鄭向欣，管小青，吳　驥，顧書成，袁　牧，張旭旭，邱　興　(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院甲乳外科,江蘇 宿遷 223800)

乳腺癌術中保留肋間臂神經(jīng)的方法改進及臨床意義

鄭向欣，管小青，吳驥，顧書成，袁牧，張旭旭，邱興(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院甲乳外科,江蘇 宿遷 223800)

[摘要]目的探討乳腺癌手術中采用溶脂法保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義。方法總結分析我院2013年1月至2013年6月50例Ⅰ～Ⅲa期乳腺癌患者的臨床資料，將50例患者隨機分為2組，其中保留組26例患者行腋窩淋巴結清掃時，采用溶脂方法完整保留肋間臂神經(jīng)，切除組24例按照常規(guī)方法行腋窩淋巴結清掃，未保留肋間臂神經(jīng)，比較2組手術時間、術中出血量、術后淋巴結清掃數(shù)量及患者上臂感覺功能情況。結果保留組手術時間為(102.3±15.6) min，淋巴結清掃數(shù)量為(19.5±8.8)枚；切除組手術時間為(95.6±12.4) min，淋巴結清掃數(shù)量為(19.2±9.5)枚，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。保留組與切除組術中出血量分別為(51.2±11.5) mL與(98.5±13.4) mL，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1月觀察患者上臂感覺功能情況，保留組患者中3例患者出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛，占11.5%；切除組患者中20例出現(xiàn)不同程度的皮膚感覺異常，占83.3%，主要表現(xiàn)為感覺減退、麻木、疼痛及燒灼感，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者隨訪半年后，保留組患者感覺異常癥狀均恢復，而切除組恢復不明顯，仍表現(xiàn)不同程度的感覺異常，所有患者均未局部復發(fā)或遠處轉移。結論乳腺癌術中溶脂輔助保留肋間臂神經(jīng)是在常規(guī)方法的基礎上做了改進，操作方便，簡單可行，腋窩血管神經(jīng)更加清晰，保留肋間臂神經(jīng)更加容易，且并未影響腋窩淋巴結清掃及手術時間。該方法降低了術后患側上臂感覺異常的發(fā)生率，提高了患者生活質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]乳腺癌；根治術；肋間臂神經(jīng)；溶脂法；感覺異常

近年來發(fā)現(xiàn)較多乳腺癌患者手術后出現(xiàn)不同程度的上臂及腋窩感覺異常等不適，影響生活質量，臨床研究發(fā)現(xiàn)其與術中肋間臂神經(jīng)損傷有關[1]。隨著患者對生活質量的關注，如何在術中避免損傷該神經(jīng)，減少術后上臂感覺異常這一并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，已成為臨床醫(yī)生面臨的熱點問題。我院自2013年1月至2013年6月對50例Ⅰ～Ⅲa期乳腺癌患者實施手術治療，其中26例患者我們在常規(guī)方法的基礎上改進手術方式，術中在溶脂輔助下清掃腋窩淋巴結，腋窩內血管神經(jīng)顯示清晰，完整保留肋間臂神經(jīng)及胸背、胸長神經(jīng)，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組50例患者均為女性，年齡28～75歲，平均43.6歲。將50例患者分為2組，保留組26 例(傳統(tǒng)根治術4例，改良根治術22例)和切除組24例(傳統(tǒng)根治術5例，改良根治術19例)。臨床分期：保留組Ⅰ期6例，Ⅱ期17例，Ⅲa期3例；切除組Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲa期5例。全組病例以浸潤性導管癌為主，其他還有小葉癌，黏液腺癌及髓樣癌，均病理證實。2組患者在平均年齡、腫瘤臨床分期、病理類型及手術方式方面差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

