呂東陽，閻 英，徐 瑩，趙 妍

?

放療聯(lián)合替莫唑胺治療老年人惡性膠質(zhì)瘤的護(hù)理研究

呂東陽a，閻 英a，徐 瑩a，趙 妍b*

目的 總結(jié)對(duì)老年惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者行常規(guī)放療聯(lián)合口服化療藥物替莫唑胺(TMZ)的護(hù)理體會(huì)。方法 收集2000年1月至2014年1月就診于我科的23例患惡性膠質(zhì)瘤老年患者，在采用放療聯(lián)合替莫唑胺化療的同時(shí)，針對(duì)所有患者施行有效的護(hù)理。結(jié)果 23例同步放化療患者中，出現(xiàn)惡心、嘔吐者6例，便秘者5例，乏力者1例，Ⅱ度骨髓抑制者1例，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，給予對(duì)癥治療后白細(xì)胞恢復(fù)正常，未延誤放化療的正常進(jìn)行。所有患者均未出現(xiàn)重度骨髓抑制及癲疒間發(fā)作，放療后23例患者均出現(xiàn)局部脫發(fā)。結(jié)論 針對(duì)老年惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，在同步放化療的過程中，施行有效的個(gè)體化護(hù)理手段，可以明顯降低老年患者的不良反應(yīng)，對(duì)治療有積極作用。

惡性膠質(zhì)瘤；老年患者；替莫唑胺；常規(guī)放射治療；護(hù)理

0 引言

腦惡性膠質(zhì)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40%～60%，其發(fā)病率為(5～8)/10萬，盡管目前有多元化治療模式，患者的中位生存時(shí)間仍然僅在14個(gè)月左右[1]。近年老年人惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率正在逐年增加[2]，但老年人的放療效果不如年輕患者，耐受能力較差[3]。目前主要的治療方法有單純的支持療法、手術(shù)、放療、化療及術(shù)后輔助放化療，但哪種治療方案優(yōu)勢(shì)更明顯，尚未達(dá)成共識(shí)。我國關(guān)于老年人惡性膠質(zhì)瘤的治療方面研究較少，治療方案不明確。目前，就診于我院放射治療科的術(shù)后老年惡性膠質(zhì)瘤患者多采用放化療聯(lián)合治療模式，中位生存期能達(dá)到12.2個(gè)月，治療效果明顯好于單獨(dú)放療或單獨(dú)化療。同步放化療治療老年惡性膠質(zhì)瘤患者的方案不能被大部分患者及家屬接受，主要原因是顧忌毒副反應(yīng)的發(fā)生，因此，如何降低老年人放化療反應(yīng)中的不良反應(yīng)，從而提高老年患者的放化療耐受性是值得臨床關(guān)注的問題。本研究收集了我院放射治療科2000年1月至2014年1月的23例新診斷的患惡性膠質(zhì)瘤的老年患者(年齡≥60歲)，擬通過有效的護(hù)理，觀察同步放化療治療老年惡性膠質(zhì)瘤患者的毒副反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 本研究入組的23例患者均在2000年1月至2014年1月期間于我科就診，病理診斷均為星形細(xì)胞瘤Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡60～78歲，男16例，女7例，平均66.5歲。KPS≥70,腫瘤完全切除者4例，部分切除者30例，活檢者1例。既往無放化療史，血常規(guī)、肝腎功能化驗(yàn)檢查無明顯異常。對(duì)23例患者均進(jìn)行基線評(píng)估，所有患者均行常規(guī)放療技術(shù)三維適形放療，同步給予替莫唑胺膠囊化療。

1.2 放射治療 入組的所有患者均接受三維適形放射治療技術(shù)進(jìn)行放療。單次照射1.8～2 Gy，5次/周，照射總劑量為54～60 Gy，避開顱骨及其他解剖邊界，至少95%的PTV達(dá)到處方劑量。

1.3 同步放化療 放療第1天給予患者替莫唑胺膠囊75 mg/(m2·d)，直到放療結(jié)束。首次化療患者易出現(xiàn)惡性、嘔吐，按照醫(yī)囑給予昂丹司瓊8 mg或托烷司瓊6 mg靜滴預(yù)防治療。同步放化療期間每周化驗(yàn)1次血液，分析肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 10.0對(duì)資料進(jìn)行分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究入組23例老年患者，均有明確病理診斷，WHO分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。在放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療的過程中，有6例患者在口服替莫唑胺2 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；5例患者表現(xiàn)出便秘的癥狀，原有習(xí)慣性便秘的老年人口服替莫唑胺后較易出現(xiàn)排便次數(shù)減少、大便干結(jié)等癥狀；1例患者出現(xiàn)乏力，該患者為女性，體質(zhì)較差，以素食為主；1例患者出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降；23例患者均出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，所有患者均未出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，治療過程順利，沒有中途暫停或退出治療的患者,見表1。

