甘瑞華

宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西宜春 336000

難取性膽管結(jié)石是膽道外科疾病中最為復(fù)雜、棘手的病癥之一，其以發(fā)熱、右上腹疼痛和黃疸等為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。當(dāng)前，難取性膽管結(jié)石主要通過手術(shù)治療，但因其結(jié)石大、嵌頓性嚴(yán)重，普通取石術(shù)無法徹底取石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)適應(yīng)證廣，是難取性膽管結(jié)石臨床治療的常規(guī)術(shù)式，但其具有并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷嚴(yán)重等缺陷。隨著膽道鏡、輸尿管鏡等醫(yī)療器械的普及，難取性膽管結(jié)石手術(shù)逐漸實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)[1-2]。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于難取性膽管結(jié)石治療中，可減小對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，并提升結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究探討膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療難取膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年8 月本院收治的87例難取性膽管結(jié)石患者，均經(jīng)MRI、CT 以及B 超等影像學(xué)檢查證實(shí)為難取性膽管結(jié)石，且未合并手術(shù)禁忌證。將所有患者隨機(jī)分為觀察組（44 例）和對照組（43例），其中觀察組男22 例，女22 例；年齡32～75 歲，平均（49.17±4.53）歲；病程為9 個(gè)月～5 年，平均（3.04±0.67）年；結(jié)石直徑為0.4～2.6 cm，平均（1.89±0.27）cm；結(jié)石位置左肝內(nèi)膽管結(jié)石13 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石16 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石15 例。對照組男21 例，女22 例；年齡33～75 歲，平均（49.98±4.12）歲；病程為10 個(gè)月～5 年，平均（3.11±0.57）年；結(jié)石直徑為0.5～2.6 cm，平均（1.93±0.25）cm；結(jié)石位置左肝內(nèi)膽管結(jié)石14 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石17 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石12 例。兩組的年齡、病程、性別、結(jié)石位置和結(jié)石直徑等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，其所用儀器包括Wolf F9.8 輸尿管硬鏡，Olympus 纖維膽道鏡和JML-93 型的氣壓彈道碎石機(jī)[3]。其簡要手術(shù)過程如下：給予患者連續(xù)硬脊膜外麻醉或者全麻，依據(jù)常規(guī)操作進(jìn)入患者腹部，將其膽總管切開，之后通過常規(guī)器械取出結(jié)石；再經(jīng)膽總管切開部位送入膽道鏡至膽管進(jìn)行探查取石，并了解患者膽管結(jié)石的分布情況。對于容易取出或者體積小的結(jié)石，可先使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石；對于結(jié)石巨大、質(zhì)地堅(jiān)硬、部分嵌頓和成鑄形等難以取出的結(jié)石，先將膽道鏡退出膽總管，再送入輸尿管鏡，顯露結(jié)石，使用氣壓彈道碎石機(jī)即將儀器彈頭對著結(jié)石中心開始碎石，通過連續(xù)脈沖法把巨大結(jié)石碎成＜3 mm 的碎石，再使用壓力泵把碎石沖出患者體外。對于附著在膽管壁上或無法沖出的結(jié)石，可再次在膽道鏡監(jiān)視下使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石[4]。氣壓彈道碎石機(jī)的啟動(dòng)氣壓設(shè)置為1.5～2.0 個(gè)大氣壓。另外，碎石時(shí)注意保證視野清晰，碎石殘屑較大或者取出困難時(shí)，可重復(fù)進(jìn)行碎石處理。完成手術(shù)后，進(jìn)行常規(guī)T 管引流。

對照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，其簡要手術(shù)過程如下：給予患者全麻處理，在其右肋緣的斜下方取一手術(shù)切口，常規(guī)進(jìn)入患者腹部探查結(jié)石、膽管和膽囊的分布情況，一經(jīng)確定即解剖膽囊三角，并游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎，并切斷膽囊管，剝離膽囊后對膽囊床予以徹底止血[5-6]。切開膽總管、左肝內(nèi)膽管和右肝內(nèi)膽管，通過取石鉗取石，如果取石困難則可使用取石網(wǎng)籃于膽道鏡下取石，將結(jié)石取出干凈后，使用生理鹽水徹底沖洗膽總管，常規(guī)置放T 管引流。

1.3 觀察指標(biāo)[7-8]

統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括膽管出血、膽漏、肝功能受損、膽總管狹窄和穿孔性損傷等；統(tǒng)計(jì)兩組的結(jié)石清除率，即采取膽道鏡進(jìn)行探查，如未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則表示結(jié)石清除，反之則是未清除；記錄兩組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.82%，低于對照組的23.26%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對比（±s）

2.3 兩組結(jié)石清除率的比較

觀察組的結(jié)石清除率為95.45%（42/44），高于對照組結(jié)的86.05%（37/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.91，P=0.0411）。

3 討論

目前，臨床上對于膽管結(jié)石治療的基本原則為解除梗阻、去除病灶、通暢引流。傳統(tǒng)開腹手術(shù)殘留結(jié)石較多，特別是難取結(jié)石，其結(jié)石殘留率高達(dá)24%[9-10]，往往需多次行手術(shù)治療。隨著膽道鏡使用范圍的擴(kuò)大，殘留結(jié)石發(fā)生率顯著降低，但對于鑄型結(jié)石、巨大結(jié)石和嵌頓結(jié)石等難取性結(jié)石，單純應(yīng)用膽道鏡的取石效率比較低，且取石難度大。另外，部分結(jié)石即使采取取石網(wǎng)籃套住，也無法取出，若強(qiáng)行拉出容易撕裂膽管，引起各種并發(fā)癥，影響手術(shù)療效[11-12]。

對于膽道鏡難以取出的膽管結(jié)石，通過輸尿管鏡氣壓彈道取石技術(shù)，則能減少結(jié)石殘留，提升結(jié)石清除率[13-15]。本研究中，觀察組接受膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，即在實(shí)際操作中通過輸尿管鏡氣壓彈道取石技術(shù)將難取結(jié)石擊碎成＜3 mm 的石屑，再用水泵將碎石沖出。對于無法沖出或者附著在膽管壁的石屑，可在膽道鏡監(jiān)視下以取石網(wǎng)籃將其取出，此治療方式具有操作準(zhǔn)確等優(yōu)勢，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷比較小，因此觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石療法的安全性。同時(shí)，氣壓彈道碎石機(jī)特別適宜取嵌頓于膽總管的巨大結(jié)石，其在碎石時(shí)沒有熱效應(yīng)，對于膽管壁和黏膜的損傷極小，碎石過程較為安全，進(jìn)一步印證該術(shù)式的安全性，因此觀察組的住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），可見該手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后早日痊愈出院。另外，膽管結(jié)石患者的膽管會(huì)擴(kuò)張，將硬質(zhì)輸尿管鏡置入患者膽總管末端不會(huì)造成損傷，但不能強(qiáng)行進(jìn)入患者所有膽管，對于其無法達(dá)到的部位，盡可能通過膽道鏡取石，膽道鏡無法取出的結(jié)石，可通過T 管予以引流處理。本研究結(jié)果顯示，與采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對照組相比，觀察組的結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05），證明道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石在清除膽管難取結(jié)石中的積極作用；觀察組的結(jié)石清除率高達(dá)95.45%，遠(yuǎn)高于對照組的86.05%，印證了膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的碎石、清除結(jié)石效果。

綜上所述，難取性膽管結(jié)石應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療的臨床效果優(yōu)良，有助于提升結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院，可作為難取性膽管結(jié)石的理想術(shù)式。

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