?

初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)出血傾向誘導(dǎo)化療期臨床觀察及護(hù)理體會(huì)

黃景銀1, 顧巧華2

(1. 江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院, 江蘇 昆山, 215000; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:早幼粒細(xì)胞性; 白血病; 急性; 出血傾向; 化療

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是急性髓系白血病的一種特殊類型，是目前唯一能治愈且長(zhǎng)期無(wú)病生存率超過(guò)70%的一種白血病[1]。但APL具有起病急、發(fā)病重及明顯出血傾向等特點(diǎn)。APL伴明顯出血的患者，輕者可并發(fā)眼底視網(wǎng)膜出血導(dǎo)致患者失明或視物模糊，嚴(yán)重影響愈后生活質(zhì)量；重可發(fā)生致命性大出血，最終導(dǎo)致患者早期死亡[2-3]。對(duì)于APL患者及家屬，其依從性和積極心態(tài)密切影響APL的臨床療效及預(yù)后，良好的心態(tài)及較高的依從性可使患者緩解后的APL治療相對(duì)比較安全，因此初發(fā)APL治療至關(guān)重要而及時(shí)有效的護(hù)理可幫助患者減少出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，提高無(wú)病生存期生活質(zhì)量[4]。本文對(duì)APL誘導(dǎo)化療期伴明顯出血的臨床觀察及APL患者護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年3月—2014年2月收治的APL患者21例，均經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)診端為APL，且分子生物學(xué)PML/RARa融合基因陽(yáng)性，其中并發(fā)DIC 9例，并發(fā)眼底視網(wǎng)膜出血1例，不同程度皮膚黏膜出血、牙齦出血為主4例，血尿?yàn)橹?例，眼球結(jié)膜出血為主2例。入院時(shí)均有不同程度的感染、發(fā)熱等癥狀，其中FAB診斷分型標(biāo)準(zhǔn)符合M3a 16例，M3b 5例。隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組11例，其中男7例，女4例，平均年齡(41.23±3.29)歲，白細(xì)胞(WBC)為(13.6±16.9)×109/L，血紅蛋白(HB)為(77.5±15.1)g/L，血小板(PLT)為(31.4±28.4)×109/L，骨髓增生極度活躍，原粒+早幼粒(73.54±28.78)%，采用ATRA、As2O3聯(lián)合化療方案治療；對(duì)照組10例，其中男2例，女8例，平均年齡(40.23±4.04)歲，WBC(14.7±18.1)×109/L，HB(76.2±17.3) g/L，PLT(30.5±25.9)×109/L，骨髓增生極度活躍，原粒+早幼粒(73.84±35.23)%，采用ATRA治療。2組患者一般臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者診斷均需符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》所定義的APL診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：初次治療；年齡14～60歲；骨髓象中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，在非紅系分類數(shù)(NEC)中>30%，骨髓象形態(tài)近似M3a或M3b，但周圍血早幼粒細(xì)胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細(xì)胞仍呈典型的異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)。出血傾向符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)：易致出血傾向的基礎(chǔ)疾病，如感染、創(chuàng)傷等；嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向、不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克、廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭、抗凝治療有效；實(shí)驗(yàn)室檢查符合以下條件：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、血漿纖維蛋白原含量異常、3P試驗(yàn)陽(yáng)性、血漿D-二聚體陽(yáng)性、PT及APTT異常、AT-Ⅲ活性及蛋白C活性降低、血漿纖溶酶原抗原及G血漿內(nèi)皮素-1水平異常或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白較正常高2倍以上。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

其他血液系統(tǒng)疾病；心、肝、腎功能嚴(yán)重異常；特殊人群，如孕婦、精神病患者、病情危重或晚期；已接受相關(guān)治療并有可能影響觀測(cè)指標(biāo)。若患者出現(xiàn)以上任一標(biāo)準(zhǔn)，均予以排除。

1.4　治療方法

實(shí)驗(yàn)組接受ATRA、As2O3治療，具體方法：口服維甲酸30～40 mg/d；亞砷酸10 mL稀釋于5%葡萄糖(或0.9%生理鹽水)500 mL中靜滴，維持4 h, 1次/d，持續(xù)4周(1療程)；對(duì)照組接受ATRA治療，具體方法：口服維甲酸30～40mg/d。2組治療過(guò)程中均根據(jù)病情，給予抗感染、輸注濃縮紅細(xì)胞及血小板治療等治療。

