任思思，肖 路，饒順利，楊 靜，鄭 動，羅 鑫，劉利君，冉開芬

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 401320）

碘是保證人類健康的重要微量元素之一，一旦人體缺少了碘，就會發(fā)生一系列的病態(tài)癥狀。碘進入人體后快速被甲狀腺所攝取，進而合成甲狀腺激素，并且碘也起著反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平的作用[1]。甲狀腺激素對機體的新陳代謝、生長發(fā)育，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)及智力正常發(fā)育的影響十分重大。隨著全國食用加碘鹽的普及，部分地區(qū)迎來兒童甲狀腺疾病發(fā)病的高峰期，而疾病暴發(fā)的時間段，剛好與食用加碘鹽的時間吻合[2-4]。因此，有學(xué)者對碘攝入過量可能與兒童甲狀腺疾病發(fā)生率增加有關(guān)問題產(chǎn)生了質(zhì)疑。本研究的意義是通過增加納入研究的數(shù)量，利用 Meta分析的方法，研究高碘對兒童甲狀腺腫大的影響及結(jié)論的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、PubMed、EMbase、Ovid、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合文獻(xiàn)追溯的方法，收集2014年以前發(fā)表的高碘對兒童甲狀腺腫大影響研究的相關(guān)文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫以“iodine excess；high iodine；chlidren；child；high iodine goiter”為檢索詞，中文數(shù)據(jù)庫以“高碘、兒童、甲狀腺腫”為檢索詞自由組合，并用邏輯連接詞“AND”和“OR”進行連接。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）高碘劃分標(biāo)準(zhǔn)：采用中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB／T 19380-2003）高碘地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)對高碘地區(qū)進行定義：居民飲用水碘含量超過150μg／L和（或）兒童尿碘中位數(shù)大于400μg／L；（2）研究類型是隨機對照試驗或半隨機對照試驗；（3）納入文獻(xiàn)的研究對象甲狀腺腫大的診斷方法采用觸診三度法（0、1、2度）；（4）高碘組選自高碘地區(qū)，對照組選自非缺碘、非高碘地區(qū)；（5）本文的研究組與對照組在社會經(jīng)濟文化等的發(fā)展水平差距?。唬?）納入對象為8～14歲學(xué)齡兒童。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象為非8～14歲的學(xué)齡兒童；（2）研究類型為非對照實驗設(shè)計；（3）高碘組與對照組的實驗數(shù)據(jù)不完整或為無法利用的文獻(xiàn)；（4）納入文獻(xiàn)中研究組和對照組的文化背景等差距較大。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 按照Meta分析的方法提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，事先設(shè)計數(shù)據(jù)提取表。表格的內(nèi)容主要包括：文獻(xiàn)的方法學(xué)、主要結(jié)果、結(jié)論和討論等。最后對提取的數(shù)據(jù)進行比較分析。每篇文獻(xiàn)均由兩名評論員獨立提取和評價，意見不一致時通過討論或第三方仲裁解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評價按照修改后的EPOC的標(biāo)準(zhǔn)進行。修改后的EPOC的評分標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象的特性評估、質(zhì)量控制措施是否合理、數(shù)據(jù)的完整性。每個單項評分為2、1、0分。2分：該評分項目在文獻(xiàn)中進行了較為詳盡的描述；1分：該評分項目在文獻(xiàn)中雖提及但并未進行具體的說明；0分：該評分項目在文獻(xiàn)中未提及或說明。將納入的研究分為3個等級，A等級（5～6分）：高質(zhì)量，沒有嚴(yán)重影響研究結(jié)果可信度的因素；B等級（2～4分）：中等質(zhì)量，對研究結(jié)果有一些不確定因素；C等級（0～1分）：低質(zhì)量，存在嚴(yán)重影響研究結(jié)果可信度的因素。

