禹智波,張?jiān)迫?宋凌恒,喬　清,李福鎖,黃　敏,胡文友,李錦青　(解放軍第324醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 400020)

CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)急性腎梗死的診斷價(jià)值

禹智波,張?jiān)迫?宋凌恒,喬清,李福鎖,黃敏,胡文友,李錦青(解放軍第324醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 400020)

[摘要]目的探討急性腎梗死CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)特點(diǎn)及臨床意義。方法回顧性分析10例臨床影像確診急性腎梗死患者19側(cè)腎臟CT平掃、三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)及6例CTA(CT血管造影術(shù))表現(xiàn)。結(jié)果10例患者14側(cè)腎臟發(fā)生急性腎梗死。CT平掃：4例腎臟影增大,6例雙側(cè)腎臟CT平掃未見異常。CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：?jiǎn)蝹?cè)腎梗死6例、雙側(cè)腎梗死4例，共累及14側(cè)腎臟；腎梗死灶在皮質(zhì)期呈為高密度皮質(zhì)環(huán)中斷，在實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈楔形無強(qiáng)化低密度影，或全腎無強(qiáng)化低密度影，以實(shí)質(zhì)期和腎盂期顯示腎梗死灶最佳。6例CTA明確腎梗死責(zé)任腎血管，以及伴發(fā)的其他血管性病變。結(jié)論CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)急性腎梗死有重要診斷價(jià)值，CTA能明確腎梗死責(zé)任腎血管。

[關(guān)鍵詞]急性腎梗死；血管造影術(shù)；體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

急性腎梗死是一種少見疾病，絕大部分是由于腎動(dòng)脈及分支阻塞導(dǎo)致腎的缺血性壞死改變,常表現(xiàn)為急性腰背部和(或)腹部疼痛，有時(shí)出現(xiàn)血尿。因?yàn)閷?duì)其認(rèn)識(shí)不足，且其臨床表現(xiàn)與尿石癥等常見的疾病相似，所以很少能在發(fā)病早期做出診斷并進(jìn)行及時(shí)有效的治療，因此，腎梗死易發(fā)生漏診和誤診。隨著影像學(xué)進(jìn)展，三期CT影像診斷腎梗死逐漸成為主要輔助診斷方法。本文回顧性分析我院及西南醫(yī)院2012年至2015年間10例急性腎臟梗死病例的臨床及影像資料，以期提高CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)急性腎梗死的診斷準(zhǔn)確性，從而提高腎梗死的診治水平。

1資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者10例，其中男6例，女4例，年齡25～71歲(平均57.1歲)，病程2～3 d有7例，病程1 d、10 d、14 d各有1例。臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腹痛。既往有冠心病心房顫動(dòng)4例(其中1例發(fā)生心肌梗死)，風(fēng)心病及右腎癌切除術(shù)后1例，擴(kuò)張型心肌病1例，高血壓病及糖尿病1例，腎挫傷病史1例，食道癌放療后1例。

1.2影像學(xué)檢查

CT掃描采用GE Hispeed DX/I螺旋CT機(jī)和Siemens Sensation 16多層螺旋CT機(jī)檢查。先行腹部平掃，再行增強(qiáng)掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3 mm/s速度注射碘海醇90～100 mL，注射對(duì)比劑后28～30 s進(jìn)行皮質(zhì)期(動(dòng)脈期)增強(qiáng)掃描，60～90 s后以同樣條件作實(shí)質(zhì)期(靜脈期)增強(qiáng)掃描，3～4.5 min后作腎盂期(排泌期)掃描。掃描期間患者均應(yīng)在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，掃描條件：120 kV、250 mAs；準(zhǔn)直0.6 mm。使用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，CT值120 HU觸發(fā)自動(dòng)掃描。掃描后重建層厚1.25 mm，重建間隔0.6 mm。6例用LEONARDO工作站行血管三維后處理行VR、MIP重建。由2名副主任醫(yī)師共同閱片、討論后做出診斷。

