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快速康復外科理念在胰十二指腸切除術圍術期護理中的應用

王敏, 曹文學, 張燦

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:胰十二指腸切除術; 胰腺癌; 快速康復外科; 護理

快速康復外科(FTS)主要是指圍術期綜合應用各種措施以減少手術應激反應，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進患者加快康復。這一理念在問世后得到了廣泛的關注并逐漸應用于胃腸、肝膽等[1-5]諸多領域。胰十二指腸切除術是普外科最大的手術之一，其操作復雜性高，技術難度大，術后并發(fā)癥多，加速康復外科的措施應用得很少。本科自2014年1月開始應用FTS理念，指導胰十二指腸切除術患者圍術期護理，比較分析病史資料及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

93例患者男54例，女39例，所行術式包括胰十二指腸切除術(Whipple術)12例或保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD術)81例。 所有患者分為FTS組(47例)與對照組(46例)，術前均接受包括心肺功能評估、血液生化檢測、腫瘤標記物、胰腺薄層增強CT檢查在內(nèi)的標準化術前診斷、篩選過程。

1.2　方法

1.2.1對照組圍術期常規(guī)護理：包括術前健康教育；術前1天25%甘露醇行全腸道清洗；術前12 h禁食，禁飲4～6 h。傳統(tǒng)外科護理組患者術中給予常規(guī)護理，補液不加溫。術后使用鎮(zhèn)痛泵或阿片類止痛藥止痛；術后肛門排氣后給予流食，逐漸恢復正常飲食, 3～4 d后開始早期活動；術后常規(guī)留置導尿管、腹腔引流管及鼻胃減壓管；術后3～5 d拔除導尿管；肛門排氣后拔除鼻胃減壓管；術后10～14 d拔除腹腔引流管。

1.2.2快速康復外科組圍術期護理: ① 術前腸道準備：術前3天給予口服乳果糖口服溶液；術前1天進易消化的食物，術前晚不需清潔灌腸[6]; 術前禁食6 h，術前4 h可進少量溫鹽水; ② 術中護理：快速康復外科護理組患者術中予以保溫，補液采用加溫器加溫，控制補液量及補液速度，用加溫水沖洗腹腔; ③ 術后康復護理：術后注意觀察患者的生命體征、切口愈合情況，妥善固定管道，防止管道脫落?；颊咝g后第1天可進少量溫開水或溫鹽水約50 mL, 逐步過渡至流質(zhì)飲食，爭取5d內(nèi)恢復腸道內(nèi)營養(yǎng)，7d內(nèi)停止靜脈輸液；術后第1天協(xié)助患者進行床上活動，第2天指導患者自行翻身和下床活動，第3天下床活動，可在病房和走廊走動。

1.3　觀察指標

手術時間，術中輸血量，術后胃管留置天數(shù)，術后下床活動時間，術后肛門排氣時間，術后住院天數(shù)，以及主要并發(fā)癥發(fā)生情況，護理滿意度等。

1.4　統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

FTS組手術時間為(252.21±54.44)min與對照組手術時間為(232.04±52.51)min，術中出血量分別為(362.89±178.69)mL和(412.25±232.19)mL，術后胰瘺(胰瘺的診斷標準為術后第3天，腹腔引流液淀粉酶水平大于血淀粉酶3倍)發(fā)生率分別為8%和9%，2組比較無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。FTS組與對照組相比，在術后排氣(便)時間，胃管留置時間，胃排空障礙發(fā)生率，下床活動時間，術后住院天數(shù)以及護理滿意度等方面差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者術后恢復情況對比

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

在胰十二指腸切除術圍術期護理中，快速康復外科護理是一種新型護理模式，具體措施包括術前心理護理、術前腸道準備、術中護理以及術后早期恢復進食、鼓勵患者早期下床活動等。

主要包括以下幾點：做好對患者的健康教育，提高患者對快速康復外科理念的認知，降低患者對手術的恐懼感和焦慮感；適當?shù)淖龊媚c道準備，對照組手術術前腸道準備采用常規(guī)的口服甘露醇，F(xiàn)ST組僅使用乳果糖口服液等保持大便通暢，預防術后便秘，盡量減少因為腸道準備導致的水電解質(zhì)紊亂和腸道細菌異位的可能性；術中盡量減輕對患者的創(chuàng)傷，胰腺手術時間長，術中腹腔內(nèi)臟器長時間暴露于低溫環(huán)境中，腹腔內(nèi)大量冷鹽水、蒸餾水沖洗可能導致患者體溫降低。持續(xù)的術中低溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒[8]。細胞代謝降低，功能抑制，可能導致麻醉復蘇遲緩。采取的措施主要包括：提高室溫，手術初始階段即應啟動空氣加熱器以維持手術室溫度>27 ℃，使用保溫毯和保溫被，所有靜脈輸液和腹腔沖洗液均應加溫，輸液時應采取加熱裝置以維持頭部和上肢的體溫，同時減少過多的補液和輸血，以上措施均可大大降低手術風險，維護臟器功能，改善患者預后[9]。胰腺是主要的消化器官之一，術后可能并發(fā)胰瘺，常規(guī)術后第1、3天復查血、尿淀粉酶，腹腔引流液淀粉酶。如無胰瘺發(fā)生，盡早恢復進食，早期可給予少量水、鹽水、果汁等液體，術后盡早恢復進食，加強營養(yǎng)支持，不僅可使患者術后腹脹減輕，而且可以減少營養(yǎng)消耗；如合并有胰瘺，則根據(jù)引流量的多少、患者全身情況決定進食時間。鼓勵患者早期下床活動，可促進胃腸道功能恢復加快。

與傳統(tǒng)外科護理組相比，快速康復外科護理組患者圍術期情緒穩(wěn)定，術后開始進水時間、腸蠕動恢復時間、開始下床活動時間及術后住院時間均明顯縮短，快速康復外科護理的實施受多種因素、多種措施的相互作用和共同影響，特別是胰腺外科手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，快速康復護理的各項舉措應嚴格結(jié)合患者術后有無嚴重并發(fā)癥情況，以及術后恢復情況[10]。但是快速康復外科的一些已經(jīng)被證實有效的措施，比如術前不用瀉藥，術中保溫，術后早期活動等對胰十二指腸切除患者術后的加速康復中仍然具有肯定的作用。本研究在實施過程中，根據(jù)患者心理接受的程度，術后有無并發(fā)癥的情況，合理采用快速康復的具體措施，部分患者僅采用上述部分快速康復外科護理措施，不麻木冒進，取得良好的效果。

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通信作者:曹文學, E-mail: yhsymht@163.com

收稿日期:2015-06-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-217-02

DOI:10.7619/jcmp.201524090