表1 適形放射治療聯(lián)合替莫唑胺治療惡性膠質(zhì)瘤的毒副反應(yīng)

3 護(hù)理方案

3.1 心理護(hù)理 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、生活質(zhì)量與生存期、社會(huì)心理因素密切相關(guān)[4]。惡性腫瘤患者有較重的心理負(fù)擔(dān)，尤其是老年患者，對(duì)生存質(zhì)量、生存期、治療費(fèi)用更為關(guān)注[5]。另外，老年人是一組特殊人群，理解能力、依從性不如年輕人，不愛與家人溝通，患病后有出現(xiàn)抑郁的傾向。護(hù)士應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的文化層次及自身疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。包括每天進(jìn)行護(hù)理查房，了解患者每天身體狀況及病情進(jìn)展情況，向患者及家屬交代定期復(fù)查血液分析及肝、腎功能的重要性，講解放射治療聯(lián)合替莫唑胺化療對(duì)該病治療的重要意義，使患者及家屬對(duì)治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)期效果有充分的心理準(zhǔn)備，減輕患者的恐懼、擔(dān)心、緊張、悲觀等心理障礙，使治療能順利進(jìn)行。當(dāng)患者在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，按醫(yī)囑給予患者適當(dāng)處理，安慰、鼓勵(lì)患者，讓其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，解除恐懼和抵觸的心理。

3.2 用藥護(hù)理 替莫唑胺是一種新型烷化劑，能夠透過血腦屏障，具有抗瘤譜廣、毒性反應(yīng)輕的特點(diǎn)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤理想的化療藥物之一[6]。替莫唑胺口服給藥方便，生物利用度高，但食物可降低其吸收速率，因此，護(hù)士應(yīng)每日督促患者空腹口服藥物，服藥1h后行頭部放射治療。替莫唑胺治療普遍耐受良好，主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、食欲下降等，因此在用藥前，護(hù)士應(yīng)向患者交代藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。有一些患者患病后出現(xiàn)聲帶麻痹，吞咽障礙，護(hù)士可將替莫唑胺溶解在酸性果汁中，通過鼻飼管給予患者喂服[7]。

3.3 化療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理 ①惡心、嘔吐：老年人消化能力較弱，抵抗能力差，替莫唑胺對(duì)患者消化道黏膜有直接刺激作用，同時(shí)還影響植物神經(jīng)系統(tǒng)以及延髓化學(xué)感受區(qū)[8]，導(dǎo)致部分患者在首次服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。因此，初次口服替莫唑胺前，給予靜滴昂丹司瓊8 mg或托烷司瓊6 mg，以減輕患者胃腸道反應(yīng)，但因?yàn)樵摪Y狀具有自限性所以不需長(zhǎng)期使用止吐藥物。治療過程中應(yīng)清淡飲食，注意休息。若患者因腫瘤所致的顱高壓導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，根據(jù)情況給予患者甘露醇和/或甘油果糖來減輕腦細(xì)胞水腫，也可給予呋塞米等利尿脫水治療，必要時(shí)靜滴甲潑尼龍或地塞米松加強(qiáng)脫水治療。②便秘：一些老年人在治療前就有習(xí)慣性便秘，服用替莫唑胺后可能會(huì)使便秘癥狀加重。當(dāng)患者出現(xiàn)排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等癥狀時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給予患者緩瀉劑促進(jìn)排便。囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及腹部按摩，建議患者高纖維飲食，多飲水。③骨髓抑制：臨床上替莫唑胺膠囊極少引起患者嚴(yán)重骨髓抑制，但老年人免疫力較差，出現(xiàn)白細(xì)胞下降幾率較大。血小板減少時(shí)，應(yīng)囑患者減少活動(dòng)，避免意外碰撞，遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方皂礬丸，每次7～9粒，3次/d，口服。必要時(shí)皮下注射促血小板生成素或重組人白介素11升血小板治療。老年患者出現(xiàn)貧血時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)休息，吸氧，必要時(shí)可注射促紅細(xì)胞生成素升紅細(xì)胞治療。重度骨髓抑制需暫停放化療，血象回復(fù)正常后可繼續(xù)治療。本研究中有1例患者在同步放化療第3周出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)目下降，給予患者口服黃芪升白顆粒、皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子對(duì)癥治療，48 h后復(fù)查血象白細(xì)胞恢復(fù)正常水平。本研究中所有患者均未出現(xiàn)血小板下降或貧血的表現(xiàn)。