1.5　療效判定

連續(xù)治療4周(1療程)，判定療效。參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中急性白血病療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定。完全緩解(CR): 骨髓象：白血病細(xì)胞<5%, 增生程度正常，各系比例基本正常。血常規(guī): Hb>100 g/L, 中性粒細(xì)胞數(shù)>1.5×109/L, 血小板>100×109/L, 分類中無(wú)白血病細(xì)胞。臨床無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正?；蚧窘咏?。且出血傾向發(fā)病較輕者或未發(fā)生，如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。部分緩解(PR)：骨髓中白血病細(xì)胞>5%，但<20%，或血象、臨床癥狀及體征中有1項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。且出血傾向較CR重，如眼底視網(wǎng)膜出血等。未緩解(NR)：未達(dá)PR標(biāo)準(zhǔn)者，且出血傾向嚴(yán)重，如DIC等。

1.6　護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)

采用調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，問(wèn)卷內(nèi)容為21個(gè)題目，分為3個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容與護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系及信任關(guān)系相關(guān)。疼痛護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)主要采用美國(guó)Risser護(hù)理滿意度量表，問(wèn)卷內(nèi)容每題分值為1～5分，1分表示非常不滿，2分表示不滿意，3分表示一般，4分表示滿意，5分表示非常滿意。由護(hù)士長(zhǎng)將調(diào)查問(wèn)卷表發(fā)放，對(duì)不能答卷的患者，由了解情況的家屬代替答卷。當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組11例患者中9例達(dá)CR(81.82%)，并發(fā)出血傾向11例(100%)，對(duì)照組10例患者中9例達(dá)CR(90%)，并發(fā)出血傾向10例(100%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。到達(dá)CR的平均天數(shù)實(shí)驗(yàn)組為(27.84±5.23) d, 對(duì)照組為(34.93±7.26) d; 治療第28天復(fù)查骨髓，實(shí)驗(yàn)組白血病細(xì)胞數(shù)為(3.73±2.35)%, 對(duì)照組白血病細(xì)胞數(shù)為(5.28±3.15)%; 出血傾向初治率，實(shí)驗(yàn)組為(78.23±6.45)%, 對(duì)照組為(67.23±7.34)%, 2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組療效評(píng)價(jià)比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)

問(wèn)卷數(shù)量為21份，有效回收數(shù)量為21份，回收率為100%，見表2。

表2　APL護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)　分

3討論

APL作為目前唯一能治愈且長(zhǎng)期無(wú)病生存率超過(guò)70%的一種白血病，起病急、發(fā)病重具有明顯、嚴(yán)重的出血傾向，尤其是并發(fā)DIC的APL患者，其早期死亡率達(dá)10%～25%[8]。對(duì)于APL并發(fā)DIC患者，ATRA、ATO聯(lián)合化療可獲得較高的CR率、DIC初治率，更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于APL患者及家屬，其依從性和積極心態(tài)密切影響APL的臨床療效及預(yù)后[9]。

治療前護(hù)理，在心理護(hù)理上由床位護(hù)士主動(dòng)和患者溝通[10]，關(guān)心患者，情感上安撫患者，耐心解釋，并介紹成功病例，消除患者的焦慮狀態(tài)，樹立信心，積極配合治療，保持良好的依從性，對(duì)家屬保持積極溝通，耐心安撫并告知病情，了解家庭情況，促進(jìn)治療順利完成。健康宣教[11]采取由床位護(hù)士負(fù)責(zé)一對(duì)一宣教模式，以紙載宣教材料和語(yǔ)言相結(jié)合向患者及家屬介紹APL疾病相關(guān)知識(shí)，治療方法，化療方案，化療藥物的名稱，血液制品的使用目的及定時(shí)查血常規(guī)的必要性。詳細(xì)介紹常見的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。幫助患者加入本科室建立的血液病之家QQ群，病友之間互相交流，互傳經(jīng)驗(yàn)。環(huán)境要求初發(fā)APL誘導(dǎo)化療期并發(fā)DIC患者，病情兇險(xiǎn)，化療時(shí)應(yīng)保持病房安靜，整潔，舒適，確保病房通風(fēng)空氣清新，溫度及濕度適中，光線柔和，地面潔凈，干燥，防滑，最大限度的滿足患者舒適需求。當(dāng)白細(xì)胞低于0.5×109/L時(shí)，予保護(hù)性隔離，限制探視，病房每日用空氣凈化機(jī)消毒1小時(shí)，進(jìn)層流床。飲食指導(dǎo)患者入院后由床位護(hù)士向患者說(shuō)明飲食的重要性及飲食與疾病的關(guān)系，并同患者家屬可一起根據(jù)患者飲食喜好、病情需要調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，給予高蛋白，高維生素清淡飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避開化療藥物用藥時(shí)段，少量多餐，多飲水，每日不低于2500mL。治療前的評(píng)估由床位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并與主管醫(yī)師密切溝通，掌握患者一般資料，化療方案，經(jīng)濟(jì)狀況等，向患者解釋PICC置管的必要性。在尊重患者個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上選擇合適的靜脈行PICC置管。爭(zhēng)取置管率達(dá)100%，盡可能地減少疼痛刺激，減輕患者的痛苦。

