125%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果較0.16%、0.20%濃度的羅哌卡因差，而3 種濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)靜效果相一致。在不良反應(yīng)分析中，C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A 組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示0.20%濃度羅哌卡因的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，因此0.16%羅哌卡因具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較低，安全性高。相關(guān)研究[10-12]顯示，低濃度羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小，能夠避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯，但會(huì)存在鎮(zhèn)痛效果不佳等情況。譫妄和惡心嘔吐是麻醉后患者常見的并發(fā)癥，由于麻醉藥物在體內(nèi)未完全排出，患者在蘇醒時(shí)，藥物還具備一定作用，導(dǎo)致譫妄和惡心嘔吐發(fā)生，影響了患者的恢復(fù)效果[13-15]。0.16%羅哌卡因的藥物濃度較低，但不會(huì)影響藥效，效果顯著。

綜上所述，不同濃度羅哌卡因在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果顯著，能夠起到顯著的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，安全性較高，可以避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯的出現(xiàn)，減輕阻滯程度，而0.16%羅哌卡因＋芬太尼的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更為顯著，不良反應(yīng)低，可為下腹部手術(shù)患者提供較為理想、安全的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用，但在其他類型手術(shù)中（如上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)）需進(jìn)一步研究其適宜的濃度。

[1]張玲，佘守章，謝曉青.不同濃度右美托咪定對(duì)術(shù)后羅哌卡因與嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1680-1683.

[2]黃希照，佘守章，胡祖榮，等.小劑量右旋美托咪啶對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：2536-2539.

[3]王春花，王士雷，宋建防，等.右美托咪定復(fù)合嗎啡硬膜外給藥對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：2044-2046.

[4]鄭自富，項(xiàng)燚，梅詩(shī)全，等.不同濃度羅哌卡因用于下腹部手術(shù)后自控硬膜鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（18）：2751-2753.

[5]彭德亮，劉友之，萬(wàn)雄，等.不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在分娩術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：77-79.

[6]吳秀玲,魏兆錦,宋斌.術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011，27（5）：480-482.

[7]堯永華，鄔子林.鞘內(nèi)注射右旋美托咪啶對(duì)下肢手術(shù)脊麻效應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3225-3227.

[8]韓豐陽(yáng).羅哌卡因聯(lián)合地塞米松局部浸潤(rùn)對(duì)扁桃體切除術(shù)后躁動(dòng)的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（7）：117-118.

[9]代冬梅,趙光瑜，毛勇，等.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)肺癌根治術(shù)患者血漿炎性細(xì)胞因子和自然殺傷細(xì)胞的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（12）：1043-1046.

[10]林健清，張志堅(jiān)，林財(cái)珠.神經(jīng)病理性疼痛與細(xì)胞因子IL、TNFα、NGF 的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：363-365.

[11]何明星.不同濃度羅哌卡因用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].大家健康,2015,9（2）：122.

[12]劉海生，黃敏，李鵬林，等.不同濃度羅哌卡因在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010，19（3）：236-237.

[13]王智鈞，韓全國(guó)，劉永宏,等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（11）：137-140.

[14]鄔子林，周志飛，鄭彬，等.右旋美托咪啶對(duì)左旋布比卡因婦科手術(shù)患者腰段硬膜外麻醉效果的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（14）：1835-1838.

[15]鄧愛琴.剖宮產(chǎn)術(shù)中羅哌卡因復(fù)合布托啡諾硬膜外麻醉的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（33）：124-126.