莊天藝　趙麗穎　滿曉瑋　周忠良　程薇

1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029；2西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，西安，710061

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醫(yī)改前后陜西省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其影響因素研究

莊天藝1趙麗穎1滿曉瑋1周忠良2程薇1

1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029；2西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，西安，710061

摘要目的：分析新醫(yī)改前后農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化，探討發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。方法：利用陜西省第4次和第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，以災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距為測(cè)量指標(biāo)，采用Logistic回歸模型分析發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。結(jié)果：與2008年相比，2013年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距均有下降，相對(duì)差距略有上升。當(dāng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)為40%時(shí)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率從19.43%降為17.29%，平均差距從3.14%降為2.93%，相對(duì)差距則從17.15%上升為17.55%。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生與家庭成員是否患有慢性病、是否有住院利用、是否有65歲及以上老人等因素顯著相關(guān)。結(jié)論：建議加強(qiáng)農(nóng)村老年居民的慢性病防治工作，同時(shí)進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平。

關(guān)鍵詞衛(wèi)生體制改革；農(nóng)村；災(zāi)難性衛(wèi)生支出

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出(Out-of-pocket Payment,OOP)在家庭非食品支出中的比例超過了一定界定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，其中非食品支出能夠反映家庭的“支付能力”，即家庭的生活水平[3]。家庭醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出占家庭總支出的比例達(dá)到一定程度時(shí)就會(huì)遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生不但使居民家庭陷入貧困，更重要的是會(huì)阻礙居民獲得其所需要的衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性，因此，近年來在國(guó)際社會(huì)受到了越來越多的關(guān)注[4]。我國(guó)于2009年進(jìn)行了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以期在切實(shí)緩解居民“看病難、看病貴”問題的基礎(chǔ)上提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。因此，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是否得到有效控制直接影響到我國(guó)新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本研究以陜西省為例,比較分析新醫(yī)改前后農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化，探討影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出的主要因素，為進(jìn)一步降低農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用的數(shù)據(jù)來自于陜西省第4次衛(wèi)生服務(wù)家庭健康詢問調(diào)查(2008年)和陜西省第5次衛(wèi)生服務(wù)家庭健康詢問調(diào)查(2013年)。兩次調(diào)查的家庭健康詢問調(diào)查表均由衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)一設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括家庭收入和支出情況、居民社會(huì)人口學(xué)特征、居民患病情況以及衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。經(jīng)過四階段整群隨機(jī)抽樣，2008年共調(diào)查樣本戶5960戶(城市2721戶，農(nóng)村3239戶)，2013年共調(diào)查樣本戶20700戶(城市7500戶，農(nóng)村13200戶)。由于本文的研究對(duì)象僅為農(nóng)村居民，因此最終采用的樣本量是3239戶(2008年)和13200戶(2013年)。

1.2 研究方法

1.2.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)。如何界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)最關(guān)鍵的問題。世界衛(wèi)生組織建議以家庭OOP占非食品支出的40%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)[4]，也有學(xué)者建議將災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為一個(gè)范圍，比如15%-60%[1]。本研究分別以O(shè)OP占家庭非食品支出的10%、15%、25%和40%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行描述和解釋時(shí)以40%的界定標(biāo)準(zhǔn)為主。

1.2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)量方法。本研究采用災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出，比較2008年和2013年陜西省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化。①災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占樣本家庭的比例，反映了災(zāi)難性家庭的密度。醫(yī)改前后發(fā)生率的變化能夠反映醫(yī)改對(duì)居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。②災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距。災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的OOP占非食品性支出的比例與災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)之差，而災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數(shù)，反映了全社會(huì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均嚴(yán)重程度。③災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭中，OOP占家庭非食品支出的比例與災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的平均差距，反映了疾病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難程度。

