程　琳，孟　珊，劉曉玲，李傳明　(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

對(duì)比劑注射技術(shù)對(duì)乳腺癌磁共振間質(zhì)淋巴成像的影響

程琳，孟珊，劉曉玲，李傳明(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

[摘要]目的研究對(duì)比劑注射技術(shù)對(duì)乳腺癌磁共振間質(zhì)淋巴成像的影響，建立并標(biāo)準(zhǔn)化乳腺癌磁共振間質(zhì)淋巴成像對(duì)比劑注射技術(shù)流程。方法將36例浸潤(rùn)性乳腺癌患者隨機(jī)均分為4組，研究對(duì)比劑注射劑量及注射后局部按摩時(shí)間的差異對(duì)磁共振間質(zhì)淋巴成像中前哨淋巴結(jié)達(dá)到最佳強(qiáng)化所用時(shí)間的影響，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇最佳對(duì)比劑注射技術(shù)方案。結(jié)果相同按摩時(shí)間下，注射不同劑量對(duì)比劑對(duì)前哨淋巴結(jié)達(dá)到最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；注射相同劑量對(duì)比劑情況下，不同按摩時(shí)間對(duì)出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床工作中采用乳暈皮內(nèi)注射對(duì)比劑每人0.5 mL的劑量，注射后局部按摩1 min，可使乳腺局域淋巴系統(tǒng)最佳顯影。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；磁共振間質(zhì)淋巴成像；注射技術(shù)

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的惡性腫瘤，乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)直接關(guān)系到乳腺癌臨床分期、治療方案的制定及預(yù)后情況。臨床常用的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)易導(dǎo)致淋巴水腫、疼痛、功能障礙等一系列后遺癥[1]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)狀態(tài)代表了乳腺癌區(qū)域淋巴狀態(tài)，SLN陰性的患者可避免腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。但目前臨床常用的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)存在有創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)。磁共振間質(zhì)淋巴成像(Interstitial magnetic resonance lymphography，IMRL)是指組織間隙(皮內(nèi)或皮下)注射造影后對(duì)引流淋巴管和目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行MR成像。已有研究[2]表明，IMRL在顯示乳腺局域淋巴系統(tǒng)狀態(tài)上具有明顯優(yōu)勢(shì)，具有較大的臨床運(yùn)用價(jià)值。對(duì)比劑注射技術(shù)明顯影響IMRL成像效果，但在國(guó)內(nèi)外關(guān)于IMRL的對(duì)比劑注射技術(shù)的報(bào)道較少，本文對(duì)比劑注射技術(shù)對(duì)乳腺癌磁共振間質(zhì)淋巴成像的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，連續(xù)收集本院2012年6月至2013年3月乳腺專科收治的浸潤(rùn)性乳腺癌患者36例納入研究。其中左乳腺癌20例，右乳腺癌16例；年齡35～65歲，平均(46.3±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～65周歲女性；②穿刺活檢證實(shí)為乳腺癌；③未行乳腺癌手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有磁共振檢查禁忌癥者；②正在行化療的患者；③孕婦。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

采用Siemens Trio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，線圈為八通道專用乳腺線圈，患者取俯臥位。對(duì)比劑：①馬根維顯注射液(釓噴酸葡胺注射液，Gd-DTPA)，規(guī)格為15 mL(0.5 mmol/mL)；②2%利多卡因注射液。

1.2.1對(duì)比劑配制選擇常用磁共振造影劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，按照每15 mLGd-DTPA加入2%利多卡因2 mL的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配比，以減少注射過(guò)程中患者的疼痛感。配制完成后，將對(duì)比劑水浴加溫到體溫水平，以減低對(duì)比劑的黏稠度，這樣既可提高手推對(duì)比劑的注射速度又可減少患者的不適感。

1.2.2分組情況根據(jù)先前已有的乳腺初略IMRL研究基礎(chǔ)[2]，將36名志愿者隨機(jī)分為按摩組和非按摩組，各18例，按摩時(shí)間為1 min。每組各隨機(jī)抽取9例注射劑對(duì)比劑0.5 mL,另外9例注射1 mL。

