楊　偉，代天均，陳　亮，李曉格　(.江油市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 江油 6700；.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

口外三角瓣聯(lián)合口輪匝肌解剖復(fù)位矯正大口畸形的臨床應(yīng)用

楊偉1，代天均1，陳亮2，李曉格2(1.江油市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 江油 621700；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

[摘要]目的探討一種美觀(guān)、有效的大口畸形矯正的手術(shù)方法。方法2010年8月至2013年7月共收治15例大口畸形患者，針對(duì)大口畸形患者采用口外白唇皮膚設(shè)計(jì)對(duì)偶三角瓣、口輪匝肌重新排布的方法進(jìn)行手術(shù)治療，觀(guān)察手術(shù)效果。結(jié)果15例患者大口均得到矯正，口角和健側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下外形良好，口角瘢痕不明顯。結(jié)論該方法改善大口畸形效果顯著，外觀(guān)良好，解剖復(fù)位，符合口裂生理美學(xué)，是一種較好的修復(fù)大口畸形的方法。

[關(guān)鍵詞]面橫裂；一二鰓弓綜合征；大口畸形；皮瓣

面橫裂是發(fā)生在唇部的一種常見(jiàn)的先天性畸形，程度較輕僅累及口角者也稱(chēng)為口角裂或大口畸形，可以單獨(dú)發(fā)生，也可作為第一、二鰓弓綜合征的畸形之一。大口畸形不僅嚴(yán)重影響患者的美觀(guān)和口腔功能，還會(huì)對(duì)患者及家屬造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的身心健康。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如直線(xiàn)縫合法、Z 成形術(shù)等,一般只注重口裂外形大小的修復(fù),術(shù)后在口角處留下明顯瘢痕，張口及微笑時(shí)口角的對(duì)稱(chēng)性不佳，唇的動(dòng)態(tài)效果較差[1]。筆者于2010年8月至2013年7月對(duì)15例大口畸形的患者采用口外三角瓣聯(lián)合口輪匝肌解剖復(fù)位矯正大口畸形，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集整理在我科行大口畸形矯正的15例患者資料，其中男9例，女6例；年齡為4個(gè)月至27歲。其中7例曾在外院做過(guò)手術(shù)，手術(shù)效果欠佳，8例未做任何治療。均為單側(cè)面橫裂，患側(cè)面部均伴有輕度至重度的畸形，部分伴有頜骨發(fā)育異常并有同側(cè)附耳。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)均采用口外三角瓣聯(lián)合口輪匝肌解剖復(fù)位矯正大口畸形。確定口角位置，單側(cè)面橫裂患者參照健側(cè)口角位置，即患側(cè)新口角位置到患側(cè)唇峰的距離與健側(cè)口角到健側(cè)唇峰的距離相等?；紓?cè)口角高度與健側(cè)口角高度在同一水平線(xiàn)上。若為雙側(cè)面橫裂患者以自瞳孔向下的垂直線(xiàn)與唇水平線(xiàn)交點(diǎn)為新的口角的位置。標(biāo)記患側(cè)口角A，及新口角位置B,CD兩點(diǎn)分別位于上下唇口內(nèi)位置(圖1),需AB=AC,AD=AB。在患側(cè)口角上下皮膚處各設(shè)計(jì)一個(gè)三角形皮瓣a、b，方向相反。

1.2.2手術(shù)要點(diǎn)術(shù)區(qū)注射1∶200 000腎上腺素的鹽水或利多卡因以減少術(shù)區(qū)出血，沿標(biāo)記線(xiàn)在口角上下切開(kāi)皮膚、皮下，游離皮下形成2個(gè)皮瓣a、b,然后切開(kāi)紅唇形成上下紅唇瓣，充分暴露口輪匝肌，將口輪匝肌縱向切開(kāi)，上下唇口輪匝肌斷端交叉對(duì)位，5-0可吸收線(xiàn)間斷縫合，把上下方表情肌用3-0絲線(xiàn)間斷縫合，并在新口角處與口輪匝肌縫合固定，使口輪匝肌解剖復(fù)位。下方的唇黏膜與上方口輪匝肌縫合，上方的紅唇瓣向下旋轉(zhuǎn)覆蓋、包繞口角。皮瓣a和b交錯(cuò)交換位置包繞口角，6-0、7-0絲線(xiàn)分別間斷縫合皮下、皮膚。對(duì)于患側(cè)組織缺損較大者，可二期行自體脂肪填充;伴下頜骨發(fā)育不良者，可待成人后行自體骨移植、Medpor充填整復(fù)。