2結(jié)果

2.1腎臟改變

2.1.1CT平掃10例19側(cè)腎臟(其中右腎癌切除術(shù)后1例)，6例雙側(cè)腎臟未見異常，4例腎臟影增大，其中2例左腎靜脈增粗、呈高密度影。

2.1.2CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描單側(cè)腎梗死6例、雙側(cè)腎梗死4例，共累及14側(cè)腎臟；腎梗死灶在皮質(zhì)期呈高密度皮質(zhì)環(huán)中斷者6例；在實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈楔形或扇形無強(qiáng)化低密度影6例或全腎無強(qiáng)化低密度影，腎盂內(nèi)未見對(duì)比劑影4例，以實(shí)質(zhì)期和腎盂期顯示腎梗死灶最佳(圖1)。單側(cè)腎梗死6例中2例表現(xiàn)為全腎各掃描期廣泛性無明顯強(qiáng)化，內(nèi)僅見散在少量條索狀強(qiáng)化影，腎盂內(nèi)未見造影劑影；4例表現(xiàn)為腎臟內(nèi)約2～4個(gè)腎段區(qū)的扇形、多發(fā)楔狀無強(qiáng)化區(qū)，累及腎中上部2例、腎中下部2例。雙側(cè)腎梗死4例，其中1例累及雙腎上中下部，1例累及雙腎中下部，1例累及右腎上部、左腎中下部，1例累及右腎上部、左腎上中下部(圖2)。

a、b、c:局限性腎梗死在CT增強(qiáng)皮質(zhì)期呈高密度皮質(zhì)環(huán)中斷征象，實(shí)質(zhì)期呈楔形無強(qiáng)化低密度影；d、e、f:右腎全身梗死，右腎CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，呈低密度影，腎盂期右腎盂內(nèi)未見對(duì)比劑

圖1局限性或單側(cè)性腎梗死CT影像

a:CT平掃雙側(cè)腎未見異常密度影；b、c:CT增強(qiáng)掃描雙腎皮質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期右腎中上部、左腎中下部梗死灶呈楔形無強(qiáng)化區(qū)

圖2雙側(cè)腎梗死CT影像

2.1.3CTA(CT血管造影術(shù))掃描6例CTA顯示責(zé)任血管病變，其中左腎動(dòng)脈主干閉塞1例，伴左全腎梗死，CT三期增強(qiáng)左腎無強(qiáng)化低密度影；左前下段腎動(dòng)脈閉塞伴左腎動(dòng)脈瘤1例，CT三期增強(qiáng)左腎中下部皮質(zhì)中斷征及楔形無強(qiáng)化低密度影；左前上及下段腎動(dòng)脈閉塞1例，CT三期增強(qiáng)左腎中上部皮質(zhì)中斷征及楔形無強(qiáng)化影；右前下段腎動(dòng)脈閉塞1例，CT三期增強(qiáng)右腎中下部皮質(zhì)中斷征及楔形無強(qiáng)化低密度影；左腎靜脈血栓2例，CT三期增強(qiáng)左腎影增大、未見明顯強(qiáng)化，腎周間隙見橋隔，左腎靜脈增粗、增強(qiáng)檢查呈充盈缺損改變，左腎動(dòng)脈主干顯示清楚，但以下腎動(dòng)脈未見顯示(圖3)。

a、b、c:CT平掃左腎影明顯增大，左腎靜脈增粗呈高密度影，左腎周間隙橋隔增厚，CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期左腎實(shí)質(zhì)及左腎靜脈均無強(qiáng)化，呈低密度影；d、e、f:左腎動(dòng)脈主干中斷、閉塞至左腎梗死

圖3責(zé)任血管病變致腎梗死CT影像

2.2伴發(fā)其他腹部CT改變

腹主動(dòng)脈夾層血栓形成累及雙腎動(dòng)脈伴雙側(cè)髂總動(dòng)脈夾層1例(圖4a～c)；胰腺癌伴左肝轉(zhuǎn)移，脾動(dòng)靜脈受累、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包繞左腎動(dòng)靜脈1例(圖4d～f)；右腎動(dòng)脈及腹腔干血栓形成1例；腹主動(dòng)脈壁多發(fā)性斑塊3例；左腎靜脈血栓2例；左腎動(dòng)脈瘤1例(圖4g～i)。

a、b、c:腎梗死伴腹主動(dòng)脈夾層，雙側(cè)髂總動(dòng)脈夾層；d、e、f:腎梗死伴胰腺尾部腫瘤；g、h、i:左腎梗死伴左腎動(dòng)脈瘤

圖4腎梗死伴發(fā)腹部其他病變CT影像

3討論

急性腎梗死本身的臨床表現(xiàn)取決于梗死的程度和范圍，患者可有腹痛和腰痛等癥狀，但急性腎梗死臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，常誤診為腎絞痛、胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等[1-5]。因此，首診時(shí)考慮到急性腎梗死并選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查、準(zhǔn)確判斷影像征象是確診的關(guān)鍵。