1.2.3 Logistic回歸模型。本文以2013年農(nóng)村家庭為對(duì)象，采用二分類Logistic回歸模型分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的影響因素。模型中因變量為災(zāi)難性衛(wèi)生支出是否發(fā)生(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，自變量包括家庭成員兩周患病情況、慢性病患病情況、門診利用情況、住院利用情況、家庭中是否有65歲及以上老人、戶主文化程度、戶主就業(yè)狀態(tài)、所在地區(qū)、家庭人口數(shù)以及家庭經(jīng)濟(jì)水平，其中家庭經(jīng)濟(jì)水平由家庭消費(fèi)性支出測(cè)量。見表1。

表1 Logistic回歸模型自變量描述

2 結(jié)果

2.1 2008年和2013年災(zāi)難性衛(wèi)生支出比較

表2顯示，2013年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距均低于2008年，但相對(duì)差距均高于2008年。界定標(biāo)準(zhǔn)為40%時(shí)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率由19.43%下降到17.29%，平均差距由3.14%下降到2.93%，相對(duì)差距則由17.15%上升到17.55%。

表2 2008年和2013年農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、

表3 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生

注：*P<0.05,**P<0.01。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素

2013年農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率影響因素的Logistic回歸模型結(jié)果見表3。在不同界定標(biāo)準(zhǔn)下，均對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出有顯著影響的因素為是否患有慢性病、住院利用情況、是否有65歲及以上老人、戶主就業(yè)狀態(tài)、家庭所在地區(qū)和家庭經(jīng)濟(jì)水平。當(dāng)界定標(biāo)準(zhǔn)為40%時(shí)，對(duì)于發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率來說，成員患慢性病的家庭是無慢性病家庭的1.67倍，有住院利用的家庭是無住院利用家庭的3.36倍，有65歲及以上老人的家庭是無老人家庭的1.37倍，戶主為無業(yè)狀態(tài)是在業(yè)的1.62倍，關(guān)中農(nóng)村家庭是陜北農(nóng)村家庭的1.21倍，收入最低和收入次低家庭分別是收入最高家庭的1.86和1.33倍。

3 討論

3.1 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善各項(xiàng)改革措施

2009年我國(guó)開始了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。陜西省第4次(2008年)和第5次(2013年)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分別提供了評(píng)估改革效果的基線數(shù)據(jù)和改革3年后的評(píng)估數(shù)據(jù)。由研究結(jié)果可知，在不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)下，改革后陜西省發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的農(nóng)村家庭比例均有所下降，說明醫(yī)改對(duì)降低農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率有一定效果，使更少的農(nóng)村家庭的生活質(zhì)量受到衛(wèi)生支出的影響。此外，由家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距可知，醫(yī)改后平均差距也有所下降，這說明對(duì)于全體農(nóng)村家庭來說，醫(yī)改使災(zāi)難性衛(wèi)生支出的社會(huì)平均嚴(yán)重程度有所降低。盡管如此，目前陜西省農(nóng)村家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出仍然非常嚴(yán)重，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不僅明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，也高于大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家[5]。建議我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善各項(xiàng)改革措施。

3.2 完善醫(yī)療救助制度，提高新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

本研究中，當(dāng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為15%-40%時(shí)，與醫(yī)改前相比，醫(yī)改后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相對(duì)差距有所增加，說明發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出嚴(yán)重程度更高，所遭受的災(zāi)難性打擊比醫(yī)改前更嚴(yán)重。雖然醫(yī)改降低了農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的平均水平，但對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出易發(fā)家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)改善不大。進(jìn)一步分析可知，災(zāi)難性衛(wèi)生支出易發(fā)家庭主要有兩個(gè)特征，一是經(jīng)濟(jì)收入較低，二是現(xiàn)金衛(wèi)生支出較高。針對(duì)易發(fā)家庭的這兩個(gè)特點(diǎn)，建議在新醫(yī)改中應(yīng)完善低收入人群的醫(yī)療救助制度，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 完善公共衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)常見慢性病的防治工作

