楊慧峰 喬曉紅 高翻麗 任立新

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院，太原 030000

骨折不愈合是指骨折經(jīng)過(guò)治療后，超過(guò)8 個(gè)月，骨折斷端受到某些因素或者條件的影響，致使骨折停止愈合，從而形成假關(guān)節(jié)。脛骨骨折是骨科常見(jiàn)病，占全身骨折的13.7%[1]。由于脛骨特殊的解剖及生理特點(diǎn)，脛骨骨折治療后容易發(fā)生骨折不愈合，其占所有骨折不愈合的2%～15%[2]。本研究對(duì)交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折不愈合進(jìn)行比較，并評(píng)價(jià)兩種方法的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年2 月呂梁市人民醫(yī)院骨科收治的56 例脛骨骨折不愈合患者，其中男性34例，女性22 例；年齡15～65 歲，平均36 歲；砸傷10例，高處墜落受傷20 例，交通受傷16 例；根據(jù)骨不愈合的分型方法[3]：骨端萎縮型14 例，骨端正常型18 例，骨端肥大型24 例；第1 次手術(shù)時(shí)間為傷后1～10 d，平均4 d；第1 次治療方案：保守治療10 例，手術(shù)治療46 例（髓內(nèi)釘固定15 例、鋼板內(nèi)固定18 例、外固定架固定13 例）。將所有患者隨機(jī)分為交鎖髓內(nèi)釘組（30例）和鎖定加壓鋼板組（26 例），交鎖髓內(nèi)釘組男性17 例，女性13 例；鎖定加壓鋼板組男性17 例，女性9 例。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①骨折沒(méi)有臨床愈合征象，骨折斷端存在反常活動(dòng)和疼痛；②X 線片提示骨折斷端之間沒(méi)有連續(xù)性骨痂連接，斷端髓腔發(fā)生硬化；③骨折8 個(gè)月后仍未愈合，局部存在異常活動(dòng)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡15～65 歲，均無(wú)心腦血管，呼吸、消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌疾?。虎谟忻劰枪钦鄄∈坊颊?；③符合骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折處有疼痛、叩擊痛、異?；顒?dòng)、畸形等，同時(shí)伴有患肢功能受限者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡＜15 歲或＞65 歲，或（和）伴有心腦血管，呼吸、消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌疾病患者；②感染性骨折不愈合患者；③不符合骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，從而了解患者的一般狀況及精神狀態(tài)，并對(duì)患側(cè)脛骨行正側(cè)位X 線檢查，并準(zhǔn)備型號(hào)合適的交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板。

1.5.2 手術(shù)方法 兩組患者取平臥位，行硬膜外麻醉，按原切口進(jìn)入，取出內(nèi)固定物，徹底清除骨折斷端增生骨痂，咬除骨折端之硬化骨，直至有新鮮滲血為止。交鎖髓內(nèi)釘組：打通骨髓腔，試行復(fù)位后，按常規(guī)方法打入術(shù)前選用的交鎖髓內(nèi)釘，經(jīng)C 臂X 線機(jī)透視位置滿意后，于交鎖髓內(nèi)釘?shù)尼斘矓Q入打拔器，向膝關(guān)節(jié)方向打拔，收緊兩骨折端，再裝入近端兩枚鎖釘。鎖定加壓鋼板組：將術(shù)前選用的鋼板放置于骨干張力側(cè)骨膜外，在骨折遠(yuǎn)、近端鉆加壓孔，擰入皮質(zhì)骨螺釘，給予骨折斷端加壓，最后將螺釘分別擰入骨折兩端進(jìn)行固定。之后，兩組患者均用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置引流管并依次縫合切口，使用無(wú)菌紗布包扎。

1.5.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)抬高患肢，給予抗生素治療和切口換藥，術(shù)后兩周根據(jù)切口愈合情況拆除縫線。

1.5.4 功能鍛煉 兩組患者術(shù)后均行早期行不負(fù)重功能鍛煉，4 周后扶雙拐下地行部分負(fù)重行走。定期行X 線復(fù)查，根據(jù)其骨痂生長(zhǎng)情況從而考慮是否動(dòng)力化處理。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間；采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床效果，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為可，＜59 分為差?？傆行?優(yōu)+良+可。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的比較

交鎖髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間短于鎖定加壓鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組的骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的比較（±s）

