王　娟，郭海濤，黃河清，劉　剛，李澤桂，尹昌林，陳俊國　(.第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室，重慶 40008；.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院教務(wù)科，重慶 40008；.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶 40008)

對社區(qū)醫(yī)生臨床急救技能培訓(xùn)方法與實踐研究

王娟1，郭海濤2，黃河清2，劉剛2，李澤桂2，尹昌林3，陳俊國1(1.第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院教務(wù)科，重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶 400038)

[摘要]目的觀察臨床綜合急救技能培訓(xùn)方法對社區(qū)醫(yī)師的培訓(xùn)效果。方法通過問卷調(diào)查將急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)方法與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行對比，評價其培訓(xùn)效果。結(jié)果臨床綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)方法在聯(lián)系工作實際、提高診療水平、培養(yǎng)分析、解決問題的能力、提高學(xué)習(xí)能動性、參與性、學(xué)習(xí)方法科學(xué)、自學(xué)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作精神、人文素質(zhì)的培養(yǎng)方面的評分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法(P<0.01)。結(jié)論臨床綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)方法是社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)的有效途徑。

[關(guān)鍵詞]培訓(xùn)系統(tǒng)；急救醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)師；急救技能培訓(xùn)

在我國社區(qū)醫(yī)生構(gòu)成中，全科醫(yī)生占主體，院前急救作為社會保障體系和社區(qū)醫(yī)療的重要組成部分，是社區(qū)醫(yī)生必備的基本技能之一[1]。急救醫(yī)學(xué)對醫(yī)務(wù)人員的理論水平與實踐能力要求較高，要求施救人員具備綜合急救素質(zhì)，熟練掌握各種急、危、重癥的急救原則和技術(shù)[2]。然而目前的社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷和教育水平參

差不齊，專業(yè)結(jié)構(gòu)大多不成體系，臨床急救技能培訓(xùn)極度缺乏。社區(qū)全科醫(yī)生(初級職稱)近80%沒有參加過正規(guī)的急救技能專題培訓(xùn)。大部分相關(guān)知識和技能的獲得是通過書籍、雜志和老師帶教等，缺乏正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的技能培訓(xùn)；尤其對急救相關(guān)的循環(huán)、呼吸管理，代謝紊亂，食物藥物中毒及創(chuàng)傷早期救治等技能，大多還停留在了解的水平，且缺乏臨床實踐經(jīng)驗。這種社會醫(yī)療需求與社區(qū)醫(yī)生急救技能匱乏的矛盾現(xiàn)狀提示我們，加強(qiáng)急救知識與技能的培訓(xùn)與教育，對解決社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)實問題、提高社區(qū)健康服務(wù)水平有不可替代的作用，同時對于臨床綜合急救技能培訓(xùn)的系統(tǒng)性、科學(xué)性以及有效性也提出了更高的要求。

目前對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)處于探索階段，針對社區(qū)基層醫(yī)護(hù)人員的綜合急救培訓(xùn)系統(tǒng)方法尚未完全建立起來。為能夠更有效地提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的急救能力，我們在對社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)的過程中，探索建立了自己的臨床綜合急救技能的培訓(xùn)系統(tǒng)，經(jīng)過近2年的工作實踐，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1人員資料

將2011年至2012年來自重慶、四川、貴州、云南等省(自治區(qū))參加全科醫(yī)師培訓(xùn)的200名學(xué)員，隨機(jī)分為2組，每組各100人。試驗組和對照組中本科及以上學(xué)歷分別為21%和19%；中級職稱所占比例分別為26%和22%。試驗組中年齡為(33.63±4.91)歲，男77人；對照組中平均年齡為(33.55±4.42)歲，男80人。通過專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS比較，2組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷和職稱4個方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2建立模擬綜合急救室

根據(jù)各?？凭C合急救要求，建立獨(dú)立的臨床急救實驗室，配備心肺復(fù)蘇模型人、心電圖儀、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸氣囊、呼吸機(jī)、喉鏡、氣管插管模型、高級模擬系統(tǒng)等。并配備計算機(jī)、投影儀等理論教學(xué)設(shè)備。