1.2手術方法

50例患者均取橫向梭形切口。切除組我們按照常規(guī)方法行乳腺癌根治術或改良根治術。保留組中我們按照常規(guī)方法游離皮瓣，在分離腺體至腋窩前，提前將脂肪溶解液(生理鹽水250 mL+蒸餾水250 mL+腎上腺素1 mg+利多卡因400 mg)在腋窩腔內沿多點注入(背闊肌前方位置較深，可自腋窩皮膚外注入)，大約10～15 min后行腋窩淋巴結清掃。在清掃腋窩淋巴結時，我們先按摩腋窩區(qū)域，將其內脂肪組織盡可能溶解，然后用負壓吸管沿血管神經(jīng)方向將脂肪溶解液連同脂肪組織一并吸出。操作過程中，術者可以用手輕輕搓揉，分離腋窩內纖維束，盡可能多吸除脂肪組織，此時腋窩腔內可以較清楚地顯示血管、神經(jīng)、懸吊其中的淋巴結及少量脂肪組織。最后用組織剪沿腋血管及神經(jīng)將淋巴結全部清除，完整保留肋間臂神經(jīng)、胸長和胸背神經(jīng)。

1.3統(tǒng)計學處理

2結果

2組患者手術時間，術中出血量及淋巴結清掃數(shù)的比較見表1。保留組患者手術時間90～120 min，平均102.3 min，清掃淋巴結數(shù)15～32 枚，平均19.5 枚，術中出血量40～60 mL，平均51.2 mL；切除組患者手術時間85～105 min，平均95.6 min，清掃淋巴結數(shù)14～33 枚，平均19.2 枚，術中出血量80～110 mL，平均98.5 mL。2組患者在手術時間及清掃淋巴結數(shù)之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.111，P<0.05)。2組患者術后隨訪半年，均未有局部復發(fā)或遠處轉移。

2組患者術后上臂皮膚感覺情況比較見表2。所有患者術后常規(guī)患肢功能鍛煉，1個月后由同一組臨床醫(yī)師詢問患者患側上臂及腋部感覺情況并作相應觸覺等檢查。保留組患者中23例腋部皮膚感覺正常，3例患者出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛，占11.5%；切除組患者中20例出現(xiàn)不同程度的皮膚感覺異常，占83.3%，主要表現(xiàn)為感覺減退、麻木、疼痛及燒灼感。隨訪半年后，保留組患者感覺異常癥狀均恢復，而切除組恢復不明顯，仍表現(xiàn)不同程度的感覺異常。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.897，P<0.05)。

表1　2組患者手術時間、淋巴結清掃數(shù)和出血量的比較

表2　2組患者上臂皮膚感覺異常的比較[例(%)]

3討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，手術治療是其重要的一種治療方案，術后并發(fā)癥主要有皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、上肢水腫及感覺異常等[2-3]。以往由于臨床醫(yī)師在術中對感覺神經(jīng)的重視不夠，大都與腋窩淋巴脂肪組織一并切除，較多患者術后出現(xiàn)不同程度的上臂感覺異常癥狀，增加了患者的心理壓力，影響患者的生活質量。目前隨著手術技術的改進及患者生活質量要求的提高，臨床研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術后出現(xiàn)上臂感覺異常等不適與肋間臂神經(jīng)的損傷有關，國外學者將其并發(fā)癥命名為肋間臂神經(jīng)綜合征[4]。因此，如何在不降低手術療效的同時保護好肋間臂神經(jīng)，減少術后上臂感覺異常并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質量已成為乳腺癌治療中又一熱點問題。