表1 納入研究的基本情況

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本文采用RevMan5.0版軟件對納入文獻(xiàn)進行異質(zhì)性檢驗，選取固定效應(yīng)模式（P＞0.05）或隨機效應(yīng)模式（P≤0.05），并對于高碘組和對照組的相對危險值（risk ratio，RR）進行合并，求其合并效應(yīng)值及95%CI，同時進行顯著性檢驗。采用Begg′s檢驗、Egger′s檢驗和 Macaskill′s檢驗方法評價Meta分析的發(fā)表偏倚。當(dāng)I2＜50%的時候，表明無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，相反當(dāng)I2≥50%的時候表明有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)533篇，經(jīng)初步篩選獲得相關(guān)文獻(xiàn)22篇。最后閱讀完全文共納入中文文獻(xiàn)10篇，共納入8 321個兒童。未找到合適的英文文獻(xiàn)。排除不符合納入要求的文獻(xiàn)12篇，其中7篇因研究設(shè)計中無對照組被排除[5-11]，1篇因研究對象不符被排除[12]，2篇因數(shù)據(jù)缺失被排除[13-14]，2篇因甲狀腺腫大診斷方法不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除[15-16]。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 納入的10篇文獻(xiàn)均為對照實驗研究[17-26]。納入文獻(xiàn)分布于河南、河北、山西、山東4個省區(qū)。其中文獻(xiàn)[23，25-26]是多組高碘組與對照組的比較。本文采用修改后的EPOC的評分標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進行質(zhì)量評價。文獻(xiàn)[17]在研究對象的特性評估、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的完整性上可信度較高為A等級。文獻(xiàn)[20]中研究對象的特性進行沒有評估，但是對質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)完整性上進行了詳細(xì)描述，所以也為A等級。其余文獻(xiàn)均對研究對象的特性、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的完整性進行了不同程度的描述。故納入的其余文獻(xiàn)為B等級。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 原始文獻(xiàn)中高碘組的碘含量不盡相同，所以對高碘組的碘含量進行分層分析。一共分為4層，分別是碘含量：150～300μg／L；301～600μg／L；601～900μg／L；≥900μg／L。對高碘引起兒童甲狀腺腫大進行分析，結(jié)果顯示高碘在150～300μg／L（RR：1.54；95%CI：1.14～2.07）；301～600μg／L（RR：2.33；95%CI：1.43～3.82）；601～900μg／L（RR：2.72；95%CI：1.01～7.33）和≥900μg／L（RR：2.41；95%CI：1.38～4.23）時都會導(dǎo)致兒童甲狀腺腫大。Meta分析結(jié)果森林圖見圖1～圖4。

圖1 高碘（150～300μg／L）對兒童甲狀腺腫大的影響

圖3 高碘（601～900μg／L）對兒童甲狀腺腫大的影響

圖4 高碘（≥900μg／L）對兒童甲狀腺腫大的影響

2.3.1 發(fā)表偏倚 發(fā)表偏倚采用Begg′s檢驗、Egger′s檢驗和Macaskill′s檢驗方法[27]。結(jié)果提示無明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)果見表2。

表2 3種檢驗方法結(jié)果

2.3.2 分層分析和敏感性分析 把研究對象分為8～12歲和12～14歲兩個年齡層進行分層分析。結(jié)果顯示高碘在8～12歲組（RR：1.80；95%CI：1.05～3.07；χ2＝42.03；I2＝79%；Z＝2.15）和12～14歲組（RR：4.89；95%CI：4.01～6.59；χ2＝48.57；I2＝94%；Z＝15.74）都會導(dǎo)致兒童甲狀腺腫大。采用逐一去除單個相關(guān)研究后觀察整合結(jié)果是否發(fā)生顯著改變的辦法進行敏感性分析。結(jié)果高碘含量在601～900μg／L時整合結(jié)果不穩(wěn)定，而高碘含量在150～300，301～600，≥900 μg／L時整合結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討 論

Meta分析是對多個研究目的相同的文獻(xiàn)進行系統(tǒng)綜合評價和定量分析的一種統(tǒng)計分析方法。Meta分析方法通過增大樣本含量降低其結(jié)論的不一致性，并提高研究結(jié)論的可信度[28]。目前國內(nèi)有較多的研究探討了高碘與兒童甲狀腺功能之間存在的聯(lián)系，但還沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。所以本文檢索相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，收集文獻(xiàn)進行 Meta分析，并在此基礎(chǔ)上深化研究內(nèi)容，尋找高碘與兒童健康的潛在聯(lián)系。