與鎖定加壓鋼板組比較，*P＜0.05，#P＞0.05

2.2 兩組臨床療效的比較

交鎖髓內(nèi)釘組的治療總有效率為100%，鎖定加壓鋼板組為96.2%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組臨床療效的比較（n）

3 討論

造成脛骨骨折不愈合的原因很多，可概括為以下幾個(gè)方面：①脛骨內(nèi)外側(cè)僅有皮膚及皮下組織覆蓋，但是沒(méi)有肌肉和脂肪組織覆蓋，而脛骨分三緣三面三段，其上段呈三棱柱形，中段呈圓柱形，下段呈四棱柱形，其中中下1/3 交界處是脛骨最細(xì)小薄弱的部位，因此，該處容易發(fā)生骨折。另外，脛骨血供有三個(gè)來(lái)源：骺端血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)和骨膜血管系統(tǒng)[5]，其中脛后動(dòng)脈的分支從脛骨干上1/3 后外側(cè)穿入骨干，向骨內(nèi)下行，為脛骨中下段提供營(yíng)養(yǎng)[6]，而脛骨中下1/3 交界處骨折后，缺乏肌肉和脂肪組織的覆蓋和保護(hù)以及缺乏血供，因此，容易發(fā)生骨折不愈合。②固定材料選擇不當(dāng)：主要選擇對(duì)人體無(wú)不良反應(yīng)、耐腐蝕以及耐高溫且強(qiáng)度合適的固定材料，但選擇固定物的長(zhǎng)短、粗細(xì)不同以及固定物選擇錯(cuò)誤，使骨折斷端不能有效地接觸或接觸不良，或者固定不牢，致使骨折斷端被吸收硬化，從而導(dǎo)致骨折不愈合。③功能鍛煉時(shí)間、方法不正確：術(shù)后注意功能鍛煉，行功能鍛煉一定要注意循序漸進(jìn)，勿操之過(guò)急。早期可以進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，之后扶雙拐下地行部分負(fù)重行走，但是時(shí)間要短，逐漸適應(yīng)后可以棄拐，同時(shí)相應(yīng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。如果患者不能得到正確指導(dǎo)或雖然得到正確指導(dǎo)但依從性較差，不能做到正確的功能鍛煉，都可以造成脛骨骨折不愈合[7-8]。④感染：感染可以導(dǎo)致骨折斷端之間內(nèi)環(huán)境紊亂，使骨折斷端血供減少，從而影響骨痂的形成和轉(zhuǎn)化，同時(shí)增加了骨折端的壞死和吸收，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，影響骨折的愈合，最終導(dǎo)致脛骨骨折不愈合的發(fā)生。⑤營(yíng)養(yǎng)不良：患者吸煙、飲酒、精神心理緊張、合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┮约皯?yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物，均可以影響骨折的愈合。

交鎖髓內(nèi)釘是通過(guò)配合軸心進(jìn)行機(jī)械加壓，具有抗折彎曲、抗扭轉(zhuǎn)的能力，可以增加骨折斷端的穩(wěn)定性。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定切口小、創(chuàng)傷小，可最大限度地減少手術(shù)對(duì)骨折周圍軟組織的損傷以及對(duì)骨折端骨膜的剝離[11]；交鎖髓內(nèi)釘還有效保護(hù)了骨膜的完整性和連續(xù)性，減少了對(duì)于骨折端血液供應(yīng)的破壞，有效恢復(fù)了骨干的長(zhǎng)度、軸線，有利于預(yù)后功能的恢復(fù)[12]，提高愈合率。交鎖髓內(nèi)釘固定可以提供比較穩(wěn)定的全重負(fù)荷，讓患者可以下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能[13]。

鎖定鋼板具有解剖形設(shè)計(jì)、釘板鎖定機(jī)制等優(yōu)點(diǎn)[14]；鎖定加壓鋼板可以避免螺釘發(fā)生松動(dòng)或折斷，鎖定加壓鋼板的內(nèi)側(cè)和骨皮質(zhì)點(diǎn)狀接觸，不影響外骨膜的血液循環(huán)，有利于骨折不愈合的順利愈合[15]。本研究中，交鎖髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間短于鎖定加壓鋼板組（P＜0.05），但是兩組的骨折愈合時(shí)間、治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板均是治療脛骨骨折不愈合的有效方法，臨床治療中可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的內(nèi)固定。

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