1.3培訓(xùn)方式

對照組培訓(xùn)課程安排為理論課40學(xué)時，實踐課10學(xué)時。試驗組培訓(xùn)課程安排為理論課10學(xué)時，實踐課40學(xué)時。理論課授課依據(jù)市全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教學(xué)計劃制作多媒體教學(xué)課件。實踐課采取理論、角色扮演與情景教學(xué)相結(jié)合的臨床綜合急救技能培訓(xùn)，具體操作方式為首先將學(xué)員分成5人一組，根據(jù)社區(qū)對急救的教學(xué)要求，模擬以下4種情景現(xiàn)場：①模擬急救現(xiàn)場。通過多媒體設(shè)備播放溺水、觸電、車禍等現(xiàn)場畫面，模型人化妝，營造現(xiàn)場急救氣氛，要求各組學(xué)員迅速制訂并實施急救方案，方案實施后其他組員進(jìn)行討論分析，最后教員進(jìn)行總結(jié)。②多媒體案例分析。針對急性心梗、中風(fēng)等內(nèi)科急癥，授課前播放患者就診視頻，要求學(xué)員根據(jù)視頻中提供的線索進(jìn)行問診和主要的體格檢查，根據(jù)教員提供的陽性體征進(jìn)行診斷分析和下一步的輔助檢查，教員提供可能的實驗室或影像學(xué)資料引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行病情分析與制訂處理方案。③角色扮演。針對急腹癥等一般臨床急癥，可預(yù)先設(shè)計“角色扮演”及“情景教學(xué)”，學(xué)員進(jìn)行診療，教員隨后與大家討論總結(jié)。④實物模型教學(xué)。對于一些創(chuàng)傷性的檢查與操作，如清創(chuàng)術(shù)、氣管插管、三腔二囊管、心肺腦復(fù)蘇等，可利用實物教學(xué)模型進(jìn)行。

1.4學(xué)員的考核

由于以往社區(qū)醫(yī)師急救培訓(xùn)后曾出現(xiàn)理論成績好，但實際工作操作能力不強(qiáng)的現(xiàn)象，因此考核中理論成績占30%，操作成績占70%，強(qiáng)調(diào)實踐工作能力。理論考核包括主觀題、客觀題等。操作考核隨機(jī)抽題，現(xiàn)場操作。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

通過問卷調(diào)查的方式對臨床綜合急救技能的培訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)評分，問卷數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

培訓(xùn)課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對教學(xué)效果進(jìn)行評分，試驗組與對照組分別發(fā)放和回收調(diào)查問卷100份。試驗組在聯(lián)系工作實際、提高診療水平、培養(yǎng)分析、解決問題的能力、提高學(xué)習(xí)能動性、參與性、學(xué)習(xí)方法科學(xué)、自學(xué)能力強(qiáng)、臨床思維能力提高、團(tuán)隊協(xié)作精神增強(qiáng)、人文素質(zhì)的培養(yǎng)方面的評分均顯著高于對照組(P<0.01)。在操作動作的規(guī)范程度和教學(xué)目標(biāo)是否明確、態(tài)度是否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)确矫嬖囼灲M與對照組無差異(P>0.05),具體統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1　學(xué)員對綜合急救技能培訓(xùn)效果的教學(xué)評分,分)

3討論

隨著社區(qū)醫(yī)療的蓬勃發(fā)展、社會老齡人口的增加、慢性疾病發(fā)病率增高，院前心臟驟停(cardiac arrest,CA)的發(fā)病率逐年增高；研究表明，88%的CA發(fā)生在社區(qū)，只有在4～6 min內(nèi)被科學(xué)施救才有望生還；每耽擱1 min，成功率下降7%～10%；超12 min，成功率只有2%～5%；而對于已實現(xiàn)了急救社會化的歐美國家，每天有100多人因此而幸免于死亡。

社區(qū)-院前-院內(nèi)醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)在很多地方已初步建成，但社區(qū)醫(yī)師綜合急救技能的培訓(xùn)工作尚處于起步階段[3]。我國的社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師大多存在學(xué)歷偏低、職稱偏低、急救臨床經(jīng)驗不足的特點，多數(shù)社區(qū)醫(yī)師未參加過系統(tǒng)規(guī)范的綜合急救理論與技能的培訓(xùn)，很難獨(dú)立處理各種危重急癥[4]。因此，社區(qū)醫(yī)師的綜合急救知識與能力亟待提高。同時，自身素質(zhì)的不足與臨床工作的復(fù)雜性使得絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對急救理論與技能的培訓(xùn)有強(qiáng)烈的需求[5]，這說明基層醫(yī)護(hù)人員感覺到自身急救經(jīng)驗的不足或知識的老化，渴望學(xué)習(xí)新的急救理論與技能，才能更好地滿足臨床實際工作的要求。

