杜　偉, 解正高, 朱　俊, 陳　放

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 揚州, 225001)

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玻璃體腔注射雷珠單抗治療特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管

杜偉, 解正高, 朱俊, 陳放

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的評價玻璃體腔注射雷珠單抗治療特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管的療效。方法對經(jīng)間接檢眼鏡、FFA及OCT檢查確診的特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管患者31例(32眼)行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，注射策略為1+PRN，治療后1 d，2周，1、3個月復查，比較注射前后BCVA(Log MAR視力)、OCT及FFA變化。結(jié)果術(shù)后1個月BCVA及中心凹視網(wǎng)膜厚度均較注射前有明顯改善。FFA檢查脈絡(luò)膜新生血管滲漏明顯改善。注射后2例一過性眼壓輕度升高以及部分病人有小片結(jié)膜下出血，無其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論玻璃體腔注射雷珠單抗是治療特發(fā)性脈絡(luò)膜安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞:雷珠單抗; 特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管; 玻璃體腔注射

脈絡(luò)膜新生血管(CNV)是導致患者中心視力喪失的常見原因，病因多種多樣，最常見的包括老年黃斑變性和病理性近視，另外較少見的有外傷、眼擬組織包漿菌病、眼底血管樣條紋等[1]。對于<50歲的患者，無明確病因的稱之為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(ICNV)，該病自然病程有一定的好轉(zhuǎn)比例，但較大面積的CNV或病情進展、復發(fā)常常會導致中心視力的徹底喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

目前針對脈絡(luò)膜新生血管的治療主要包括光動力療(PDT)、抗VEGF物玻璃體腔注射、光凝治療、手術(shù)治療、經(jīng)瞳孔溫熱療法(TTT)等[2-8]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前已知最重要的促新生血管生成的刺激因子[9]，抗VEGF藥物雷珠單抗通過與VEGF的特異性結(jié)合阻止了VEGF與其受體結(jié)合，從而起到抑制新生血管生成的作用。目前國內(nèi)外已有大量文獻報道了其治療方面的顯著效果，但關(guān)于ICNV的治療方面則報道較少。自2013年6月以來，本院開展雷珠單抗玻璃體腔注射治療ICNV，取得了良好的治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月至今在本院眼科門診經(jīng)眼底、OCT、FFA等確診為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(ICNV)的患者共31例(32眼)，其中男13例(14眼)，女18例(18眼)；年齡17～45歲，平均(30.03±7.57)歲。注射前后檢查項目包括：最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)。注射策略為1+PRN，注射后1個月根據(jù)造影顯示有無持續(xù)滲漏、病情有無反復以及最佳矯正視力(BCVA)、OCT等恢復情況綜合決定是否進行再次注射。所有納入研究的患者均經(jīng)本人或法定代理人知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2　玻璃體腔注射方法

患者注射前3 d抗生素滴眼液點眼，在手術(shù)室無菌操作下進行注射，丙美卡因滴眼液表面麻醉, 1 mL注射器于上方角膜緣后3～4 mm進針注入雷珠單抗0.5 mg(0.05 mL)，注射后抗生素滴眼液點眼1周。注射后1 d，2周，1、3及6個月復查，根據(jù)情況決定是否進行再次注射，注射后1個月時BCVA和OCT檢查結(jié)果與注射前進行比較和統(tǒng)計學分析。

1.3　統(tǒng)計學分析

采用SPSS統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，BCVA值換算為Log MAR視力，視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化分析采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1　Log MAR視力

注射后1個月視力與注射前比較，患者視力提高2行及2行以上者28眼(87.5%)，無明顯變化者4眼(12.5%)，視力下降0眼。Log MAR視力注射前平均(0.78±0.40)，注射后平均(0.28±0.24)，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2　OCT中心凹視網(wǎng)膜厚度測量

注射前及注射后1個月OCT檢查中心凹視網(wǎng)膜厚度(CFT)，顯示CFT注射后為(241.4±43.4)，較注射前(371.5±48.3)明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。CFT降低100 μm以上者26例(81.3%)，其中16例黃斑恢復基本正常形態(tài)。見圖1。

圖1 注射前后CFT比較

女性22歲患者，A、B、C、D分別為患者注射前、注射后2周、1個月和6個月的OCT圖像，顯示中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯降低好轉(zhuǎn)，注射后1個月時基本恢復正常。

2.3　眼底彩色照相及FFA造影檢查

經(jīng)雷珠單抗玻璃體腔注射后3個月時滲漏徹底消失或明顯減輕者28例，滲漏持續(xù)無明顯改善者4例，總有效率達87.5%。典型病例的眼底彩照及造影結(jié)果見圖2。

ICNV患者注射前后眼底照相及FFA結(jié)果比較。A、B：患者注射前眼底及FFA造影；C、D：患者注射后1個月時眼底及FFA造影。顯示雷珠單抗玻璃體腔注射后黃斑區(qū)出血吸收、滲漏明顯減輕。

