孫 衛(wèi) 習(xí) 斌 劉健民

江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006

顱腦外傷是外科常見急癥，是由于外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，傷后會(huì)出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐及意識(shí)、思維、運(yùn)動(dòng)、感覺等障礙。顱腦外傷病情復(fù)雜，進(jìn)展快，尤其是重型顱腦外傷，病情危重，病死率高達(dá)50%[1]，保守治療難以奏效。手術(shù)是目前治療重型顱腦外傷患者的首選手段，對(duì)改善患者病情、提高患者治療效果具有顯著意義。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦外傷的主要術(shù)式，可減輕患者腦水腫，但術(shù)后依然存在較高骨窗張力，這降低了患者的預(yù)后質(zhì)量。本研究選取本院的重型顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，采取雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2015 年4 月在本院就診的30例重型顱腦外傷患者作為觀察組，其中男18 例，女12例；年齡20～60 歲，平均（38.9±2.7）歲。隨機(jī)選取同期在本院接受治療的30 例重型顱腦外傷患者作為對(duì)照組，其中男19 例，女11 例；年齡20～63 歲，平均（39.6±3.1）歲。兩組均有明顯外傷史，發(fā)病后到手術(shù)時(shí)間＜24 h。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療。于顴弓上耳屏前1.5 cm 做切口，沿耳廓上緣向后上方延伸至頂骨正中線，在正中線至前額部做“T”形切口，切開硬腦膜，清除血腫及損傷組織，形成頂部骨瓣。在正中線矢狀竇2.5～3.2 cm 旁開，常規(guī)咬除蝶骨鞘返折部，開骨窗，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，排出顱內(nèi)血性液體后行大骨瓣減壓術(shù)，在清除硬膜下血腫和損傷組織后，徹底止血。

觀察組接受雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療?；颊咴谛袠?biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)清除血腫后，聯(lián)合給予雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)，以人工硬腦膜片或自體顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬膜，平行肌纖維方向?qū)⒃陲B骨附著的顳肌部分切除至顴弓下，關(guān)閉切口時(shí)將殘余顳肌敷于減壓窗并絲線固定。

兩組術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，及時(shí)清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測生命體征變化，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

1.3 療效判定[2]

按照格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)定患者的預(yù)后質(zhì)量。恢復(fù)良好：GOS 評(píng)分5 分；中殘：4 分；重殘：3分；植物狀態(tài)：2 分；死亡：1 分。總有效=良好＋中殘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效的比較

觀察組治療后的總有效率為70.0%.顯著高于對(duì)照組的43.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療后臨床療效的比較（n）

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓的比較

觀察組的術(shù)前顱內(nèi)壓為（32.6±2.1）mmHg，術(shù)后（16.3±1.3）mmHg；對(duì)照組術(shù)前顱內(nèi)壓（32.0±1.8）mmHg，術(shù)后（21.4±1.7）mmHg。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓顯著低于術(shù)前，觀察組的術(shù)后顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后顳肌厚度的比較

觀察組的術(shù)前顳肌厚度為（1.06±0.34）mm，術(shù)后為（0.08±0.04）mm；對(duì)照組的術(shù)前顳肌厚度為（1.04±0.31）mm，術(shù)后為（1.28±0.42）mm；觀察組術(shù)后的顳肌厚度顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后的顳肌厚度顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后的顳肌厚度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30），即1例癲癇，1 例失語。對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)發(fā)生率為13.3%（4/30），即1 例癲癇，1 例顱內(nèi)感染，1 例腦梗死，1 例失語，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后的預(yù)后質(zhì)量與顱腦損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。相關(guān)研究資料[3]顯示，患者入院后經(jīng)GOS 評(píng)估，分?jǐn)?shù)在3～5 分時(shí)，病死率＞60%。顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦外傷患者死亡的主要原因，患者受到外傷后，腦水腫會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)高壓，在此期間顱內(nèi)壓持續(xù)增高，使得腦部出現(xiàn)繼發(fā)性損傷[4]，若治療不及時(shí)則會(huì)使顱內(nèi)壓難以控制，導(dǎo)致患者死亡，因此在臨床治療重型顱腦損傷時(shí)，需及時(shí)有效降低顱內(nèi)高壓，控制病情進(jìn)展，保護(hù)神經(jīng)功能[5]。本研究中，兩組術(shù)后的顱內(nèi)壓較術(shù)前明顯降低，觀察組術(shù)后的顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示對(duì)重型顱腦外傷患者采取雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，可顯著降低術(shù)后顱內(nèi)高壓，控制病情進(jìn)展，效果顯著。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦外傷的主要術(shù)式，通過開放固定容積、大小的封閉顱腔，適當(dāng)增加儲(chǔ)備容量降低患者顱內(nèi)壓，以免發(fā)生腦疝[6-7]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓可徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死組織，切開硬腦膜術(shù)減張縫合，使腦內(nèi)外壓明顯減輕，可預(yù)防腦疝形成。本術(shù)式術(shù)野開闊，在直視下止血，能夠預(yù)防發(fā)生繼發(fā)性血腫；骨窗減壓范圍大，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善腦血管痙攣，減輕術(shù)后腦水腫。早期標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施，可顯著降低腦組織氧分壓，保護(hù)腦組織，效果顯著[8-10]，但術(shù)后復(fù)查頭顱CT 顯示，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓患者中線仍存在移位，具有較高的骨窗張力[11]，因此聯(lián)合雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)治療，可明顯改善患者治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為70.0%，顯著高于對(duì)照組的43.3%；觀察組術(shù)后顳肌厚度較術(shù)前明顯降低，對(duì)照組術(shù)后顳肌厚度較術(shù)前增加，觀察組術(shù)后的顳肌厚度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療可明顯改善重型顱腦外傷患者的預(yù)后質(zhì)量，提高治療效果，同時(shí)可減少顳肌對(duì)腦組織的壓迫，擴(kuò)大顱腦容積。

患者在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后，部分患者術(shù)后腫脹顳肌則會(huì)對(duì)腦組織造成壓迫，出現(xiàn)占位效應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中降壓不充分[12]。患者在發(fā)病后，顳肌損傷會(huì)形成血腫，出現(xiàn)不同程度的顳肌腫脹，且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施，需在顳骨上游離顳肌，電凝止血時(shí)則會(huì)直接損傷顳肌，導(dǎo)致顳肌腫脹程度明顯增加；再加上術(shù)后骨瓣切除使顳肌固定不穩(wěn)定，腫脹顳肌皺縮至重顱窩底[13-15]，加重了腦腫脹，影響了患者術(shù)后的顱內(nèi)降壓效果，因此采取雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療。術(shù)中通過切除部分顳肌顴弓上緣，保留顳肌筋膜，適當(dāng)擴(kuò)大硬膜腔，可相應(yīng)增加顱內(nèi)代償空間，避免正常腦組織的切除所造成的損害。雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，并不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)發(fā)生率為13.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦外傷效果顯著，安全性較高。

重型顱腦外傷患者在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)，術(shù)后顱腔代償容積是正常人的5.5%，而在實(shí)施顳肌部分切除后，其顱腔容積則會(huì)增加至6.1%，可顯著降低術(shù)后顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)腦梗死的發(fā)生?；颊咴谇谐糠诛D肌后，可減輕顳部硬膜外占位病變，無需廣泛切除腦組織，可顯著提高術(shù)后效果和顱內(nèi)壓控制效果。

綜上所述，雙側(cè)顳肌部分切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷效果顯著，可顯著提高患者的治愈率，有效控制顱內(nèi)壓，臨床價(jià)值確切。

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