對高碘引起甲狀腺腫大的結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示高碘在150～300μg／L（RR：1.54；95%CI：1.14～2.07）；301～600 μg／L（RR：2.33；95%CI：1.43～3.82）；601～900μg／L（RR：2.72；95%CI：1.01～7.33）和≥900μg／L（RR：2.41；95%CI：1.38～4.23）時都會導(dǎo)致兒童甲狀腺腫大。本文進行同質(zhì)性檢驗，從結(jié)果看同質(zhì)性較差，所以采用了隨機效應(yīng)模型。而使用固定效應(yīng)模型對2個知識點的效應(yīng)值進行合并，所得結(jié)果和隨機效應(yīng)模型結(jié)果相似，說明其結(jié)果穩(wěn)定性較好，基本可靠。通過碘含量的亞組分析，其異質(zhì)性依然沒有完全消除，提示存在影響兒童甲狀腺腫大的因素較為復(fù)雜。如來自不同類型的小學(xué)（城市小學(xué)或農(nóng)村小學(xué)）、智力測試的方法不一致、對照的選擇存在差異等。所以本研究只是在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進行綜合評價，初步探討了高碘對兒童甲狀腺腫大的有害作用，對制定高碘含量引起不良反應(yīng)的預(yù)防策略提供一定的參考依據(jù)。學(xué)齡兒童作為高碘引起相關(guān)疾病的重點人群，對其開展調(diào)查研究是非常必要。從小接受預(yù)防高碘病的相關(guān)知識，不僅對以后健康行為的形成有促進作用，而且有利于了小學(xué)生將知識帶給父母、使家庭合理攝取含碘食物。因此本研究對高碘造成的學(xué)齡兒甲狀腺腫大影響有著積極的意義。

本次研究共納入10篇相關(guān)文獻(xiàn)，其高碘與對照組共有8 321個學(xué)齡兒童參加。參與兒童數(shù)量的增加提示了發(fā)現(xiàn)高碘與甲狀腺功能影響的潛在聯(lián)系，并提供更加可靠的依據(jù)。所有納入本文的原始研究是采用對照實驗設(shè)計并且部分原始研究在具體實施過程中采取了隨機對照方法和質(zhì)量控制，這樣就在一定程度上減少了產(chǎn)生選擇偏倚的可能性。而且在分層分析和敏感性分析中，研究結(jié)果并沒有改變。

本次研究也存在著局限性。首先是發(fā)表偏倚，由于檢索的數(shù)據(jù)庫等原因，一些陰性或無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果難以發(fā)表，造成了收集的文獻(xiàn)的流失。另外，本文所納入的原始文獻(xiàn)中研究對象的地域、高碘含量程度不一、檢查甲狀腺腫方法的差異，這就造成了所得的結(jié)果并不能精確地反映高碘對兒童甲狀腺功能的影響，僅作為高碘對兒童健康影響的一個參考指標(biāo)。

[1] Seller B，F(xiàn)ink H，Mann K.Kinetics of acute and chronic I-odine excess[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，1988，106（Suppl 3）：S34-38.

[2] Laurberg P，Bülow Pedersen I，Knudsen N，et al.Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease[J].Thyroid，2001，11（5）：457-469.

[3] 滕衛(wèi)平.倡導(dǎo)科學(xué)補碘，實行區(qū)域化、個體化的補碘策略[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（6）：510-511.

[4] Li M，Liu DR，Qu CY，et al.Endemic goitre in central China caused by excessive iodine intake[J].Lancet，1987，2（8553）：257-259.

[5] 呂勝敏，徐棟，杜永貴，等.河北省高碘地區(qū)8～10歲兒童甲狀腺腫影響因素的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（7）：1334-1335.

[6] 呂茂軍，任金鳳，王孟杰.2004年濱州市高碘地區(qū)8～10歲兒童的甲狀腺腫大情況和尿碘水平[J].環(huán)境與健康雜志，2007，24（8）：614-615.