肋間臂神經(jīng)是第2肋間神經(jīng)的外側皮支，有時可有第1、3肋間神經(jīng)加入，是一支感覺神經(jīng)，自胸小肌外緣后方第2肋間穿出肋間肌，橫穿腋窩，越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，在腋窩走行區(qū)有淋巴結伴行，主要有四型：單干型、單干分支型、雙干型及三干型，臨床上以單干分支型多見，主要支配上臂內側和腋窩的皮膚感覺功能[5-8]，若該神經(jīng)被切斷，患者術后會出現(xiàn)上臂疼痛，燒灼感，痛溫覺遲鈍及疼痛等皮膚感覺異常表現(xiàn)。因此，掌握其走行及分型是術中尋找與完整保護肋間臂神經(jīng)的基礎。臨床上解剖該神經(jīng)主要有3種途徑[6]，經(jīng)肋間臂神經(jīng)起始部(順行途徑)，經(jīng)腋靜脈下方途徑(中間途徑)與經(jīng)背闊肌途徑(逆行途徑)。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)以分支型居多，在腋窩走行中如扇形分支支配到上臂內側和腋窩，且其起始點較固定，因此術中分離時一般自起點開始，解剖較容易，也不易損傷分支。起初按照這種方法予以保護肋間臂神經(jīng)時，大都能完整保留此神經(jīng)，但術中出血相對較多，時間有所延長，分析原因可能是部分患者為肥胖型，腋窩脂肪組織較多，術中術野暴露不夠，加上大部分肋間臂神經(jīng)以分支型居多，分離其分支時引起腋窩內小血管出血所致。近年來隨著溶脂技術應用于腔鏡腋窩淋巴結清掃術[9-10]，我們也逐漸將溶脂方法應用到開放式乳腺癌手術中，先將腋窩內脂肪組織予以溶解，然后吸除溶解的脂肪組織，此時發(fā)現(xiàn)腋窩內血管，神經(jīng)及淋巴結清晰可見。這樣在直視下可以較容易地清除淋巴脂肪組織，同時完整保護好肋間臂神經(jīng)及其分支。我們未采用溶脂技術前，保留肋間臂神經(jīng)時，發(fā)現(xiàn)有些分支較難分離，在保留主干的情況下予以切除，術后有些病例出現(xiàn)了輕度感覺減退或麻木，大都需要經(jīng)過6個月至1年的時間才能恢復。目前我們采用溶脂技術后，腋窩內血管神經(jīng)大都清晰可見，淋巴結懸吊在神經(jīng)纖維束上，這樣不但能更準確地清掃淋巴結，還能較完整地保護好血管神經(jīng)。保留組中有3例患者短期出現(xiàn)麻木，疼痛癥狀，可能是由于病例中剛開始對溶脂技術的掌握不夠，溶脂效果欠佳，術中在保護肋間臂神經(jīng)時，應用巾鉗提拉所致。

本組患者在清掃腋窩淋巴結時保留肋間臂神經(jīng)采用溶脂輔助法，即是在常規(guī)方法基礎上改進，術中血管神經(jīng)，包括細小分支清晰可見，淋巴結懸掛在血管神經(jīng)束上，清掃腋窩淋巴結及保留功能血管神經(jīng)更加方便。保留組與切除組患者術后上臂感覺異常發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，與國內文獻報告一致[11-12]；而且2組患者手術時間，淋巴結清掃數(shù)量及術后復發(fā)轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義，術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義。通過上述結果比較，我們發(fā)現(xiàn)保留組較切除組術后上臂感覺異常發(fā)生率明顯減少，患者生活質量明顯提高；淋巴結清掃數(shù)量及術后復發(fā)轉移率無明顯變化，表明乳腺癌手術中采用溶脂法輔助保留相關血管神經(jīng)，其作用只是將腋窩內脂肪溶解，血管神經(jīng)顯露更清晰，便于保留功能血管神經(jīng)，并不影響淋巴結的清掃及預后。本文結果顯示2組手術時間比較無明顯差異，我們考慮是初期我們應用溶脂液溶解腋窩脂肪組織時，溶脂欠佳，肋間臂神經(jīng)顯露不清晰，相對增加了手術時間，切除組在清掃腋窩淋巴結時未保留肋間臂神經(jīng)，時間相對縮短，這樣總的手術時間上無明顯差異。但是，保留組術中出血量明顯減少，說明采用溶脂技術后，腋窩內血管清晰可見，利于分離、結扎等處理。隨著溶脂技術的不斷完善，溶脂效果會越來越好，清掃腋窩淋巴結時腋血管及肋間臂神經(jīng)顯示清晰，只需要用組織剪沿血管神經(jīng)纖維束逐個清掃淋巴結就可以了，手術時間會逐漸縮短，溶脂的優(yōu)勢會逐漸顯現(xiàn)出來。相關文獻也報道溶脂液對淋巴結的病理體征沒有影響，而且保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術中96.97%患者鏡下該神經(jīng)細胞完整未受侵犯，周圍組織未見癌組織浸潤[13-14]。因此，我們認為對早中期乳腺癌患者肋間臂神經(jīng)的保護應該作為術中常規(guī)步驟來實施，同時我們建議術中實施溶脂技術，這樣會使得手術步驟更清晰，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后的生活質量。

