林多華，肖厚蘭，劉新華，王惠蓮

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院：1.兒科；2.產(chǎn)科，廣東佛山528500）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，環(huán)境污染，早產(chǎn)兒的比例逐漸增多。目前中國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～10%，且呈逐年上升趨勢[1]。低體質(zhì)量、甚至極低體質(zhì)量兒越來越多。早產(chǎn)兒本身能量貯存少，早期缺乏胃腸營養(yǎng)能力、代謝、體溫調(diào)節(jié)所需的能量相對高于足月新生兒，在環(huán)境溫度過低、感染、休克、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，能量需求都會增加，故早期營養(yǎng)非常有必要。早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)以胃腸道外營養(yǎng)為主，目前國內(nèi)的靜脈營養(yǎng)中脂肪乳所占比重較大，主要以中長鏈或長鏈為主，早產(chǎn)兒無法自行合成肉毒堿，而肉毒堿的功能是促進(jìn)長鏈脂肪酸通過線粒體膜進(jìn)行β-氧化，所以脂肪乳中的長鏈脂肪酸不能正常代謝。左卡尼?。↙-carnitine）又名左旋肉堿，是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，是人體內(nèi)長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì)[2]。如體內(nèi)缺乏左卡尼汀時，可引起細(xì)胞內(nèi)三酰甘油積累，脂肪酸氧化受到抑制，氧化轉(zhuǎn)為脂化作用，從而造成脂沉積癥。本研究在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中試用左卡尼汀對改善早產(chǎn)兒脂肪代謝及促進(jìn)生長發(fā)育取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年8月在本院新生兒科住院的早產(chǎn)兒90例，分成觀察組和對照組，觀察組中男24例，女22例，出生時間均小于24h，體質(zhì)量（1.32±0.70）kg，胎齡（30.1±1.7）周。對照組中男21例，女23例，體質(zhì)量（1.35±0.90）kg，胎齡（29.8±1.5）周。全部病例均為生后24 h內(nèi)入院，胎齡28～37周，體質(zhì)量低于2kg，無先天性心臟病及嚴(yán)重的肺部疾病，無重度窒息，無遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用兒科學(xué)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過程中發(fā)現(xiàn)先天性遺傳代謝病病例數(shù)據(jù)；（2）治療過程中出現(xiàn)危重疾?。ê粑狡染C合征、臟器功能衰竭等）、嚴(yán)重感染病例。兩組患兒在胎齡、性別、病例數(shù)、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組早產(chǎn)兒組入院后均給予重癥監(jiān)護(hù)、溫箱保暖、防治并發(fā)癥、胃腸外營養(yǎng)（PN）等治療，同時兩組均盡早開始第一次喂養(yǎng)，于生后36h內(nèi)開始喂養(yǎng)（采用惠氏早產(chǎn)配方奶粉）。開始1～2mL／次，每2小時喂養(yǎng)1次，每天增加1～2mL。不能進(jìn)食者，采用全靜脈營養(yǎng)，總液體量第1天劑量為50～60mL·kg-1·d-1，然后每天增加10～20mL·kg-1·d-1，1周內(nèi)達(dá)到120～150mL·kg-1·d-1。胃腸外營養(yǎng)液用量、用法：對照組于第1天進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，熱量要求由30～50 kcal·kg-1·d-1開始，每天以10kcal·kg-1·d-1的速度遞增至100kcal·kg-1·d-1以上。葡萄糖開始劑量為6～8g·kg-1·d-1，每天2g·kg-1·d-1遞增直至16～18g·kg-1·d-1，以4～6mg·kg-1·min-1速度輸入，漸增至10mg·kg-1·min-1，輸糖濃度小于或等于12.5%，血糖控制在3.3～7.0mmol／L之間，生后第2天，應(yīng)用小兒氨基酸、脂肪乳劑外周或中心靜脈營養(yǎng)，使用6%小兒氨基酸，濃度不超過3%，以0.5g·kg-1·d-1開始，每2～3天增加0.5g／kg，最高不超過3g·kg-1·d-1，將葡萄糖與小兒氨基酸混合，加入水溶性、脂溶性維生素液，脂肪乳劑。本研究使用安徽豐原醫(yī)藥公司生產(chǎn)的中／長鏈脂肪乳劑（MCI／LCT），MCT、LCT各含50%，濃度為20%。生后第2～3天開始供給，從0.5g·kg-1·d-1開始，每天增加0.5g／kg，最高不超過3g·kg-1·d-1，濃度在營養(yǎng)液中不超過5%。觀察組除上述基本治療外，應(yīng)用左卡尼汀注射液，按50mg／kg加入5%葡萄糖液靜脈滴注，1次／天。本研究病例使用左卡尼汀不良反應(yīng)較少，偶見腹瀉、惡心、嘔吐，無肝腎不良反應(yīng)等。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）生長發(fā)育指標(biāo)：兩組患兒均于出生24h內(nèi)完成入院體質(zhì)量測量及胎齡評分。兩組患兒每天清晨空腹情況下測量體質(zhì)量、身長、胸圍、頭圍、腹圍，并繪制出早產(chǎn)兒體質(zhì)量的生長曲線圖；（2）生化指標(biāo)（血氣分析，血生化、血糖）及血常規(guī)：1周內(nèi)每天監(jiān)測血氣分析，每天監(jiān)測血糖，每2天監(jiān)測血生化及血常規(guī)；（3）免疫及其他指標(biāo)：三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白，總蛋白、清蛋白，每周查血清膽紅素、血清總膽汁酸（TBA）。觀察早產(chǎn)兒并發(fā)癥膽汁淤積的發(fā)生情況，比較兩組胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁瘀積（PNAC）。PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）PN持續(xù)14d以上；（2）臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且不能用原發(fā)病解釋；（3）直接膽紅素（DBIL）＞34μmol／L，伴或不伴DBIL／總膽紅素（TBIL）＞50%；（4）除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 左卡尼汀治療前后生化參數(shù)比較 觀察組早產(chǎn)兒經(jīng)左卡尼汀治療后總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量均有較明顯提高（P＜0.05），而對照組各參數(shù)治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 左卡尼汀治療前后生化參數(shù)比較（±s）