3.4 放療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理 ①全身反應(yīng)：老年人的精神狀態(tài)、消化能力都不如年輕人，睡眠障礙較多見，若患者在放化療過程中出現(xiàn)周身乏力、食欲差、睡眠不佳，囑患者清淡飲食，適當(dāng)活動(dòng)，開導(dǎo)患者減輕心理負(fù)擔(dān)，向主治醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑給予患者對(duì)癥治療，如針灸、理療等改善睡眠，胸腺五肽等提高免疫力治療。②放射性脫發(fā)：放射治療過程中，放療達(dá)到一定劑量后，就會(huì)引起頭發(fā)脫落。最好在放療前將頭發(fā)剪短，便于脫落頭發(fā)的清理，減少梳頭對(duì)頭皮的刺激。但囑患者不必?fù)?dān)心，亦無須用藥，放療后2～3個(gè)月頭發(fā)會(huì)自然長(zhǎng)出。本研究中所有患者均出現(xiàn)了不同程度的脫發(fā)，因放療前已向患者交代放療相關(guān)不良反應(yīng)，患者有充分心理準(zhǔn)備，未因此對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)。

3.5 癲疒間的預(yù)防與護(hù)理[7]腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的患者易出現(xiàn)癲疒間，所以常規(guī)口服抗癲疒間藥物，但仍有少數(shù)患者放療期間會(huì)出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，所以腦瘤患者一定要有家屬陪護(hù)，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注，一旦有癲疒間發(fā)作先兆，應(yīng)順勢(shì)將患者平臥，防止摔倒，將纏有紗布的壓舌板或置于患者上下臼齒之間，防止咬舌、窒息，松開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。立刻向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑給予地西泮等藥物對(duì)癥治療，必要時(shí)給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察患者生命體征?；颊呱裰厩宄箝_導(dǎo)患者，避免緊張。本研究中有1例患者在一次放療后出現(xiàn)焦慮不安，為癲疒間發(fā)作先兆，給予患者吸氧，與患者溝通，讓其心情放松，避免緊張加重病情，呼叫醫(yī)生，片刻患者癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)癲疒間發(fā)作。

4 討論

惡性膠質(zhì)瘤是老年人最常見、惡性程度最高的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤[9]。在美國，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)病率為3/100 000人，發(fā)病高峰年齡集中在65歲以上[10]。老年人的生存時(shí)間明顯低于年輕患者[11]。因此，臨床研究經(jīng)常排除老年患者，所以老年人腦惡性膠質(zhì)瘤方面的研究治療非常少[12]。

目前，對(duì)于老年惡性膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后輔助放化療仍是主要治療手段。研究表明，單純放療與支持治療相比，明顯延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，且不降低患者的生存質(zhì)量[13]。術(shù)后放療聯(lián)合及后續(xù)輔助替莫唑胺化療療效較好，安全有效[14]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者的耐受性較差，故目前關(guān)于老年人膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療尚未達(dá)成共識(shí)。無論是治療療效還是治療帶來的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度均值得我們深入研究。因此，針對(duì)本研究入組的23例老年患者，通過個(gè)體化護(hù)理，認(rèn)真分析放化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，明確老年患者是否能耐受術(shù)后的綜合治療。

個(gè)體化的專業(yè)護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐過程中的問題出發(fā)，將臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求相結(jié)合，解決每個(gè)患者的實(shí)際問題，具有科學(xué)性和人文精神。目前隨著護(hù)理專業(yè)化程度的不斷深化，臨床個(gè)體化護(hù)理要求不斷提高，護(hù)士不但要深入病房，而且要對(duì)患者的心理狀態(tài)、疾病的變化有預(yù)先了解和判斷，采取預(yù)防措施，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究的23例老年患者均在治療同時(shí)接受有效的個(gè)體化護(hù)理。護(hù)士對(duì)所有患者的精神心理狀態(tài)均有了解，經(jīng)常與患者溝通，使患者有一個(gè)良好的心態(tài)接受治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有惡心、嘔吐、頭痛、便秘、乏力等相關(guān)癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，密切關(guān)注患者用藥后的好轉(zhuǎn)情況。當(dāng)患者出現(xiàn)癲疒間發(fā)作先兆，護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確預(yù)判，給予患者適當(dāng)?shù)奶幚?，使患者避免了癲疒間發(fā)作帶來的痛苦。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無中途退出治療者。由此可見，給予患者個(gè)體化護(hù)理是其能按計(jì)劃完成綜合治療的有力保證。