a:術(shù)前口角畫(huà)線(xiàn)示意圖；b:沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)后口輪匝肌處理示意圖

圖1術(shù)前設(shè)計(jì)圖

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

本組患者15例，傷口無(wú)裂開(kāi)，手術(shù)均一期愈合。7例外院手術(shù)患者術(shù)中同時(shí)修復(fù)上次術(shù)后遺留的瘢痕，手術(shù)效果滿(mǎn)意，無(wú)論靜態(tài)還是動(dòng)態(tài)均得到自然、對(duì)稱(chēng)的良好外形，并且患側(cè)口角功能與健側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，術(shù)后隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，手術(shù)瘢痕均不明顯，整形美容效果良好。

2.2典型病例

患者，女,12歲，于10歲時(shí)在外院做過(guò)大口畸形矯正術(shù)，采用直接縫合方法，手術(shù)效果不理想，患側(cè)面部軟組織及下頜骨發(fā)育不良，雙側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，口角瘢痕明顯，口角較健側(cè)低約0.5 cm并靠近外側(cè)約1 cm。入院行常規(guī)檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證，在全麻下行大口畸形矯正術(shù)及面部凹陷脂肪填充，采用內(nèi)外兼修的方法進(jìn)行矯正，對(duì)于口角的凹陷將c瓣去部分表皮填塞到b瓣下方。術(shù)后口角基本恢復(fù)正常位置，與健側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，靜態(tài)及動(dòng)態(tài)口角弧度自然,效果滿(mǎn)意(圖2)。

3討論

大口畸形是一種較少見(jiàn)的面頜部先天性畸形，又稱(chēng)巨口癥, 是由胚胎發(fā)育時(shí)期上頜突與下頜突部分或全部未融合引起，是面裂的一種，可有單側(cè)裂或雙側(cè)裂之分，多為單側(cè)，發(fā)病率為1∶40 000～1∶50 000[2]，以男性多見(jiàn)，裂隙一般多終止于頰部，嚴(yán)重者形成面橫裂。此外第一及第二鰓弓畸形也可致大口畸形，但并非真正的巨口癥,而是由于軟組織的缺失，使口角斜向患側(cè)，常同時(shí)伴有頜骨發(fā)育不良和外耳畸形[3]。

口周由口輪匝肌、頰肌、提上唇肌、降下唇肌、提口角肌、降口角肌、顴大肌和顴小肌等8塊肌肉組成，它們的舒縮活動(dòng)形成了豐富的面部表情，保證了正常的咀嚼及發(fā)音功能。大口畸形患者由于口角肌肉的發(fā)育異常以及解剖位置的錯(cuò)位，使得提升口角肌群、降口角肌群及將口角拉向外側(cè)的肌群的作用力失去平衡，導(dǎo)致面部表情活動(dòng)嚴(yán)重障礙，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，甚至影響患者的咀嚼和發(fā)音功能[4-11]。