1.2.3對(duì)比劑注射方案引導(dǎo)患者俯臥于MR檢查床上，進(jìn)行IMRL對(duì)比劑注射操作。確定檢查部位，選定注射位點(diǎn)，一般于患側(cè)乳暈皮內(nèi)單點(diǎn)注射，對(duì)注射位點(diǎn)進(jìn)行酒精消毒，選用1 mL規(guī)格的注射器，根據(jù)分組情況把配制好的對(duì)比劑按每個(gè)注射點(diǎn)每人0.5 mL或每人1 mL的劑量嚴(yán)格進(jìn)行皮內(nèi)注射，使注射器針頭與注射位點(diǎn)皮膚約成5°夾角，于2 s內(nèi)推完注射器內(nèi)對(duì)比劑。注射過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)防對(duì)比劑溢出皮膚外，否則會(huì)造成局部皮膚污染和影響IMRL圖像質(zhì)量。皮下注射后，會(huì)有皮丘隆起(圖1)，根據(jù)分組情況用消毒棉簽對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行按摩，力度適中，完成后在乳暈注射處涂上羅紅霉素軟膏，防止局部感染。掃描過(guò)程中護(hù)士應(yīng)與MR技師隨時(shí)注意觀察患者情況，若發(fā)生緊急事故則應(yīng)馬上停止掃描，保證患者安全。必要時(shí)及時(shí)協(xié)同其它醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理。

圖1　皮內(nèi)注射對(duì)比劑后皮丘隆起

1.2.4檢查后處理檢查后應(yīng)密封對(duì)比劑，以防污染，一瓶對(duì)比劑開(kāi)封后，應(yīng)在24 h內(nèi)使用完畢，否則，按照醫(yī)療垃圾丟棄處理。檢查后囑患者不要馬上離去，需觀察30 min后無(wú)不適方可離去。對(duì)門診患者，交代回去后如有不適隨時(shí)到醫(yī)院就診，以防遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。囑患者多飲水，加速藥物從腎臟排泄，有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。IMRL已被大量的動(dòng)物試驗(yàn)和部分的人體試驗(yàn)證明具有良好的安全性，又因其注射劑量極小，除偶有注射部位疼痛腫脹(不做任何處理的情況下一般30 min后消失)外，目前尚沒(méi)有發(fā)生較大不良發(fā)應(yīng)的報(bào)道。若患者自感腫脹疼痛難以忍受，可使用如下方法減輕疼痛：①50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改為硫酸鎂保濕熱敷；②使用黏多糖軟膏等外敷；③用0.05%地塞米松局部濕敷；④用厚3 mm的鮮馬鈴薯片外敷注射處，每隔1 h更換1次。外敷3 h后局部腫痛就可完全消失。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

以SLN是否成功顯影及出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SLN顯影情況進(jìn)行評(píng)估，分別比較2組相同按摩時(shí)間下(0 min與1 min)，對(duì)比劑注射劑量不同對(duì)IMRIL的影響，及2組相同劑量對(duì)比劑注射情況下(每人0.5 mL與每人1 mL)，不同按摩時(shí)間對(duì)IMRL的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件，對(duì)相同按摩時(shí)間下，不同劑量對(duì)比劑出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間進(jìn)行單因素方差分析。同樣，對(duì)相同劑量對(duì)比劑注射情況下，不同按摩時(shí)間出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間行單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究36例患者均成功得到了乳腺癌引流淋巴管及SLN圖像顯影，均無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生。各組出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化所用時(shí)間(表1)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，相同按摩時(shí)間下，不同劑量對(duì)比劑出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)，相同劑量對(duì)比劑注射情況下，不同按摩時(shí)間出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間均有差異(P<0.05)。

表1　各組出現(xiàn)SLN最佳強(qiáng)化所用時(shí)間(min)

*:與非按摩組比較，P<0.05

3討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。乳腺癌患者有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移直接關(guān)系到治療方案的制定與預(yù)后情況。乳腺癌SLN可代表乳腺區(qū)域淋巴狀態(tài)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是目前最常用的判定SLN狀態(tài)的方法。IMRL作為一種便捷、安全、微創(chuàng)的技術(shù)，可以有效可靠顯示局域淋巴管、淋巴結(jié)，尋找并判定SLN并進(jìn)行診斷，具有較大的發(fā)展前景和臨床運(yùn)用價(jià)值。我們前期研究已證明，通過(guò)IMRL技術(shù)診斷乳腺癌患者SLN有無(wú)轉(zhuǎn)移，以此來(lái)判斷乳腺癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為90.9%，特異度為100%，準(zhǔn)確率為97.1%[3]。目前也有IMRL用于四肢淋巴水腫的評(píng)估[4]、宮頸癌淋巴浸潤(rùn)的診斷[5]、頭頸部淋巴系統(tǒng)顯影[6]等方面的研究。在IMRL技術(shù)中，對(duì)比劑注射技術(shù)操作極為重要，但目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有關(guān)于IMRL的詳細(xì)護(hù)理技術(shù)報(bào)道，因此建立并標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)的IMRL對(duì)比劑注射技術(shù)操作流程具有重要意義。

