許曉輝

福建省泉州市第一醫(yī)院骨科，福建泉州 362000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨折外科的常見疾病，多發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者。保守治療需長期臥床，易導(dǎo)致下肢血栓栓塞、壓瘡、尿道感染等并發(fā)癥，致使病死率增高，因此臨床對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)及早行手術(shù)治療[1]。動(dòng)力髖螺釘固定（DHS）曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其股骨頸切割效應(yīng)，易造成骨量丟失，導(dǎo)致治療的失敗率較高。而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）憑借其明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用[2]。但PFNA 是根據(jù)歐美人群制定的，將其應(yīng)用于亞洲人群出現(xiàn)過較多的不良反應(yīng)。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）作為針對亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)設(shè)定的一種新型固定器，更適用于我國人群。鑒于此，本文研究PFNA-Ⅱ和PFNA 固定術(shù)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年9 月～2014 年9 月我院骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者158 例作為研究對象。均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 中有關(guān)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。依據(jù)髓內(nèi)釘類型的不同將入選患者分為PFNA-Ⅱ組（觀察組）62 例，PFNA 組（對照組）96 例。其中觀察組男28 例，女34 例；年齡46～92 歲，平均（67.5±5.8）歲；骨折按Evans 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型26 例，Ⅳ型19 例；按致傷原因分類：摔傷48 例，車禍傷14 例；合并心血管疾病或糖尿病者34 例。對照組男45 例，女51 例；年齡48～91 歲，平均（68.6±6.2）歲；骨折按Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型40 例，Ⅳ型32 例；按致傷原因分類：摔傷77 例，車禍傷19 例；合并心血管疾病或糖尿病者51 例。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均行下肢皮或脛骨結(jié)節(jié)牽引固定患肢，并于術(shù)前全面檢查心、腦、肝、腎等功能。若發(fā)現(xiàn)患者合并內(nèi)科疾病，應(yīng)先行內(nèi)科治療，待疾病穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。手術(shù)依據(jù)患者具體情況完成插管。全身麻醉或腰硬外麻醉，取仰臥位，健肢屈髖旋外，患肢與軀干保持內(nèi)收10°～15°固定。C 型臂X 線透視引導(dǎo)下行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后于大粗隆頂點(diǎn)上約5 cm 處做縱向3～5 cm 的直切口，切開筋膜并鈍性分離臀中肌。以大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，之后觀察組應(yīng)用電鉆通過多孔轉(zhuǎn)向套筒打入導(dǎo)針，在透視下確認(rèn)其位于骨髓腔中心后，以彈性空心開口鉆擴(kuò)髓，植入PFNA-Ⅱ。對照組應(yīng)用T 型手柄打入導(dǎo)針，直至插入近端髓腔，在透視下以硬質(zhì)空心開口鉆擴(kuò)髓，植入PFNA。在透視下調(diào)整主釘與螺旋刀片位置，并根據(jù)骨折類型的不同選擇靜力或動(dòng)力鎖定遠(yuǎn)端，最后在主釘尾端擰入尾帽。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗生素治療及抗凝治療。術(shù)后24 h 開始鼓勵(lì)患者行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后48 h 行引流拔管，并指導(dǎo)患者在助行器或攙扶下下床行走。術(shù)后4 周，視患者骨折愈合程度決定是否負(fù)重。所有患者均于術(shù)后1、3、6、9、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中情況指標(biāo)（出血量、透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間），骨折愈合情況指標(biāo)（部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間），末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定[5-6]?？偡譃?00 分，其中優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：0～69 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均顯著短于于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較（min，±s）

2.2 兩組患者骨折愈合情況的比較

觀察組部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均稍短于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者骨折愈合情況的比較（周，±s）

表2 兩組患者骨折愈合情況的比較（周，±s）

2.3 兩組末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分情況的比較

兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.031，P=0.859）（表3）。

表3 兩組末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后2 例復(fù)位失敗，1 例遠(yuǎn)端股骨干骨折。末次隨訪時(shí)，觀察組大腿隱痛的發(fā)生率為8.06%，低于對照組的20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)斷釘、髖內(nèi)翻及骨不連等并發(fā)癥（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年群體常見的一種髖部骨折。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，該病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。保守治療需長期臥床，易導(dǎo)致下肢血栓栓塞、壓瘡、尿道感染等并發(fā)癥，因此目前多主張采用手術(shù)治療。常用的內(nèi)固定器械包括髓內(nèi)和髓外[7]。髓內(nèi)釘固定技術(shù)是應(yīng)用軸向中心原理，能有效增強(qiáng)患肢的抗剪切力，從而阻止骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定技術(shù)的內(nèi)固定成功率明顯高于髓外固定技術(shù)，尤其是不穩(wěn)定性骨折[8]。PFNA 作為髓內(nèi)釘固定技術(shù)的典型代表，是由國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)在股骨近端內(nèi)定（DHS）的基礎(chǔ)上改良而成。股骨頸內(nèi)固定將兩枚螺釘換為一枚螺旋刀頭，使得PFNA 更具微創(chuàng)、時(shí)間短、操作簡便等優(yōu)勢，但應(yīng)用于亞洲人群卻缺乏一定的特異性。PFNA-Ⅱ是PFNA 的亞洲型，是針對亞洲人群改進(jìn)而成的一種新型股骨近端髓內(nèi)釘[9-10]。其能避免因亞洲人群矮小導(dǎo)致的主釘近端突出大粗隆上方，致使患者術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛的現(xiàn)象，有利于患者后期康復(fù)。

本文通過比較PFNA-Ⅱ與PFNA 固定術(shù)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折愈合情況的影響，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供一種效果更為顯著且安全可行的治療方案。本研究中PFNA-Ⅱ與PFNA 固定術(shù)均采用閉合復(fù)位，因此都保留了骨折端的血腫，加之小切口能降低周圍血管及神經(jīng)的損傷，從而減少術(shù)中出血量，降低感染率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均顯著短于對照組。究其原因，可能是PFNA-Ⅱ更適合我國人群的股骨近端解剖特點(diǎn)，因此操作更為簡便、準(zhǔn)確。特別是通過多孔轉(zhuǎn)向套筒定位導(dǎo)針的位置，能避免盲目插針，進(jìn)而縮短透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。兩組在部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分的優(yōu)良率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PFNA-Ⅱ與PFNA 固定術(shù)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響差異并不大，與Kammerlander 等[11-12]的報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究兩組各有1 例出現(xiàn)復(fù)位失敗，術(shù)后因疼痛難忍，再次行切開復(fù)位DHS 治療。由此在考慮微創(chuàng)的同時(shí)還應(yīng)對部分復(fù)雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行全面的分析，確保復(fù)位良好。對照組中有1 例術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端股骨干骨折，可能是患者合并骨質(zhì)疏松，且術(shù)后未給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后大腿隱痛是髓內(nèi)固定術(shù)最為常見的并發(fā)癥[13-15]。筆者認(rèn)為，其可能與大粗隆粉碎性骨折未愈合或放入主釘引起臀中肌受損等有關(guān)。觀察組大腿隱痛的發(fā)生率明顯低于對照組，是因?yàn)镻FNA-Ⅱ中主釘遠(yuǎn)端位于骨髓腔中心。

綜上所述，PFNA-Ⅱ更符合我國人群的股骨近端解剖特點(diǎn)，與PFNA 比較，手術(shù)創(chuàng)傷性更小，操作更為簡便，且能有效降低大腿隱痛的發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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