綜上所述，乳腺癌術中溶脂輔助保留肋間臂神經(jīng)是在常規(guī)方法的基礎上做了改進，操作方便，簡單可行，腋窩血管神經(jīng)更加清晰，保留肋間臂神經(jīng)更加容易，而且并未影響腋窩淋巴結清掃及手術時間。該方法降低了術后患側上臂感覺異常的發(fā)生率，提高了患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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(編輯：楊穎)

Modified procedure and clinical value for preserving intercostobrachial nerve in breast cancer operation

ZHENG Xiang-xin,GUAN Xiao-qing,WU Ji,GU Shu-cheng,YUAN Mu,ZHANG Xu-xu,QIU Xing(Department of Thyroid and Breast Surgery，Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum-tower Hospital Group,Suqian Jiangshu 223800,China)

Abstract:ObjectiveTo study the method and clinical value of preservation of intercostobrachial nerve(ICBN) by fat dissolving method during breast cancer operation. MethodsThe clinical data of 50 cases with Ⅰ～Ⅲa stage breast cancer from January 2013 to June 2013 were analyzed.Fifty patients were randomly divided into two groups,there were 26 patients in preservation group,whose ICBN were preserved by fat dissolving method during axillary lymph nodes dissection,and 24 patients in resection group,whose ICBN were not preserved by routine method during axillary lymph nodes dissection.Comparison of operation times,bleeding volume,the number of axillary lymph nodes dissection and upper arm sensory function of patients after operation between both groups was done. ResultsThe mean time of operation was (102.3±15.6) min in preservation group and(95.6±12.4) min in resection group,while the number of axillary lymph nodes dissection was (19.5±8.8) in preservation group and (19.2±9.5) in resection group, with no significant difference between both groups(P>0.05).Bleeding volume was (51.2±11.5)mL in preservation group and (98.5±13.4)mL in resection group,with significant differences(P<0.05).After postoperative one month,we observed upper arm sensory function of patients.It showed that 3 cases of sensory numbness or pain occurred in preservation group (11.5%),20 cases of sensory abnormality occurred in resection group (83.3%),mainly as sensory loss,numbness,pain or burning sensation,there was significant difference between both groups (P<0.05).All patients were followed up half a year,patients with sensory abnormality in preservation group recovered,and recovery in resection group was not obvious,it still showed sensory abnormality in varying degrees.During the follow-up,no local recurrence or distant metastasis was found in both groups. ConclusionPreserving intercostobrachial nerve by fat dissolving method in breast cancer operation is based on conventional operation and made a few of improvements.It is simple and feasible.During the operation,we find that the axillary neurovascular is clearer,preservation of ICBN is easier.It does not affect the axillary lymph node dissection and operation time,while it can reduce incidence of postoperative sensory abnormality and improve the quality of life of patients,therefore it is worthy of clinical application.

Keywords:breast cancer;radical mastectomy;intercostobrachial nerve;fat dissolving method;sensation abnormality

[收稿日期]2014-11-17[修回日期] 2014-12-15

doi:10.11659/jjssx.08E014011

[中圖分類號]R737.9;R61

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0432-03