圖2 注射前后眼底成像及FFA比較

2.4　并發(fā)癥

2例患者注射后1 d復查時眼壓輕微升高，在21～25 mmHg，很快恢復正常，之后復查期間眼壓均在正常范圍。除部分患者小片結(jié)膜出血外，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.5　復發(fā)及再次注射情況

根據(jù)患者視力恢復及FFA顯示滲漏情況，8例患者1個月時進行了二次注射，其中包括4例經(jīng)濟條件較好、滲漏減輕但病變未完全穩(wěn)定的患者和4例第一次注射后視力無明顯提高的患者，另外有5例評估后建議再次注射的患者因經(jīng)濟原因拒絕了二次注射。二次注射后2例第一次注射視力改善不明顯的患者視力分別提高1行、2行，余視力仍無明顯改善。在第一次注射后3～6個月時，先后有4例患者出現(xiàn)了病情的反復，進行了再次注射，視力有明顯提高(超過2行)?？傆嫽颊咂骄⑸浯螖?shù)為1.38次。

3討論

VEGF是目前已知的新生血管生成最重要的刺激因子[9]，在生理狀態(tài)下，在眼部呈低表達，對維持血管的完整性起作用；然而在病理狀態(tài)下，局部組織的缺血缺氧使微血管壞死、內(nèi)屏障功能障礙，誘導VEGF過表達，VEGF表達上調(diào)促進血管的增殖與遷移，從而引起新生血管生成。因此，理論上抗VEGF藥物可通過抑制VEGF的受體結(jié)合后作用對多種以新生血管形成為主要病理改變的眼病起到治療作用。抗VEGF藥物雷珠單抗是由美國Genentech公司研制，可與人所有VEGF-A亞型特異性結(jié)合，從而抑制與其受體結(jié)合，控制細胞內(nèi)皮增殖，抑制滲透性，從而起到治療作用。自2006年批準用于治療AMD以來，已在全世界范圍內(nèi)展示了其針對抗新生血管治療方面卓越的療效。

既往已有大量研究[5，10-13]報道了抗VEGF藥物對CNV的療效觀察，但主要集中在老年性黃斑變性和病理性近視性的CNV，對于ICNV的報道多集中在貝伐珠單抗的臨床研究。對于雷珠單抗治療ICNV的研究較少[3-4，14]。

在抗VEGF藥物廣泛應用之前，PDT一直作為治療CNV的主要治療方法，但相較于抗VEGGF眼內(nèi)注射，PDT對視網(wǎng)膜特別是RPE組織損失較大[15-16]，更適用于中心凹以外的CNV，而且治療后病情反復、花費更加昂貴，因此抗VEGF眼內(nèi)注射的療法比PDT治療更具優(yōu)勢。

與目前治療AMD推薦的3+PRN的治療策略不同，針對ICNV作者采取的是1+PRN的方法，患者注射后視力、中心凹視網(wǎng)膜厚度以及CNV滲漏情況均有明顯改善，證明了在作者的注射策略下，雷珠單抗玻璃體腔注射對ICNV的有效性。根據(jù)每次注射后1個月時視力、黃斑水腫改善情況、脈絡(luò)膜滲漏是否持續(xù)存在等綜合決定是否再次注射。本研究中，初次注射后1個月8例患者(25.5%)進行了二次注射，3～6月時因病情復發(fā)4例(12.5%)進行了再次注射，顯著減少了注射次數(shù)。這一策略對于患者來說，以最小的花費達到最大治療效果，具有積極的意義。

根據(jù)既往的報道和本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射抗VEGF藥物的療法幾乎沒有嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，僅僅少數(shù)患者會出現(xiàn)一過性的眼壓輕度升高以及小片的結(jié)膜出血，也足以說明該治療方法的安全性是足夠的。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗是治療特發(fā)性脈絡(luò)膜一種既安全又有效的方法，采用1+PRN的策略也可以在保證效果的基礎(chǔ)之上減輕患者的經(jīng)濟負擔。

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Efficacy of intravitreal injection of ranibizumab in treatment of patients with idiopathic choroidal neovascularization

DU Wei, XIE Zhenggao, ZHU Jun, CHEN Fang

(DepartmentofOphthalmology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab in the treatment of patients with idiopathic choroidal neovascularization (ICNV). MethodsA total of 31 patients (32 eyes) with ICNV diagnosed by indirect ophthalmoscope, FFA and OCT were treated with intravitreal injection of ranibizumab, and the injection strategy was 1+PRN. Patients were checked 1 day, 2 weeks, 1 month and 3 months after treatment. BCVA、OCT and FFA were compared before and after treatment. ResultsOne month after operation, BCVA and central foveal thickness (CFT) improved significantly. FFA examination showed that leakage of choroidal neovascularization improved significantly. No severe complications were observed except 2 patients had transient, slightly increased intraocular pressure and a few patients had conjunctive hemorrhage. ConclusionIntravitreal injection of ranibizumab is a safe and effective method for patients with ICNV.

KEYWORDS:ranibizumab; idiopathic choroidal neovascularization; intravitreal injection

通信作者:陳放, E-mail: cfyzsbyy@163.com

收稿日期:2015-05-26

中圖分類號:R 773.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-050-03

DOI:10.7619/jcmp.201524015