表1 左卡尼汀治療前后生化參數(shù)比較（±s）

a：P＜0.05，與觀察組治療前比較；b：P＞0.05，與對照組治療前比較。

組別 總蛋白（g／L） 清蛋白（g／L） 血紅蛋白（g／L） 體質(zhì)量（kg）對照組治療前 54.19±4.45 38.19±3.45 136.44±17.44 1.35±0.9治療后 53.53±4.12b 37.53±4.12b 133.35±12.78b 2.25±1.3b觀察組治療前 54.36±4.36 38.36±1.36 130.64±15.43 1.32±0.7治療后 56.98±4.42a39.96±1.42a138.58±17.65a2.95±1.6a

2.2 兩組并發(fā)PNAC病例數(shù)比較 從兩組并發(fā)PNAC病例數(shù)比較，觀察組并發(fā)PNAC比率為17.3%，未并發(fā)PNAC比率為82.7%，對照組并發(fā)PNAC比率40.9%，未并發(fā)PNAC比率為59.1%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。左卡尼汀治療早產(chǎn)兒后TBA明顯下降（P＜0.01），另合并膽汁淤積癥早產(chǎn)兒使用左卡尼汀治療后能使TBIL、間接膽紅素（IBIL）、DBIL、膽固醇均明顯下降（P＜0.05），且左卡尼汀組治療后各組參數(shù)均比對照組治療后各參數(shù)明顯下降（P＜0.05），見表2、3。

表2 左卡尼汀治療PNAC前后參數(shù)變化（±s）

表2 左卡尼汀治療PNAC前后參數(shù)變化（±s）

a：P＜0.05，與觀察組治療前比較；b：P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 TBIL（μmol／L）DBIL（μmol／L）IBIL（μmol／L）膽固醇（mmol／L）對照組治療前 148.29±31.45 48.19±16.45 101.44±15.44 2.8±0.8治療后 135.53±29.12 43.51±14.12 99.35±12.78 2.7±0.5觀察組治療前 146.36±30.36 47.64±17.43 100.54±25.43 2.9±0.9治療后 64.58±14.42ab 28.64±13.65ab 38.64±14.65ab 2.5±0.6ab

表3 左卡尼汀治療前后TBA變化（±s，μmol／L）

表3 左卡尼汀治療前后TBA變化（±s，μmol／L）

組別 第1天 第7天 第14天11.76±1.90 10.66±1.88 6.36±1.48對照組 10.55±4.56 15.17±6.55 20.15±4.35 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01觀察組

