蔡立軍，周 帥

（海南省海口市人民醫(yī)院肝膽外科 570208）

肝外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石[1-2]。大多數(shù)膽管結(jié)石患者在進油脂食物及體位改變后，因結(jié)石在膽管內(nèi)向下移動，刺激膽管痙攣，同時阻塞膽汁流過而導(dǎo)致膽絞痛。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)目前已逐漸代替常規(guī)手術(shù)治療，成為治療肝外膽管結(jié)石的臨床最常用方法，目前應(yīng)用最廣的3種方式分別為經(jīng)膽囊管膽道鏡探查、膽總管切開探查＋膽管一期縫合、膽總管切開探查＋T管引流[3]，本研究通過比較這3種不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效，以期對腹腔鏡膽道探查術(shù)的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2014年3月本院收治的行腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者110例，其中男50例，女60例，平均年齡（62.55±5.50）歲。將110例研究對象分為腹腔鏡膽囊切除＋經(jīng)膽囊管膽道鏡探查（A組）、腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋膽管一期縫合（B組）和腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋T管引流（C組）3組：A組患者12例，男5例，女7例，平均年齡（61.08±5.64）歲；B組患者72例，男35例，女37例，平均年齡（60.54±5.72）歲；C組患者26例，男12例，女14例，平均年齡（61.77±5.28）歲。3組一般資料（性別、年齡等）均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間均衡可比。患者或其法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

肝外膽管結(jié)石患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部B超、膽道造影、膽道鏡檢查、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷為肝外膽管結(jié)石者；（2）無上腹部手術(shù)史；（3）無嚴(yán)重心臟、腦部和肺部等基礎(chǔ)疾病；（4）術(shù)前未出現(xiàn)急性化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）術(shù)前合并嚴(yán)重全身疾??；（3）肝、腎功能異常者；（4）存在惡性腫瘤者；（5）術(shù)中膽道鏡檢查十二指腸乳頭功能良好、膽總管下段無狹窄[4]。

1.2 方法 所有研究對象在術(shù)前均采用術(shù)中膽道造影或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）確認膽管結(jié)石的多少、位置及大小，腰椎硬膜外全身麻醉。A組施行腹腔鏡膽囊切除＋經(jīng)膽囊管膽道鏡探查術(shù)[5]：采用常規(guī)四孔法，將膽囊向右后上方推起，充分游離膽囊三角，顯露膽囊管并用鈦夾將其遠端夾閉，用探條或分離鉗擴張膽囊管后，劍突下套管置入纖維膽道鏡在膽道鏡直視下取石，結(jié)石較大者可采用激光、放電碎石后取石，確定患者十二指腸乳頭開閉功能良好且膽總管下段無狹窄后予以鈦夾夾閉膽囊管。B組和C組分別施行腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋膽管一期縫合術(shù)和腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋T管引流術(shù)[6-7]：采用常規(guī)四孔法，于膽總管上段用剪刀或電鉤切開膽管前壁1.5～2.0cm（具體長度視結(jié)石大小定），置入細導(dǎo)尿管后用高壓注水進行彈道沖洗，直至沖洗出結(jié)石。若不成功，則用取石網(wǎng)籃在膽道鏡下取石，結(jié)石取盡后B組患者用可吸收線間斷或連續(xù)縫合膽管（膽管一期縫合），C組患者則放置T管引流。所有患者均在取石后順行切除膽囊，止血后用甲硝唑、生理鹽水沖洗右上腹腔，吸凈沖洗液，確認無出血和膽漏后留置腹腔引流管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 主要監(jiān)測所有患者的一般情況、手術(shù)情況和并發(fā)癥情況。（1）一般情況：記錄患者術(shù)前膽總管內(nèi)徑、總膽紅素水平、膽總管結(jié)石數(shù)、膽管最大結(jié)石直徑；（2）手術(shù)情況：記錄手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流時間、恢復(fù)正常生活時間及住院費用；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：如膽漏、膽道，以及腹腔出血、黃疸、膽管炎、遠期膽管狹窄、胰腺炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究所得數(shù)據(jù)采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，由錄入員雙人錄入且進行數(shù)據(jù)校對，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，3組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般情況比較 3組患者的術(shù)前膽總管內(nèi)徑、總膽紅素水平、膽總管結(jié)石數(shù)、膽管最大結(jié)石直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組術(shù)前一般情況比較（±s）

表1 3組術(shù)前一般情況比較（±s）

組別 n 膽總管內(nèi)徑（cm）總膽紅素水平（mmol／L）膽總管結(jié)石數(shù)（n）最大結(jié)石直徑（cm）12 1.00±0.23 20.94±8.81 2.28±0.76 0.77±0.28 B組 72 1.04±0.17 20.84±8.67 2.59±0.92 1.00±0.99 C組A組26 1.03±0.26 21.24±8.36 3.01±1.58 0.94±0.50

表2 3組手術(shù)情況比較（±s）

表2 3組手術(shù)情況比較（±s）

a：P＜0.05，與 A組比較；b：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 腹腔引流時間（d） 恢復(fù)正常生活時間（d） 住院費用（元）38 16 200±1 257 B組 72 96.47±11.87 5.84±1.64 4.46±0.87c 17.62±2.59 16 345±1 570 C組 26 121.31±10.28ab 7.59±0.69ab 4.82±0.64ab 41.00±7.51ab 21 087±2 001 A組 12 97.12±12.33 5.60±1.22 3.57±0.29 17.77±2.ab

