肖 遙，羅茂璇

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院／瀘州醫(yī)學(xué)院口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室：1.正畸科；2.頜面外科，四川瀘州646000）

穩(wěn)定而良好的支抗設(shè)計(jì)是正畸治療成功的關(guān)鍵。近年來微種植支抗（micro-implant anchorage，MIA）因?qū)崿F(xiàn)了從口內(nèi)相對(duì)牙支抗向絕對(duì)骨支抗的成功轉(zhuǎn)移，具有體積小、操作簡(jiǎn)單、不依賴患者配合、可有效縮短矯治時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)在正畸領(lǐng)域中應(yīng)用日益增多[1-2]。目前兒童患者進(jìn)行種植體支抗植入的病例也越來越多，但臨床上常由于操作前對(duì)種植部位的骨量估計(jì)不精確及植入點(diǎn)選擇不恰當(dāng)，導(dǎo)致種植釘移位、脫落，或骨壁側(cè)穿、植入部位過分臨近牙根等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。有研究報(bào)道微種植體支抗植入后存在10%～30%脫落率[3]，兒童遠(yuǎn)高于成人[4]。大量學(xué)者研究表明骨皮質(zhì)厚度是影響植入后穩(wěn)定性的重要因素之一，骨皮質(zhì)厚度與微種植體支抗成功率呈正相關(guān)[5-9]。如何選擇最佳植入位點(diǎn)和提高植入成功率是亟待解決的問題。目前在國(guó)內(nèi)，對(duì)頜骨骨皮質(zhì)厚度在不同高度下進(jìn)行測(cè)量分析的相關(guān)研究較少。本研究通過對(duì)恒牙列初期兒童患者種植體支抗植入的常見區(qū)域，上頜骨的后牙區(qū)頰側(cè)在距牙槽嵴頂不同高度下的骨皮質(zhì)厚度進(jìn)行測(cè)量分析，為兒童患者選擇上后牙頰側(cè)微種植體支抗植入的最適位點(diǎn)提供參考依據(jù)，旨在提高兒童微種植體支抗植入后的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年2月于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的不同年齡的安氏Ⅱ類1分類兒童患者40例，其中男女各20例，年齡11～14歲，平均12.68歲，拍攝清晰的錐束型CT（cone-beam CT，CBCT）影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）恒牙列初期的安氏Ⅱ類1分類兒童患者，上下頜第二磨牙均未萌出者；（2）無(wú)嚴(yán)重頜面發(fā)育畸形，顏面部左右對(duì)稱協(xié)調(diào)；（3）上下頜牙槽骨區(qū)無(wú)骨折或大面積缺損；（4）上牙列后牙區(qū)無(wú)重度擁擠；（5）全景片顯示無(wú)恒牙缺失（第三磨牙除外）；（6）無(wú)牙周病，無(wú)明顯全口或局部牙槽骨吸收，無(wú)全身骨代謝類疾病；（7）經(jīng)臨床檢查和CBCT掃描排除測(cè)量區(qū)根尖暗影、頜骨囊腫及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 CBCT資料的獲取 采用kodak CBCT影像系統(tǒng)（美國(guó)）對(duì)每位試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的CBCT影像資料的拍攝，患者取端坐位，眶耳平面與地平面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，掃描基線位于平面。掃描參數(shù)為90kV，10MA，10.8s。

1.2.2 數(shù)據(jù)的收集與分析 對(duì)獲取的CBCT影像資料以DICOM格式將掃描數(shù)據(jù)輸入kodak CS 3D軟件，重建出三維影像，在3個(gè)切面（軸面、矢狀面、冠狀面）上確定上頜雙側(cè)第二前磨牙與第一磨牙根間區(qū)（圖1、2），利用軟件描繪出距離牙槽嵴頂?shù)?～9mm區(qū)間，分別測(cè)量雙側(cè)3、4、5、6、7、8、9mm高度處共7個(gè)位點(diǎn)的骨皮質(zhì)厚度數(shù)據(jù)。

圖1 牙根間間隙重建

圖2 骨皮質(zhì)厚度的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，收集雙側(cè)上頜第二前磨牙與第一磨牙根間區(qū)各7個(gè)位點(diǎn)的數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，分別對(duì)左右兩側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，應(yīng)用單因素方差分析對(duì)男女之間不同部位的骨皮質(zhì)厚度進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

男女組每個(gè)試驗(yàn)對(duì)象的每個(gè)位點(diǎn)左右各20組數(shù)據(jù)，因比較同一患者左右側(cè)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)數(shù)據(jù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故將同一患者同一位點(diǎn)的左右側(cè)數(shù)據(jù)合并，即合并后兩組在同一位點(diǎn)均各有40組數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。數(shù)據(jù)顯示，恒牙列初期兒童上頜第二前磨牙與第一磨牙根間區(qū)各7個(gè)位點(diǎn)中，男女試驗(yàn)對(duì)象的骨皮質(zhì)厚度均從距牙槽嵴頂3mm高度處開始減小，到4mm處為最小值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)對(duì)象的骨皮質(zhì)厚度從5mm水平處開始隨距牙槽嵴頂距離的增加而增大。男女試驗(yàn)對(duì)象3～6 mm高度處的骨皮質(zhì)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），7、8、9 mm處骨皮質(zhì)厚度男均大于女，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3～9mm水平處的頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度（±s，mm，n＝40）