3 討 論

隨著中國衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，近年來早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量兒和極低出生體質(zhì)量兒的成活率不斷提高[4]。合理的早期營養(yǎng)對提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量非常重要。早期營養(yǎng)支持主要指出生1～2周以內(nèi)，包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。因為早產(chǎn)兒出生早期消化系統(tǒng)極不成熟，大部分不能經(jīng)口喂養(yǎng)滿足生存和生長發(fā)育的需要，故在出生早期的營養(yǎng)來源主要靠胃腸外營養(yǎng)。早產(chǎn)兒，尤其是極低出生低質(zhì)量兒對胃腸外營養(yǎng)的耐受比足月兒差。對不能進(jìn)食或喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒予靜脈營養(yǎng)支持可補(bǔ)充能量缺乏，預(yù)防或減少分解代謝，達(dá)到正氮平衡。目前靜脈使用脂肪乳主要以中長鏈脂肪酸為主，中鏈脂肪酸為細(xì)胞提供熱量，其可不經(jīng)肉毒堿作用而直接進(jìn)入線粒體產(chǎn)熱。早產(chǎn)兒肉堿合成能力不足，來源于母體的肉堿少，體內(nèi)貯存水平低下，患病期間長期的靜脈營養(yǎng)中不含肉堿，如不予以補(bǔ)充會在生后逐漸出現(xiàn)低肉堿血癥[5]。左卡尼汀的主要功能是協(xié)助細(xì)胞中的長鏈脂肪酰輔酶A穿過線粒體內(nèi)膜而進(jìn)入線粒體基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行β-氧化而產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP），為細(xì)胞提供能量，在脂肪代謝中起重要作用[6]。本試驗顯示，左卡尼汀對觀察組的血紅蛋白，總蛋白，清蛋白，體質(zhì)量增長都有顯著提高。這可能主要是應(yīng)用左卡尼汀后，脂肪酸在體內(nèi)代謝增加，細(xì)胞能量增多，肌肉和心臟功能增強(qiáng)，氧耗減少，肌肉和蛋白分解降低所致[7]。血紅蛋白增加可能是因為減少了紅細(xì)胞長鏈?；鈮A的積聚，改變了紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)成分，增加紅細(xì)胞對不同類型應(yīng)激的抵抗，降低了紅細(xì)胞脆性，最終延長了紅細(xì)胞壽命[8]。另外，有證據(jù)表明，目前新生兒長期PN的最常見并發(fā)癥是PNAC[9]，本研究所選早產(chǎn)兒均為較小胎齡兒。有研究表明，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間越長，腸外營養(yǎng)成分用量越大，PNAC發(fā)生的危險性越高[10]。TBA是肝臟分泌到膽汁中最多的有機(jī)酸，在膽汁中含量可達(dá)69%，進(jìn)入腸腔后在回腸和結(jié)腸絕大部分又被重吸收，經(jīng)門靜脈入肝臟，肝細(xì)胞高效地從門靜脈攝取大量TBA，以致血清中的膽汁酸僅為微量[11]。當(dāng)膽汁酸分泌、排泄發(fā)生障礙，即膽汁淤積時，膽汁酸潴留或反流至體內(nèi)，由腸道吸收的膽酸減少，可反饋性地促使膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，均使血膽汁酸濃度升高，因此空腹TBA增高是診斷膽汁淤積的敏感指標(biāo)[12]。通過本研究資料結(jié)果顯示左卡尼汀能顯著降低TBA、TBIL、IBIL、DBIL，即可有效減少早產(chǎn)兒膽汁淤積的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒體內(nèi)肉堿含量不足，加之長期靜脈營養(yǎng)，造成肉堿嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)肝臟脂肪淤積，脂肪酸氧化和酮體生成障礙，左卡尼汀輔助治療危重早產(chǎn)兒，可以改善脂肪代謝，提高碳水化合物利用率，減少蛋白分解，改善膽汁淤積，提高生存率，不良反應(yīng)小，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 金漢珍，黃德珉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：978.

[2] 趙益霞，苑樹鎖.左卡尼汀聯(lián)合其他藥物治療的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2012，47（1）：88-89，68.

[3] Aibers MJ，de Gast-Bakker DA，van dam NA，et al.Male sex predisposes the newborn surgical patient to parenteral nutrition-associated cholestasis and to sepsis[J].Arch Surg，2002，137（7）：789-793.

[4] 董梅，王丹華，丁國芳，等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察[J].中華兒科雜志，2003，41（2）：87-90.

[5] Criil CM，Helms RA.The use of carnitine in pediatric nutrition[J].Clin Prect，2007，22（2）：204-213.

[6] 劉麗娟，劉紅，劉虹.左卡尼汀的臨床應(yīng)用評價[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，25（4）：368-369.

[7] 徐洪實，梅長林，張斌，等.左卡尼汀對尿毒癥血透病人營養(yǎng)不良的改善作用[J].中國新藥與臨床雜志，2001，20（1）：41-42.

[8] 羅家琳，馬培龍，張洪波.左卡尼汀對治療腎性貧血療效觀察[J].中國血液凈化，2003，2（10）：565-566.

[9] Puder M.Infant parenteral nutrition-associated cholestasis：a severe iatrogenic disease[J].JPEN J，2010，34（1）：94-95.

[10] 李卉，馮琪，王穎，等.極低出生體重兒腸道外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J].新生兒科雜志，2005，20（2）：57-61.

[11] 耿秀娟，孟憲芳，刑莉，等.血清總膽汁酸增高的病因及相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健，2004，19（16）：90-91.

[12] 壽文祥，周均華，毛立英.足月小樣兒總膽汁酸變化及其臨床意義探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（10）：1381-1382.