許卉軍

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥肺炎呼吸衰竭觀察

許卉軍

目的觀察無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)治療重癥肺炎呼吸衰竭的效果。方法40例重癥肺炎呼吸衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和NIV治療組, 各20例, 對(duì)照組給予常規(guī)治療, NIV治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NIV, 觀察治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化。結(jié)果治療后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有改善,而NIV治療組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)改善優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論無創(chuàng)機(jī)械通氣用于早期呼吸支持治療重癥肺炎呼吸衰竭有效、安全。

機(jī)械通氣；無創(chuàng)通氣；重癥肺炎；呼吸衰竭

機(jī)械通氣是搶救重癥肺炎呼吸衰竭的重要措施, 有創(chuàng)通氣療效確切, 但須建立人工氣道, 患者痛苦大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多。無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)是患者通過口鼻面罩和呼吸機(jī)相連而進(jìn)行的輔助通氣方式, 已成為治療呼吸衰竭的重要方法[1]。本科對(duì)重癥肺炎呼吸衰竭患者行NIV治療, 取得了良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2010年1月～2013年12月收治的重癥肺炎呼吸衰竭患者40例, 均符合重癥肺炎診斷條件[1],其中男29例, 女11例, 年齡32～78歲, 平均年齡53歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇后、呼吸微弱、昏迷、休克、嚴(yán)重肺大皰、氣胸未處理?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和NIV治療組, 各20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察臨床表現(xiàn) 觀察癥狀、體征, 作血常規(guī)、生化檢查, 送痰作涂片及培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn), 作胸部CT。

1.2.2 治療措施 對(duì)照組給予氧療(鼻塞/面罩吸氧,5 L/min左右), 所有患者均應(yīng)用有效抗感染藥物、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物、糖皮質(zhì)激素, 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。NIV治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP-Vision呼吸機(jī)行無創(chuàng)通氣。選擇S/T模式, 吸氣相壓力(IPAP/PSV)從6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)起逐漸增加至呼出潮氣量達(dá)到8～10 ml/kg；呼氣相壓力(EPAP/PEEP)起始為4 cm H2O,每次增加2 cm H2O, 最大≤15 cm H2O。依脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測、血?dú)夥治龊团R床情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及給氧濃度, 保持SpO290%以上。經(jīng)NIV治療無效者行氣管插管有創(chuàng)通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)獗容^ 兩組患者治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組PaO2均有改善, 而NIV治療組改善優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^(±s, n=20)

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^(±s, n=20)

注：兩組治療后12 h PaO2比較,aP＜0.05；同組中治療后12 h與治療前PaO2相比,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

NIV治療組治療前 1 h 6 h 12 h 治療前 1 h 6 h 12 h pH 7.31±0.02 7.32±0.05 7.34±0.04 7.36±0.07 7.31±0.03 7.33±0.06 7.35±0.06 7.38±0.05 PaO2(mm Hg) 50.50±4.00 60.10±5.40 65.60±4.80 71.20±4.90 50.55±4.10 72.30±4.20 80.20±2.90 83.10±3.10abPaCO2(mm Hg) 32.30±8.10 33.20±5.80 34.30±4.70 35.40±5.10 32.28±8.20 33.22±7.10 35.60±6.30 36.10±4.20 SaO2(%) 82.40±4.10 91.00±3.40 93.10±2.10 95.60±1.80 82.35±4.30 95.50±1.90 97.60±1.50 98.00±1.80對(duì)照組

2.2 不良反應(yīng)比較 部分患者緊張配合不佳, 給予心理疏導(dǎo), 調(diào)整鼻面罩位置及呼吸機(jī)參數(shù)后逐漸適應(yīng)。個(gè)別患者出現(xiàn)輕度腹脹,3例面罩漏氣致輕微眼結(jié)膜炎, 均無需特殊處理。未出現(xiàn)嘔吐物誤吸、窒息、氣壓傷、皮膚受壓破潰壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

重癥肺炎導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[2],肺水腫、肺實(shí)變、肺泡表面活性物質(zhì)減少, 肺順應(yīng)性下降、呼吸功耗增大、通氣與血流比例(V/Q)失調(diào), 致肺換氣功能障礙, PaO2下降。晚期肺纖維化, 肺通氣功能亦受損, PaO2下降伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)升高。重癥肺炎患者嚴(yán)重缺氧組織細(xì)胞損傷, 可致多臟器功能不全, 引發(fā)高死亡率。

重癥肺炎早期應(yīng)用NIV精確控制氧療, 改善機(jī)體缺氧狀況, 可減少氣管插管, 提高治療成功率。其機(jī)理為：吸氣時(shí) IPAP/PSV作為壓力支持, 以補(bǔ)助患者的吸氣努力, 減輕呼吸肌疲勞；EPAP/PEEP可改善通氣換氣, 提高肺順應(yīng)性、防治小氣道及肺泡萎陷, 改善通氣與血流比例, 減少炎癥滲出,促進(jìn)肺水腫吸收。

NIV治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：避免了有創(chuàng)通氣建立人工氣道氣管插管、氣管切開的痛苦, 保留鼻的生理功能, 降低了繼發(fā)呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率, 無創(chuàng)、操作簡單、可間歇使用, 使早期機(jī)械通氣成為可能。機(jī)械通氣期間患者可說話、進(jìn)食,能自主咳嗽排痰。呼吸頻率由患者控制, 潮氣量取決于患者吸氣用力程度、氣道阻力、肺順應(yīng)性和壓力支持水平, 更接近生理狀態(tài), 不易出現(xiàn)過度通氣和氣壓傷, 易于人機(jī)配合。

本科對(duì)20例重癥肺炎呼吸衰竭患者行NIV治療, 血?dú)夥治鲲@示PaO2改善明顯優(yōu)于對(duì)照組, 患者均能耐受, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。為保證重癥肺炎NIV治療取得良好效果, 操作者應(yīng)熟練掌握呼吸機(jī)的性能, 上機(jī)前認(rèn)真檢查呼吸機(jī)工作狀態(tài)及各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置, 向患者耐心解釋, 指導(dǎo)其配合。上機(jī)后密切監(jiān)護(hù), 確保鼻面罩佩戴松緊適度, 作到密閉不漏氣, 減少漏氣導(dǎo)致呼吸機(jī)觸發(fā)異常, 以免影響呼吸同步性, 避免漏氣致眼結(jié)膜炎, 防止皮膚受壓破潰壞死。應(yīng)從低壓開始, 每隔5～10 min調(diào)高壓力1次, 給予適當(dāng)?shù)募訙丶訚? 定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治? 及時(shí)調(diào)整工作參數(shù)。如NIV治療過程中病情進(jìn)行性加重, 應(yīng)及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣。

綜上所述, NIV用于早期呼吸支持治療重癥肺炎呼吸衰竭可糾正低氧血癥, 改善患者呼吸困難, 避免呼吸肌疲勞,降低建立人工氣道風(fēng)險(xiǎn), 為原發(fā)病治療贏得時(shí)機(jī), 提高治療成功率, 效果顯著, 不良反應(yīng)少而輕微, 值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):653.

[2]王立芹.無創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥肺炎合并急性呼吸衰竭中的應(yīng)用.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,3(9):62.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.053

2015-01-09]

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