3.1急性腎梗死影像學(xué)表現(xiàn)及檢查方法的選擇

本組10例19側(cè)腎臟，其中單側(cè)腎梗死6例、雙側(cè)腎梗死4例，共累及14側(cè)腎臟。CT平掃6例雙側(cè)腎臟未見異常，4例腎臟影增大，其中2例左腎靜脈增粗、呈高密度影，提示左腎靜脈血栓。CT平掃除了腎影增大，腎周間隙見橋隔等征象以外，腎梗死灶缺少密度對(duì)比，CT平掃往往難以顯示[6-8]。因此，CT平掃診斷腎梗死價(jià)值有限。CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及CTA顯示腎梗死灶自身的表現(xiàn)在皮質(zhì)期呈高密度皮質(zhì)環(huán)中斷征象6例；在實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈楔形無強(qiáng)化低密度影6例，或全腎無強(qiáng)化低密度影(腎盂內(nèi)未見造影劑影)4例，以實(shí)質(zhì)期和腎盂期顯示腎梗死灶最佳，而文獻(xiàn)[4]和[9]報(bào)道的“皮質(zhì)邊緣征”卻不明顯。腎梗死灶累及的部位，單側(cè)腎梗死6例中2例累及全腎，4例累及腎臟內(nèi)約2～4個(gè)腎段區(qū)，其中腎中上部2例、腎中下部2例。雙側(cè)腎梗死4例，其中1例累及雙腎上中下部，1例累及雙腎中下部，1例累及右腎上部、左腎中下部，1例累及右腎上部、左腎上中下部，從累及腎上中下部位數(shù)目來看，梗死分布沒有規(guī)律性。腎梗死CTA表現(xiàn)：6例CTA顯示腎梗死責(zé)任血管病變，其中左腎動(dòng)脈主干閉塞1例，左前下段腎動(dòng)脈閉塞伴左腎動(dòng)脈瘤1例，左前上及下段腎動(dòng)脈閉塞1例，右前下段腎動(dòng)脈閉塞1例，左腎靜脈血栓2例，其腎動(dòng)脈主干顯示清楚，段以下腎動(dòng)脈未見顯示。由于腎動(dòng)脈區(qū)域分布關(guān)系及側(cè)枝循環(huán)欠佳，因此，除腎動(dòng)脈主干閉塞及腎靜脈血栓致全腎梗死外，腎梗死灶形態(tài)和責(zé)任血管區(qū)域分布一致，為腎梗死鑒別診斷也提供了依據(jù)。

急性腎梗死除了可以通過增強(qiáng)CT或CTA檢查診斷外，腎動(dòng)脈造影、多普勒超聲、MR血管造影、腎臟核素掃描及排泄性尿路造影等影像學(xué)檢查方法都可以輔助診斷。其中，腎動(dòng)脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)，但是其為有創(chuàng)檢查。隨著后64層CT時(shí)代的到來，MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MSCT動(dòng)脈造影已經(jīng)成為腎梗死首選影像診斷方法，不僅可以明確腎梗死的診斷，而且大部分還可以明確腎梗死責(zé)任血管，但是腎梗死病因診斷仍然困難。

3.2急性腎梗死病因診斷及影像鑒別診斷

本組10例中9例有基礎(chǔ)疾病病史，其中6例與心臟疾病有關(guān)，估計(jì)栓子脫落是造成腎梗死的原因。與文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)危險(xiǎn)因素如心房纖顫、心臟瓣膜病、冠心病等栓子脫落致腎梗死的病因解釋一致[5，10]。本組10例中腎靜脈血栓致腎梗死2例，靜脈性腎梗死文獻(xiàn)報(bào)道較少?？赡苁呛湍I靜脈栓塞所致血流阻滯，腎實(shí)質(zhì)腫脹壓迫及血液黏滯度改變有關(guān)[6]。因此，血栓形成也是急性腎梗死的另一原因。本組10例中有1例胰腺癌，伴左肝轉(zhuǎn)移，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包繞左腎動(dòng)靜脈。因此，癌栓也可能是腎梗死重要原因。所以，急性腎梗死常常伴有基礎(chǔ)疾病，腎梗死很少發(fā)生于健康無基礎(chǔ)疾病的患者，這些基礎(chǔ)疾病為腎梗死及時(shí)診斷提供了有益的線索。特別是心臟基礎(chǔ)疾病對(duì)有腹痛和腰痛等癥狀的患者診斷腎梗死有重要提示作用。

三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT腎臟呈楔形低密度影，除了腎梗死外，該CT征象還要和腎創(chuàng)傷、急性腎盂腎炎鑒別。腎創(chuàng)傷有明確外傷史，CT平掃可見急性期血腫呈高密度影，CT增強(qiáng)呈相對(duì)低密度影。急性腎盂腎炎有尿路感染癥狀，腎周間隙有局部腎滲出改變，在CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期和腎盂期缺少“皮質(zhì)邊緣征”[11-13]。還要和早期腎膿腫，IgG4腎病，放射性腎炎(中線結(jié)構(gòu)如淋巴瘤放療可損傷腎內(nèi)側(cè)部分)，甚至小腎癌等鑒別。