[7] 呂勝敏，徐棟，種振水，等.高碘地區(qū)兒童碘營養(yǎng)甲狀腺腫影響因素的研究[J].中國地方病防治雜志，2007，22（2）：136-138.

[8] 劉洪亮，曾強，侯常春，等.天津市兒童高碘性甲狀腺腫影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26（6）：684-685.

[9] 劉永孝，趙立勝，張建勤.碭山縣兒童高碘甲狀腺腫初探[J].中國地方病防治雜志，2003，18（6）：361-362.

[10] 王玲芳，王曉明，王金彪，等.山東省高碘地區(qū)學(xué)齡兒童甲狀腺檢查結(jié)果分析[J].中國地方病學(xué)雜志，2008，27（2）：201-203.

[11] 龐星火，楊學(xué)明，任海林，等.北京市大興縣高水碘地區(qū)甲狀腺腫調(diào)查情況分析[J].中國公共衛(wèi)生，2000，16（2）：165-166.

[12] 睢毅，周永林，王培樺，等.高碘地區(qū)與適碘地區(qū)居民甲狀腺腫患病率比較[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，21（3）：31-33.

[13] 劉洋，陳玕，侯國強，等.飲水中高碘高氟對8～10歲兒童甲狀腺腫與氟斑牙流行影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：1-3.

[14] 郝鴻雁，趙曾艷.山西省缺碘地區(qū)8～10歲兒童智力水平調(diào)查分析[J].中國藥物與臨床，2008，8（8）：642.

[15] 錢明，陳祖培，聶秀玲，等.碘過量對8～10歲學(xué)生智力發(fā)育的影響[J].中國公共衛(wèi)生，2005，21（9）：1064-1065.

[16] 張志忠，范杰，郭宏宇，等.內(nèi)蒙古高碘地區(qū)分布和病情狀況[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，23（5）：466-468.

[17] 洪福貴，王會，楊冬，等.高碘高氟地區(qū)兒童智力及碘氟代謝水平的調(diào)查研究[J].中國地方病防治雜志，2001，16（1）：12-14.

[18] 王秀紅，王玲芳，胡丕英，等.高碘與高氟對兒童智力及甲狀腺功能的影響[J].中國地方病學(xué)雜志，2001，20（4）：288-290.

[19] 林希廷.水源性高碘甲狀腺腫遠(yuǎn)期危害的調(diào)查[J].中國地方病學(xué)雜志，1993，12（6）：49-51.

[20] 洪福貴，楊洪祥，張志新，等.沿海水源性高碘病區(qū)兒童智力發(fā)育調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健，2002，16（8）：25.

[21] 胡志忠，王蘭英，林亮，等.高碘病區(qū)兒童智力水平調(diào)查[J].中國地方病學(xué)雜志，1994，13（3）：167-168.

[22] 楊英奎，王秀紅，郭曉尉，等.高碘高氟對兒童智力及碘氟代謝影響的研究[J].中華流行病學(xué)雜志，1994，15（5）：296-298.

[23] 李兆龍，于德奎，王壯業(yè)，等.碘鹽對高碘區(qū)居民健康影響的研究[J].微量元素與健康研究，2000，17（3）：57-59.

[24] 賈清珍，張向東，王正輝，等.山西省高碘地區(qū)分布特征與高碘危害的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國地方病學(xué)雜志，2006，25（3）：294-296.

[25] 王靈芝.夏津縣食用碘鹽對高碘地區(qū)兒童健康影響調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14（8）：711-713.

[26] 王羽，鄭合明，王傳剛，等.碘攝入水平不同兒童碘營養(yǎng)狀況調(diào)查[J].中國地方病學(xué)雜志，2003，22（21）：215-216.

[27] Hayashino Y，Noguchi Y，F(xiàn)ukui T.Systematic evaluation and comparison of statistical tests for publication bias[J].J Epidemiol，2005，15（6）：235-243.

[28] Egger M，Davey Smith G，Schneider M，et al.Bias in meta-analysis detected by a simple graphical test[J].BMJ，315（7109）：629-634.