表1 3～9mm水平處的頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度（±s，mm，n＝40）

位點(diǎn) 男 女P 3mm 1.246±0.163 1.230±0.154 0.645 4mm 1.135±0.136 1.085±0.149 0.119 5mm 1.219±0.170 1.170±0.181 0.217 6mm 1.249±0.141 1.208±0.154 0.220 7mm 1.404±0.195 1.309±0.158 0.019 8mm 1.422±0.170 1.329±0.140 0.009 9mm 1.447±0.182 1.359±0.152 0.020 F 20.85 15.58 P＜0.01 ＜0.01

3 討 論

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，CBCT技術(shù)逐漸應(yīng)用于顱頜面部的檢查，尤其在口腔頜面部領(lǐng)域，它具有掃描區(qū)域小、空間分辨率高、數(shù)據(jù)采集時(shí)間短、射線使用效率高、圖像清晰、放射劑量低等優(yōu)點(diǎn)，為真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，應(yīng)用圖像后處理軟件，可得到各種二維或三維影像，以滿足頜面部不同要求的定量測(cè)量需要[10]。與傳統(tǒng)CT比較，CBCT在顱頜面部的影像檢查中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

目前微種植支抗作為絕對(duì)骨支抗，具有體積小、操作簡(jiǎn)便、不依賴患者配合、可有效縮短治療時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，在正畸領(lǐng)域中的應(yīng)用日益增多。種植釘植入后的穩(wěn)定性是其起著支抗作用的前提，影響種植釘植入后穩(wěn)定性的因素有很多，如：微種植體因素、骨皮質(zhì)厚度、植入角度和方式、正畸載荷、術(shù)后護(hù)理等。微種植體植入后周圍骨界面的應(yīng)力分布主要在種植釘頸部的骨皮質(zhì)界面，有研究認(rèn)為種植體初期穩(wěn)定性與種植體頸部骨皮質(zhì)厚度相關(guān)[11-12]。諸多學(xué)者的研究也認(rèn)為骨皮質(zhì)厚度是影響微種植支抗植入后穩(wěn)定的關(guān)鍵性因素[5-9]。

近年來，安氏Ⅱ類1分類兒童患者的微種植釘植入病例也越來越多，但兒童種植釘植入松動(dòng)率高于成人[4]。有研究報(bào)道隨著年齡增長(zhǎng)，骨皮質(zhì)厚度會(huì)不斷增加[13]。兒童時(shí)期的骨皮質(zhì)厚度是否能符合微種植體植入要求，恒牙列初期兒童頜骨種植區(qū)域骨皮質(zhì)厚度的研究未見相關(guān)報(bào)道。

本試驗(yàn)通過對(duì)40例恒牙初期安氏Ⅱ類1分類兒童患者的CBCT影像資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)在上頜第二前磨牙和第一磨牙根間區(qū)距牙槽嵴頂3mm開始的7個(gè)位點(diǎn)的骨皮質(zhì)厚度。目前臨床上常用的微種植支抗釘直徑1～2mm，牙根間距過窄可導(dǎo)致植入失敗[14]。根據(jù)解剖形態(tài)觀察，距牙槽嵴頂3mm處即可滿足植入時(shí)所需的根間距離[15]，故本試驗(yàn)從距牙槽嵴頂3mm開始測(cè)量。

試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不論男女兒童，其骨皮質(zhì)厚度均從3mm開始減小，5mm開始增加，4mm位點(diǎn)的骨皮質(zhì)厚度均為最小（P＜0.05），提示在兒童患者種植體植入時(shí)應(yīng)盡可能避免距離牙槽嵴頂4mm區(qū)域植入種植釘。從5mm開始其骨皮質(zhì)厚度逐漸增大，且厚度均在1.15mm以上，要想植入成功率高，應(yīng)在視患者正畸需求的情況下并盡可能遠(yuǎn)離牙槽嵴頂往上選擇植入點(diǎn)，但植入點(diǎn)選取過高時(shí)易觸及膜齦聯(lián)合處，導(dǎo)致患者不適感增強(qiáng)或種植體松動(dòng)。

從7mm位點(diǎn)開始，7、8、9mm水平處，骨皮質(zhì)厚度比較均顯示男大于女（P＜0.05）。提示7mm位點(diǎn)以上男性患者微種植體的穩(wěn)定性可能高于女性患者，性別可能與牙槽骨骨皮質(zhì)厚度有一定的關(guān)系。

本試驗(yàn)僅測(cè)量了不同水平高度的骨皮質(zhì)厚度的大小，并未對(duì)骨密度的大小進(jìn)行分析，有報(bào)道認(rèn)為頜骨密度并不能反映種植體初期的穩(wěn)定性，需進(jìn)一步深入的試驗(yàn)研究[8]。植入?yún)^(qū)骨的骨皮質(zhì)厚度對(duì)微種植體支抗的初期穩(wěn)定性有很大影響，且是選擇植入位點(diǎn)的重要參考因素。本研究通過對(duì)恒牙列初期兒童上頜骨后牙常用種植支抗植入?yún)^(qū)域的骨皮質(zhì)厚度分析后，建議應(yīng)盡可能選擇距牙槽嵴頂5mm以上的位置植入，并在行植入術(shù)前將CBCT掃描作為患者常規(guī)檢查，以減小兒童患者微種植體支抗在臨床應(yīng)用中的脫落率，提高初期穩(wěn)定性。

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