綜上，對(duì)于老年腦惡性膠質(zhì)瘤患者，放療聯(lián)合替莫唑胺治療是一種安全、有效的治療方法，雖然老年患者體質(zhì)不如年輕患者，但經(jīng)有效的個(gè)體化護(hù)理，大部分老年患者的耐受性良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均能按計(jì)劃完成治療，療效理想。聯(lián)合放化療的方案治療老年人惡性膠質(zhì)瘤值得臨床進(jìn)一步推廣，有效的個(gè)體化護(hù)理手段值得臨床廣泛借鑒。

[1] Ohgaki H,Kleihues P.Epidemiology and etiology of gliomas[J].Acta Neuropathol,2005,109(1):93-108.

[2] CBTRUS.CBTRUS Statistical Report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United Statesin 2004-2006.Source: Central Brain Tumor Registry of the United States,Hinsdale.http://www.cbtrus.org,2010.

[3] Mirimanoff RO,Gorlia T,Mason W,et al.Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma: recursive partitioning analysis of the EORTC 26981/22981-NCIC CE3 phase III randomized trial[J].J Clin Oncol,2006,24(16):2563-2569.

[4] 張宏，朱光君.循證護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2003,38(1):42-43.

[5] 晨曲，彭麗莉，童佳麗，等.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010:27(12B):1880-1882.

[6] 白紅民，王偉民，劉嚴(yán).中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(4):341-344.

[7] 呂東陽,徐瑩,閻英.惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后螺旋斷層放療聯(lián)合替莫唑胺治療的臨床護(hù)理[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(7):638-639.

[8] 成慧，曾曉琴，黃燕梅，等.替莫唑胺治療腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，8(8)：31.

[9] DeAngelis LM.Braintumors[J].N Engl J Med,2001,344(2):114-123.

[10]Fisher JL,Schwartzbaum JA,Wrensch M,et al.Epidemiology of brain tumors[J].Neurol Clin,2007,25(4):867-890.

[11]Laws ER,Parney IF,Huang W,et al.Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Glioma Outcomes Project[J].J Neurosurg,2003,99(3):467-473.

[12]Iwamoto FM,Cooper AR,Reiner AS,et al.Glioblastoma in the elderly: the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Experience (1997-2007)[J].Cancer,2009,115(16):3758-3766

[13]Keime-Guibert F,Chinot O,Taillandier L,et al.Radiotherapy for glioblastoma in the elderly[J].N Engl J Med,2007,356(15):1527-1535.

[14]Gerstein J,Franz K,Steinbach JP,et al.Postoperative radiotherapy and concomitant temozolomide for elderly patients with glioblastoma[J].Radiother Oncol,2010,97(3):382-386.

Nursing experience in the treatment of elderly patients with malignant gliomas treated with radiotherapy combined temozolomide chemotherapy

Lü Dong-yanga,YAN Yinga,XU Yinga,ZHAO Yanb*

(a.Department of Radiotherapy,b.Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840,China)

Objective To summarize the nursing experience of conventional radiotherapy combined with oral chemotherapy drug temozolomide(TMZ) in the treatment of elderly patients with malignant glioma after surgery.Methods Twenty three cases of elderly malignant glioma patients who were treated in our department from January 2000 to January 2014 were collected.The patients received radiotherapy combined temozolomide chemotherapy as well as effective nursing.Results During the treatment,there were 6 cases of nausea and vomiting, 5 cases of constipation, 1 case of weakness, and 1 case of Ⅱ myelosuppression which was reflected mainly by the decrease of white blood cells number.The white blood cells number returned to normal after the symptomatic treatment without delaying the normal radiation and chemotherapy.No severe bone marrow suppression or seizures was observed,but all the patients had local hair loss after radiotherapy.Conclusion The implementation of effective personal care measure can significantly reduce the adverse reactions of elderly patients with malignant brain glioma after surgery and also play an active role in the process of synchronous radiotherapy and chemotherapy.

Malignant glioma;Elderly patients;Temozolomide;Conventional radiation therapy;Nursing

2015-07-06

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院a.放射治療科，b.心內(nèi)科,沈陽110840

遼寧省科技攻關(guān)課題(2012225008)

10.14053/j.cnki.ppcr.201511033

*通信作者