劉 偉

江西省婦幼保健院內(nèi)分泌科，南昌 330006

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的婦產(chǎn)科內(nèi)分泌疾病之一[1]，其主要臨床癥狀及體征包括月經(jīng)紊亂、持續(xù)無排卵、不孕，雄激素過多、多毛、黑棘皮癥，影像學檢查可見雙側(cè)卵巢增大等。隨著研究的深入，目前諸多報道認為，胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在PCOS 的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著十分重要的作用，在PCOS 的治療過程中應(yīng)注重對IR 的控制[2-4]。本研究旨在探討炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS 合并IR 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2015 年2 月江西省婦幼保健院內(nèi)分泌科收治的190 例患者。納入標準：①符合PCOS 的診斷標準[5]；②符合IR 的診斷標準[6]；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書，服從本研究安排者。排除標準：①合并肝、腎、肺功能不全的患者；②合并心力衰竭的患者；③嗜酒患者。將符合要求的190 例患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組24～32 歲，平均（26.9±2.5）歲，病程8～19 個月，平均（11.5±2.2）個月；對照組22～31 歲，平均（26.2±2.1）歲，病程5～20 個月，平均（11.9±2.4）個月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

觀察組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20065479，規(guī)格：炔雌醇35 μg/片、環(huán)丙孕酮2 mg/片）聯(lián)合二甲雙胍（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021130，規(guī)格：250 mg/片）治療，從月經(jīng)第5 天開始治療，炔雌醇環(huán)丙孕酮1 片/次，口服，1 次/d，連續(xù)服用21 d，停藥后月經(jīng)來潮第5 天開始下一個周期，連續(xù)治療6 個月經(jīng)周期；二甲雙胍500 mg/次，口服，3 次/d，早餐、午餐、晚餐前30 min 服用，不間斷連續(xù)服用6 個月。對照組接受炔雌醇環(huán)丙孕酮治療，治療方法同觀察組。所有患者在月經(jīng)周期第10 天開始監(jiān)測排卵情況，優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H22022883，規(guī)格：5000 U/支）10 000 U，指導(dǎo)夫妻進行性生活，監(jiān)測患者妊娠情況。

1.3 研究指標

①體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）：計算公式為體重/身高2），體重單位為千克（kg），身高單位為米（m）。②空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡雌激素（follicle stimulating estrogen，F(xiàn)SH）、睪酮（testosterone，T）、雌 二醇（estradiol，E2）：空腹抽取患者靜脈血，離心分離血清，取血清在羅氏2010 電化學發(fā)光儀上進行檢測，試劑為儀器配套原裝試劑。③空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）：空腹抽取患者靜脈血，氟化鈉/枸櫞酸鈉抗凝，離心分離血漿，取血漿在日立7600 全自動生化分析儀上進行檢測，試劑為寧波美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)的葡萄糖氧化酶法試劑盒。④穩(wěn)態(tài)模型評估法胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）：計算公式為FINS×FPG/22.5，F(xiàn)INS 單位為IU/L，F(xiàn)PG 單位為mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BMI、FINS、FPG、HOMA-IR的比較

治療前，兩組患者BMI、FINS、FPG、HOMA-IR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BMI、FINS、FPG、HOMA-IR 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后BMI、FINS、FPG、HOMA-IR 的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后BMI、FINS、FPG、HOMA-IR 的比較（±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05

2.2 治療前后兩組患者LH、LH/FSH、T、E2的比較

治療前，兩組患者LH、LH/FSH、T、E2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LH、LH/FSH、T、E2顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后兩組患者LH、LH/FSH、T、E2的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者LH、LH/FSH、T、E2的比較（±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者排卵率及妊娠率的比較

觀察組排卵率、妊娠率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者排卵率及妊娠率的比較[n（%）]

3 討論

PCOS 是由婦產(chǎn)科學家Stein 及Leventhal 于1935 年首次報道，因此臨床上又將其任命為Stein-Leventhal 綜合征。PCOS 的發(fā)病機制至今尚未完全明確，傳統(tǒng)研究認為，PCOS 發(fā)病機制主要為下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常、腎上腺內(nèi)分泌功能異常等，前者主要表現(xiàn)為垂體對促性腺激素釋放激素敏感性增加，患者體內(nèi)出現(xiàn)高水平LH 及細胞色素P450 17α-羥化酶活性增加，進一步繼發(fā)高雌激素血癥與高雄激素血癥[7-9]；后者主要表現(xiàn)為患者體內(nèi)合成甾體激素的酶活性增強，以及脫氫表雄酮硫酸鹽對促腎上腺皮質(zhì)激素敏感性增強[10]。隨著研究的深入，諸多報道認為，PCOS 與IR 在發(fā)病機制方面具有共通性，在流行病學、臨床表現(xiàn)方面具有重疊性，IR 在PCOS 患者組織中表現(xiàn)多源性等[11-12]，其認為IR 在PCOS 發(fā)生、發(fā)展過程中具有十分重要的作用，糾正IR 是治療PCOS 合并IR 的重要環(huán)節(jié)。

針對PCOS 的發(fā)病機制，拮抗雄激素成為其主要治療手段之一。炔雌醇環(huán)丙孕酮是由炔雌醇、環(huán)丙孕酮組成的復(fù)方制劑，在治療PCOS 時，炔雌醇環(huán)丙孕酮可發(fā)揮多方面作用。①炔雌醇可促進機體合成性激素結(jié)合球蛋白，降低患者游離T 水平[13]；②環(huán)丙孕酮可抑制細胞色素P450 17α-羥化酶/17-20 裂解酶活性，進一步抑制雄激素合成，且與雄激素在靶器官競爭結(jié)合雄激素受體，阻斷雄激素在外周組織、器官的生物學效應(yīng)[14]；③炔雌醇、環(huán)丙孕酮聯(lián)合作用可抑制下丘腦-腺垂體合成分泌LH，進一步抑制卵泡膜細胞合成高水平雄激素[15]。由此可見，炔雌醇環(huán)丙孕酮可以糾正PCOS 患者的性激素代謝紊亂，從而使患者獲得正常穩(wěn)定的月經(jīng)周期。

當PCOS 患者合并IR 時，單獨應(yīng)用拮抗雄激素類藥物難以取得理想療效，此時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑治療[16]。二甲雙胍屬雙胍類降糖藥，其主要機制是促進胰島素與外周組織器官的胰島素受體的結(jié)合，增加胰島素的降血糖作用，即促進PCOS 合并IR患者充分利用內(nèi)源性胰島素，發(fā)揮胰島素增敏作用[17]。此外，二甲雙胍還可通過促進外周組織對葡萄糖的攝取、利用，抑制胃腸道對葡萄糖的吸收，抑制肝內(nèi)糖異生等機制發(fā)揮降血糖作用[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在BMI、FINS、FPG、HOMA-IR、LH、LH/FSH、T、E2等指標方面取得了較對照組更為理想的療效，且觀察組獲得了更高的排卵率、妊娠率。

綜上所述，炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍是臨床治療PCOS 合并IR 的理想方案。

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