2.2 3組手術(shù)情況比較 A組與B組的手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流時間、恢復(fù)正常生活時間及住院費用均低于C組（P＜0.05），A組的手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)正常生活時間及住院費用與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而A組的腹腔引流時間少于B組（P＜0.05），見表2。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生，B組發(fā)生膽漏4例和腹腔出血1例，C組僅有3例發(fā)生膽漏，3組患者均未發(fā)生膽道出血、黃疸、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄和膽管殘余結(jié)石，3組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，臨床上患者常出現(xiàn)右上腹絞痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸夏科氏三聯(lián)征。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。同時膽管反復(fù)炎癥可造成局部疤痕性狹窄或管壁增厚，而膽管炎癥和狹窄又可以促進結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內(nèi)壓增高。該病具有發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等特征[8]。該病傳統(tǒng)的治療方法主要有碎石、溶石、排石、開腹膽總管切開取石術(shù)和內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST），其中開腹膽總管切開取石術(shù)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上應(yīng)用最為廣泛。近年來隨著膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)現(xiàn)和日益更新，腹腔鏡膽道探查術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，國內(nèi)外甚至有學(xué)者認為腹腔鏡下膽管探查術(shù)為膽總管結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

腹腔鏡下膽總管探查取石主要有3種方式，且各種方法的適應(yīng)證不同：（1）腹腔鏡膽囊切除＋經(jīng)膽囊管膽道探查[10]：適用于直徑在0.5cm左右的膽囊管、結(jié)石直徑小于8mm、膽總管結(jié)石少于3枚且無急性化膿性梗阻性膽管炎表現(xiàn)的患者，該法不用切開膽管，直接通過膽囊管膽道探查取石，可避免對肝外膽管手術(shù)操作的創(chuàng)傷，是鏡下膽管探查最理想的方法，但存在膽管損傷大，適用范圍窄等缺陷。（2）腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋膽管一期縫合[11-12]：對于不適用于腹腔鏡膽囊切除＋經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的患者一般可采取這一方法治療，此方法主要是通過直接切開膽總管取石，然后用可吸收線間斷或連續(xù)縫合膽管（膽管一期縫合）而達到取石的目的，只有將結(jié)石全部取凈且術(shù)前無膽道感染，膽總管直徑1cm以上才可進行一期縫合。該方法要求醫(yī)師有熟練的縫合技巧和豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗。該方法雖適用范圍較廣，但若有膽道殘石，無法經(jīng)T管竇道取石。（3）腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開探查＋T管引流[13-14]：該方法在膽囊切除后進行T管引流，T管對膽管具有一定的減壓及支撐作用，引流膽汁，可防止膽漏、膽管炎和膽管狹窄的發(fā)生，但同時也有一定的弊端，即T管在膽管內(nèi)將破壞膽管的完整，給患者的生活帶來不適和不便。

本研究通過對比3種不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效發(fā)現(xiàn)：選用經(jīng)膽囊管膽道探查與膽總管切開探查＋膽管一期縫合的手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流時間、恢復(fù)正常生活時間及住院費用均低于膽總管切開探查＋T管引流；經(jīng)膽囊管膽道探查的腹腔引流時間少于膽總管切開探查＋膽管一期縫合，說明膽總管切開探查＋T管引流方法的手術(shù)療效低于另2種方法，且經(jīng)膽囊管膽道探查的腹腔引流時間較膽管一期縫合短；并發(fā)癥發(fā)生情況表明，囊管膽道探查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

綜上所述，3種不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)均有各自的優(yōu)缺點及對應(yīng)的適應(yīng)證，總體來看膽囊管膽道探查術(shù)療效最優(yōu)，其次為膽總管切開探查＋膽管一期縫合，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Bencini L，Tommasi C，Manetti R，et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6（2）：32-40.

[2] Isherwood J，Garcea G，Williams R，et al.Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis[J].Ann R Coll Surg Engl，2014，96（3）：224-228.

[3] Joshi RM，Shetty TS，Adhikari DR，et al.Choledocholithiasis：endotherapy versus surgery[J].Int Surg，2010，95（2）：95-99.

[4] 王福榮，邵文生，黃小玲，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（6）：920-922.

[5] 陸昌友，黃君，李自剛.腹腔鏡膽道探查術(shù)44例臨床分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，6（3）：268-270.

[6] 雷圣賢，黃居科，黃切玉，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)膽管一期縫合與T管引流的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（36）：7055-7057.

[7] Gurusamy KS，Koti R，Davidson BR.T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD005641.

[8] Abellán Morcillo I，Qurashi K，Abrisqueta Carrión J，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Lessons learned after 200cases[J].Cir Esp，2014，92（5）：341-347.

[9] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al.Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

[10] 劉澤良，凌凱.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)72例報告[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1289-1290.

[11] 湯曉東，劉雙海，蔣劍，等.不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：589-592.

[12] 陳志良，任培土，魯葆春，等.胃大部切除術(shù)后患者實施腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查術(shù)的體會[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：427-429.

[13] Zhu B，Wang Y，Gong K，et al.Comparison of emergentversus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones[J].J Surg Res，2014，187（1）：72-76.

[14] Kroh M，Chalikonda S，Chand B，et al.Laparoscopic completion cholecystectomy and common bile duct exploration for retained gallbladder after single-incision cholecystec-tomy[J].JSLS，2013，17（1）：143-147.