總之，急性腎梗死是一個(gè)容易漏診或延誤診斷的疾病，當(dāng)臨床癥狀不明顯或腰痛、腹痛伴有心臟基礎(chǔ)疾病急診時(shí)[14-15]，特別CT平掃征象不明顯時(shí)，應(yīng)考慮行CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及CT動(dòng)脈造影等檢查，明確是否為腎梗死所致，便于腎梗死早診斷、早治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Domanovits H，Paulis M，Nikfardjam M，et al．Acute renal infarction．Clinical characteristics of 17 patient[J]．Medicine(Baltimore),1999,78(6)：386-394．

[2] Korzets Z, Plotkin E, Bernheim J, et al. The clinical spectrum of acute renal infarction[J].Isr Med Assoc J，2002,4(10):781-784.

[3] Huang CC, Lo HC, Huang HH, et al. ED presentations of acute renal infarction[J].Am J Emerg Med，2007,25(2):164-169.

[4] Hazanov N，Somin M，Attali M，et al．Acute renal embolism：forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation [J]．Medicine(Baltimore),2004,83(5)：292-299．

[5] Gasparini M，Hoffman R，Stoller M．Renal artery embolism：clinical features and therapeutic options[J]．J Urol，1992，147(3)：567-572．

[6] 王立非, 董道先, 梁益貞, 等. 多層螺旋CT對(duì)腎梗塞的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2009,7(4):75-77.

[7] 趙殿輝,萬衛(wèi)平,陸青云,等.CT增強(qiáng)診斷急性腎梗死4例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009, 25(10):1921-1922.

[8] 張繼偉，劉乃波.急性腎梗死四例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(4):242-245.

[9] Suzer O,Shirkhoda A,Jafri SZ,et al.CT features of renal infarc-tion[J].Eur J Radiol, 2002, 44(1):59-64.

[10] Huang CC, Chen WL, Chen JH, et al. Clinical characteristics of renal infarction in an Asian population[J].Ann Acad Med Singapore，2008, 37(5):416-420.

[11] 李振華, 屈達(dá),于秀月,等.急性腎梗死臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 37(5):694-696.

[12] 周其趙,鄧劍平,鐘偉楓,等.2例原發(fā)性急性腎梗塞的臨床診治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012,17(1):81-83.

[13] Hsiao PJ, Wu TJ, Lin SH. Cortical rim sign and acute renal infarc-tion [J].CMAJ，2010,182(8):E313.

[14] Antopolsky M, Simanovsky N, Stalnikowicz R, et al. Renal infarction in the ED: 10-year experience and review of the literature[J]. Am J Emerg Med，2012,30(7):1055-1060.

[15] Lumerman JH, Hom D, Eiley D, et al. Heightened suspicion and rapid evaluation with CT for early diagnosis of partial renal infarction[J]. J Endourol，1999,13(3):209-214.

(編輯：魏源)

Diagnostic value of tri-phase dynamic enhancement scan with CT for acute renal infarction

YU Zhi-bo,ZHANG Yun-quan,SONG Ling-heng,QIAO Qing,LI Fu-suo,HUANG Min,HU Wen-you,LI Jin-qing(Department of Medical Imaging, 324th Hospital of PLA, Chongqing 400020, China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the imaging characteristics and diagnostic value of tri-phase dynamic enhancement scan with CT for acute renal infarction.MethodsThe image features of CT plain scan and tri-phase dynamic enhancement scan of 10 patients (19 sides) with acute renal infarction were retrospectively analyzed, and the CTA expression of 6 patients were observed.ResultsFourteen acute renal infarction lesions of 10 cases were diagnosed. The CT scan showed there were 4 cases with enlargement of kidney, and the other 6 cases were of no abnormality. The tri-phase enhancement CT scan showed there were 6 cases of unilateral renal infarction and 4 cases of bilateral renal infarction, which totally involving 14 sides. The acute renal infarction lesions lacked of high density region in the corticomedullary in cortical phase, and there were wedge-shaped hypodense area, even low density of full kidney in parenchymal phase and pyelographic phase. The acute renal infarction lesions were revealed better in parenchymal phase and pyelographic phase than in cortical phase. Six cases of CTA revealed the responsible vessels of renal infarction lesions and the other vascular diseases.ConclusionCT tri-phase dynamic enhancement scan has important value in the diagnosis of acute renal infarction, and CTA can identify the responsible vessels of renal infarction lesions.

Keywords:acute renal infarction;angiography;tomography;X-ray computed

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

[通訊作者]李錦青,E-mail：ljq200255@163.com

doi:10.11659/jjssx.01E015041

[中圖分類號(hào)]R814.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0486-04