大口畸形均需要手術(shù)治療，其治療目的是整復(fù)畸形，恢復(fù)功能，傳統(tǒng)的手術(shù)方法如直線(xiàn)縫合法、Z成形術(shù)等[12-13],一般只注重口裂外形大小的修復(fù), 對(duì)口輪匝肌止點(diǎn)異常的重建未作進(jìn)一步處理，正如前面典型病例中所見(jiàn)，直接縫合往往達(dá)不到理想的效果，口角位置仍然明顯和對(duì)側(cè)不對(duì)稱(chēng)，仍較健側(cè)低并沒(méi)有回到正常位置，在口角處留下明顯瘢痕，張口及微笑時(shí)唇的弧度更加難看。當(dāng)然也有文獻(xiàn)報(bào)道在處理較輕微的大口畸形中應(yīng)用直線(xiàn)縫合的方法取得了較好的療效，但是對(duì)于明顯的大口畸形筆者還是不主張采用直線(xiàn)縫合的方法，這也是基于筆者診治的15例患者中其中7例經(jīng)過(guò)了直線(xiàn)縫合，手術(shù)效果不佳而得到的結(jié)論。目前常規(guī)的手術(shù)方法有直接在口角設(shè)計(jì)2個(gè)三角瓣，兩者交換位置，既可將口角微微上提，又可改變切口方向，避免直線(xiàn)瘢痕攣縮將口角向外牽拉，但是如果不處理口輪匝肌，只是將口輪匝肌平行縫合，靜態(tài)時(shí)唇的弧度良好，在張口時(shí)肌束收縮時(shí)口角較健側(cè)銳利，弧度不自然。所以筆者在本組15例患者中均采用了患側(cè)口角上下對(duì)偶三角瓣的方法，將對(duì)偶三角瓣交錯(cuò)縫合可以彌補(bǔ)患側(cè)口角偏低的問(wèn)題，同時(shí)將口輪匝肌縱向切斷反轉(zhuǎn)縫合，并將口角上下的表情肌對(duì)位縫合，盡最大可能使口周肌肉解剖復(fù)位，最大程度恢復(fù)口周肌肉的生理功能，使得雙側(cè)表情肌活動(dòng)對(duì)稱(chēng)，紅唇組織根據(jù)對(duì)位情況適度修剪覆蓋創(chuàng)面與相對(duì)的口輪匝肌縫合，可以避免術(shù)后口角銳利，這樣在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)外觀(guān)及口角功能恢復(fù)方面都取得了良好的手術(shù)效果[14]。

a:術(shù)前正位照;b:術(shù)前側(cè)位;c:術(shù)中按美蘭標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)皮膚;d:術(shù)后即刻;e:術(shù)后張口照;f:術(shù)后1周拆線(xiàn)后

圖2典型病例手術(shù)效果

總之，理想的大口畸形的治療效果是口角雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，口唇動(dòng)態(tài)及靜態(tài)弧度自然，無(wú)明顯畸形，術(shù)后瘢痕不明顯，并且口角功能最大程度的恢復(fù)，雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)[15]。應(yīng)用患側(cè)口角皮膚三角瓣交錯(cuò)縫合、口輪匝肌解剖對(duì)位縫合、口內(nèi)唇黏膜瓣折返覆蓋口輪匝肌能取得上述效果，是一種理想的修復(fù)大口畸形的手術(shù)方法。

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(編輯：周小林)

Evalution of triangular flap combined orbicularisoris muscles anatomical reduction for repairing macrostomia

YANG Wei1,DAI Tian-jun1,CHEN Liang2,LI Xiao-ge2(1.Department of the Burn and Plastic Surgery,People’s Hospital of Jiangyou,Jiangyou Sichuan 621700, China;2.Department of Plastics and Aesthetic Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Obstract: ObjectiveTo explore a more short and effective surgical treatment for macrostomia. MethodsFrom August 2010 to July 2013,the data of 15 patients with macrostomia were collected.Macrostomia were treated by triangular flap combined orbicularis oris anatomical aeduction.The surgical effect was observed. ResultsFifteen cases were treated with satisfactory static and dynamic results. ConclusionThe method for macrostomia correction was success,which has the advantange of minimal visible scar with satisfying results in both esthetics and functional aspects.

Keywords:transverse facial cleft;the first branchial arch syndrome;macrostomia;flap

[收稿日期]2015-03-10[修回日期] 2015-04-16

doi:10.11659/jjssx.11E014007

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.25

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0384-03