本項(xiàng)目研究了不同對(duì)比劑注射劑量和按摩時(shí)間對(duì)IMRL成像質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，注射劑量對(duì)達(dá)到SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間無(wú)明顯影響；皮內(nèi)注射后，注射部位按摩時(shí)間對(duì)達(dá)到SLN最佳強(qiáng)化圖像所用時(shí)間有明顯影響，其原因可能是局部按摩加快了對(duì)比劑在淋巴管中的流動(dòng)，使得IMRL圖像能夠更快的顯影。因此，我們?cè)谂R床工作中可采用乳暈皮內(nèi)注射對(duì)比劑每人0.5 mL的劑量，只需嚴(yán)格執(zhí)行注射后局部按摩1 min便可使乳腺局域淋巴系統(tǒng)成功顯影。這樣不僅減小了患者注射對(duì)比劑的劑量，具有良好的安全性，還減少了IMRL檢查所需時(shí)間。

對(duì)比劑Gd-DTPA是水溶性的小分子物質(zhì)，可很快地通過(guò)毛細(xì)淋巴管網(wǎng)被毛細(xì)血管吸收并通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)腎臟，經(jīng)腎小球過(guò)濾后排出體外，具有良好的安全性[7]。本組患者所用對(duì)比劑注射劑量很小，這就需要操作者具備熟練的操作技術(shù)。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)提醒操作者注意：①確定注射部位及注射位點(diǎn)，嚴(yán)格乳暈皮內(nèi)注射，這是由于乳腺淋巴管網(wǎng)在乳暈皮下匯合，繼而向腋窩淋巴引流[8]；②注射過(guò)程中嚴(yán)防對(duì)比劑溢出，以免污染皮膚和影響IMRL圖像效果；③注射完畢后，對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行按摩，約1 min左右，以加快局部淋巴流動(dòng)，有利于縮短掃描時(shí)間，同時(shí)達(dá)到較好的IMRL圖像效果，但按摩時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，否則造影劑過(guò)快代謝，會(huì)影響IMRL圖像效果。

此外，我們的研究雖然為乳腺IMRL，但對(duì)于人體其他部位的IMRL，亦可采用類似的對(duì)比劑注射技術(shù)，這就對(duì)以后IMRL在其他部位的實(shí)施和開(kāi)展提供了一定的理論支持和技術(shù)保障。關(guān)于其他部位的IMRL，我們期待能有更多的護(hù)理研究呈現(xiàn)，使IMRL的護(hù)理工作更加完善，以便臨床工作的順利進(jìn)行。

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(編輯：左艷芳)

Influence of contrast injection methods in interstitial magnetic resonance lymphography of breast cancer

CHENG Lin， MENG Shan， LIU Xiao-ling，LI Chuan-ming(Radiology Department,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo study the influence of different contrast injection skills in interstitial magnetic resonance lymphography(IMRL)of breast cancer， and standardize the IMRL contrast injection process.MethodsA total of 36 patients with invasive breast cancer were randomly divided into four groups. The imaging time of different contrast agent dose and local massage time on sentinel lymph node (SLN) were analyzed. According to the results， the best contrast injection methods technology program was choosed.ResultsFor the same massage time， different contrast agent doses showed no significant difference in the SLN imaging time (P>0.05); For same contrast agent dose， different massage time showed significant statistically different SLN imaging time(P<0.05).ConclusionIn clinical work， IMRL with a contrast agent injection dose of 0.5 mL/person， local massage 1 min after injection can successfully achieve the lymphatic system image of breast cancer.

Keywords:breast cancer；interstitial magnetic resonance lymphography；nursing

[收稿日期]2015-03-03[修回日期] 2015-03-20

[通訊作者]李傳明，E-mail:451173005@qq.com

doi:10.11659/jjssx.03E015001

[中圖分類號(hào)]R472.9;R814

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0373-03