由研究結(jié)果可知，當(dāng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為10%-40%時(shí)，有成員患慢性病的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是沒有患慢性病的家庭的1.67-1.86倍，同時(shí)有65歲及以上老人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是沒有老人家庭的1.27-1.39倍，說明家庭成員特別是老人成員患有慢性病是導(dǎo)致該家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重要危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民的慢性病防治工作對(duì)于降低家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出至關(guān)重要。目前我國(guó)在公共衛(wèi)生改革方面已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)農(nóng)村老年人的免費(fèi)健康體檢，部分地區(qū)建立了居民健康檔案，在一定程度上起到了預(yù)防慢性病患病的作用。然而，隨著農(nóng)村居民飲食結(jié)構(gòu)的變化，高熱量食物攝入量不斷增加，近年來農(nóng)村居民慢性病疾病譜發(fā)生了重要變化[6]。陜西省第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病和腦血管病已經(jīng)占據(jù)了農(nóng)村居民所患慢性病的前三位，占所有慢性病患病例數(shù)的59%。因此，建議在新醫(yī)改中進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生體制改革，抓住主要矛盾，針對(duì)患病率靠前的慢性病進(jìn)行監(jiān)控，并做好慢性病的疾病預(yù)防和治療相關(guān)知識(shí)的宣傳工作[7]。

3.4 切實(shí)開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，提高保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

由于住院費(fèi)用相對(duì)于門診費(fèi)用金額較大，理論上講，家庭成員若進(jìn)行住院治療，不僅能夠增加所在家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，而且會(huì)增加患病成員的機(jī)會(huì)成本，降低整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)水平，從而增大了發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率，這與本研究結(jié)果相一致。由表3可知，在不同界定標(biāo)準(zhǔn)下，家庭成員利用住院服務(wù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是沒有利用住院服務(wù)家庭的2.68-3.36倍，利用住院服務(wù)是導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。為了控制住院費(fèi)用，陜西省在公立醫(yī)院改革方面采取在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，取消藥品“零差率”銷售，在部分醫(yī)院試點(diǎn)預(yù)付制付費(fèi)方式(單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等)，在一定程度上控制了住院費(fèi)用的過快增長(zhǎng)[7]。然而，由于導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的主要原因是患者自付費(fèi)用過高，因此，如何降低患者大額住院自付費(fèi)用才是解決問題的關(guān)鍵。目前，陜西省正在試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上,會(huì)針對(duì)發(fā)生大額住院費(fèi)用的患者進(jìn)行二次補(bǔ)償。建議陜西省在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在保險(xiǎn)基金允許的情況下，提高對(duì)發(fā)生大額住院費(fèi)用患者的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出意義重大。

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The Catastrophic Health Expenditure in Rural Families in Shaanxi before and after Health Care Reform

Zhuang Tianyi et al

SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 100029

AbstractObjective: To compare catastrophic health expenditures in rural families before and after China's health care reform and find out factors associated with the catastrophic health expenditure. Methods: Data came from the fourth and fifth household health service surveys in Shaanxi province. The incidence, average gap and relative gap of catastrophic health expenditure were calculated, and Logistic Regression Model was employed. Results: From 2008 to 2013, the incidence and the average gap of catastrophic health expenditure reduced and the relative gap increased. The incidence and the average gap of catastrophic health expenditure reduced from 3.14% to 2.93% , respectively, and the relative gap increased from 17.15% to 17.55% . The influencing factors of the incidence of catastrophic health expenditure include whether the family members have chronic disease, utilize inpatient service and is 65 years old and older et al. Conclusion: Attention should be paid to enhancing the prevention and treatment of chronic diseases for rural old people and further increasing the coinsurance rate for people covered by New Rural Cooperative Medical Scheme.

Key WordsHealth Care System Reform; Rural Area; Catastrophic Health Expenditure

(收稿日期2014-07-22;編輯程欣)

通訊作者：程薇，cwei214@vip.sina.com。

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)藥管理學(xué)資助項(xiàng)目，編號(hào)為2013-ZDCKKF-17；教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)為09JZ00022。

中圖分類號(hào)R197

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.001

·衛(wèi)生管理與改革·