臨床綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)是社區(qū)醫(yī)師急救技能培訓(xùn)的有效手段。該培訓(xùn)系統(tǒng)結(jié)合各?？萍卑Y的特點，配備了急救設(shè)備較為齊全的模擬急救室，按照全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教學(xué)計劃制作多媒體課件。在訓(xùn)練方法上，盡量整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育技術(shù)，模擬系統(tǒng)可應(yīng)用于包括急救單項操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練、復(fù)雜臨床病例綜合能力系統(tǒng)訓(xùn)練、搶救過程中非技術(shù)因素的全真演練以及提高救治過程中對突發(fā)意外的應(yīng)急能力[6]。更為重要的是，綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)情景教學(xué)為主、結(jié)合理論授課的教學(xué)方式，通過模擬急救現(xiàn)場、多媒體案例分析、角色扮演、實物模型等多種模擬實際的方式進(jìn)行互動式教學(xué)，營造現(xiàn)場氣氛，充分調(diào)動學(xué)員的積極性和參與性，達(dá)到很好的教學(xué)效果。通過教學(xué)結(jié)束后的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)同傳統(tǒng)的理論授課為主、實踐教學(xué)為輔的教學(xué)方式相比，學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、參與性、自學(xué)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作精神、人文素養(yǎng)等方面的評分均明顯提高，授課方法的滿意度也大大提高。表明臨床綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)師的需要，是提高其急救理論與技能的有效方法。

此外，對于學(xué)員考核與復(fù)訓(xùn)也是非常重要的。在以往的培訓(xùn)中，不乏有學(xué)員對急救培訓(xùn)重視不足，不夠積極主動，這除與個別學(xué)員自身要求不高有關(guān)，還可能與考核難度不大，容易通過有關(guān)[7]。我們在培訓(xùn)結(jié)束后的考核中增加內(nèi)容與難度，注重操作實踐為主，犯有原則性錯誤的一票否決。這有利于提高學(xué)員的臨床思維及實踐能力，而不僅僅是注重表面成績的提高。增加考核難度也提高了學(xué)員的壓力源，在后期的培訓(xùn)中大大提升了社區(qū)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動性，也反過來促進(jìn)了培訓(xùn)工作的實施。此外，研究表明，即使是受過專業(yè)訓(xùn)練的急救員，兩年內(nèi)仍有約半數(shù)考核不合格[8]。因此對考核過的學(xué)員進(jìn)行定期復(fù)訓(xùn)很有必要，這是急救醫(yī)學(xué)界的共識[9]，但這在實際工作中需要各級領(lǐng)導(dǎo)與社區(qū)醫(yī)師的理解與支持。在復(fù)訓(xùn)上可采取短期培訓(xùn)與定期強(qiáng)化相結(jié)合的方式，注重提高培訓(xùn)效率，避免流于形式。

綜上所述，雖然我國社區(qū)醫(yī)師大多已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，經(jīng)歷過較為正規(guī)的學(xué)歷教育，如仍以傳統(tǒng)的理論教學(xué)為主的方式授課，勢必讓學(xué)員產(chǎn)生培訓(xùn)是流于形式的錯覺，培訓(xùn)效果不佳[10]。目前，我國全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足和水平的參差不齊，已成為制約我國社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[11]，對于這些畢業(yè)不久的全科醫(yī)師往往更為缺乏臨床實踐經(jīng)驗，我們在培訓(xùn)工作中強(qiáng)調(diào)實踐操作的情景教學(xué)，盡可能模擬各種急重癥的現(xiàn)場情況，這充分調(diào)動了學(xué)員的興趣與積極性，“啟發(fā)式、交互式”的教學(xué)方式有利于提高學(xué)員的臨床思維能力，大大提高培訓(xùn)的效果。但在實施這套臨床綜合急救技能培訓(xùn)系統(tǒng)時也存在一些不足，如教學(xué)設(shè)備要求較高、單次培訓(xùn)人數(shù)不宜過多等，這需要在培訓(xùn)實踐中不斷完善。

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(編輯：周小林)

Methods and practice of systematic clinical first-aid skills training for community doctor

WANG Juan1，GUO Hai-tao2，HUANG He-qing2， LIU Gang2，LI Ze-gui2，YIN Chang-lin3，CHEN Jun-guo1(1.Department of Medical Education,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China;2.Department of Study Section,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China;3.Department of emergency,Southwest Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of clinical first-aid skills training for community doctor.MethodsEffect of systematic clinical first-aid skills training and traditional teaching methods were scored by the questionnaire survey in order to compare their difference.ResultsThrough systematic clinical first-aid skills training, the score on contacting the actual work, improving the diagnosis and treatment, analyzing and problem-solving skills, enhancing learning initiative, participation, scientific learning method and self-learning ability, improving clinical thinking, strengthening team spirit and humane education were significantly improved compared to that of the traditional teaching methods (P<0.01).ConclusionThe systematic clinical first-aid skills training is an effective way for community physicians.

Keywords:training system;emergency medicine;general practitioners; first-aid skill training

[收稿日期]2015-03-21[修回日期] 2015-04-19

doi:10.11659/jjssx.03E015043

[中圖分類號]R605.97

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0545-03