治療中的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員尤其注意出血的防治及護(hù)理[12]，對(duì)于APL并發(fā)DIC患者應(yīng)予以絕對(duì)臥床休息；密切觀察生命體征，觀察口腔、鼻腔、皮膚黏膜和牙齦有無(wú)出血；指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)，不摳鼻，不用力擤鼻；不用手揉眼部，用軟毛刷刷牙，禁止使用牙簽，勤剪指甲；觀察有無(wú)嘔血、便血、血尿及陰道出血情況；進(jìn)溫涼、易消化、少渣或無(wú)渣軟食；多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便，指導(dǎo)患者環(huán)形按摩左側(cè)腹部，必要時(shí)可按醫(yī)囑用緩瀉劑；同時(shí)警惕頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。對(duì)少數(shù)依從性差不愿臥床大小便的患者要耐心解釋，爭(zhēng)取配合。并遵醫(yī)囑使用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板支持止血治療[13]。對(duì)于出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血及眼結(jié)膜出血的患者指導(dǎo)其保持情緒穩(wěn)定，用無(wú)菌紗布覆蓋雙眼，閉目休息，勿哭泣，切勿用手揉眼，并密切觀察視力變化。對(duì)于出現(xiàn)鼻部出血的患者，輕者給予干棉球壓迫止血，重者請(qǐng)會(huì)診予局部填塞。對(duì)于牙齦出血的患者予保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口護(hù)理，避免刷牙損傷黏膜；局部可用明膠海綿止血?jiǎng)┵N敷止血。對(duì)于血尿的患者密切觀察尿量、尿色、有無(wú)血塊等，指導(dǎo)患者多飲水、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，患者都未發(fā)生尿道梗阻。對(duì)于皮膚出血的患者要注意觀察患者全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，特別注意有無(wú)大片瘀斑，指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)柔軟衣物，指導(dǎo)患者勿用手抓撓皮膚，盡量減少侵入性操作。期間密切監(jiān)測(cè)凝血全套、DIC全套及血小板等指標(biāo)變化。

對(duì)于APL并發(fā)出血傾向的患者，ATRA、ATO聯(lián)合化療可獲得較高的CR率、DIC初治率，較ATRA更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于APL患者及家屬，恰當(dāng)細(xì)心的護(hù)理可減少并防止不良反應(yīng)的發(fā)生為減少患者的并發(fā)癥提高患者治愈后生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]陸婧媛. 三氧化二砷聯(lián)合化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病療效分析[D].福建醫(yī)科大學(xué), 2012.

[2]鐘少東, 蔡曉燕.急性早幼粒細(xì)胞白血病發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥, 2011, 15(3): 277.

[3]曾進(jìn)龍, 王志超, 張海良, 等.38例急性早幼粒細(xì)胞白血病患者的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 18(12): 47.

[4]楊美, 韓玉芳.急性早幼粒細(xì)胞白血病應(yīng)用臨床護(hù)理路徑效果分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制, 2014, 8(2): 81.

[5]張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京: 科學(xué)出版社, 1998: 171.

[6]李方枚.亞砷酸聯(lián)合全反式維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 7(4): 84.

[7]閆磊, 王哲理, 蘭文軍.急性早幼粒細(xì)胞白血病診斷進(jìn)展[J].山東輕工業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2013, 26(1): 23.

[8]徐惠云.臨床護(hù)理路徑在急性早幼粒細(xì)胞白血病患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 10(5): 35.

[9]楊興會(huì).急性早幼粒細(xì)胞性白血病患者的心理特征及心理護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2013, 3(8): 135.

[10]王秀.臨床護(hù)理路徑在初治急性早幼粒細(xì)胞白血病中的應(yīng)用[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制, 2012, 6(2): 76.

[11]方穎, 馮志仙.初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病伴顱內(nèi)出血1例綜合治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù), 2012, 11(8): 796.

[12]周建芳, 金鈺梅, 馬燕萍, 等.全反式維甲酸誘導(dǎo)聯(lián)合化療治療急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2012, 12: 1072.

通信作者:顧巧華, E-mail: Yzgqh@163.com

收稿日期:2015-07-15

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-190-03

DOI:10.7619/jcmp.201524078