謝 諾

?

宮頸癌近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺行腸內營養(yǎng)治療的應用與研究

謝 諾

目的 探討腸內營養(yǎng)治療應用于宮頸癌近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺患者的治療效果。方法 選取2011年1月至2014年12月，在我院入住的宮頸癌接受近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺患者50例，隨機分為干預組和對照組各25例，干預組采用百普素代替常規(guī)普通飲食，對照組采用常規(guī)普通飲食，記錄兩組患者的排便次數(shù)，觀察會陰部及肛周皮膚情況，并使用匹茲堡睡眠量表(PSQI)及焦慮自評量表(SAS)評估兩組患者睡眠及焦慮情況。結果 干預組排便次數(shù)明顯減少，日內平均排便次數(shù)為(3.04±0.84)次，夜內平均排便次數(shù)為(2.40±0.76)次，干預組明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組糞便對局部皮膚刺激少，會陰部及肛周皮膚轉歸情況優(yōu)于對照組。干預組的睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能評分及PSQI總分分別為2.42±0.11、2.08±0.19、1.65±0.27、2.39±0.49、2.15±0.23、12.81±0.68，均明顯低于對照組，干預組SAS總分為41.16±7.42，低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 宮頸癌接受近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺患者應用腸內營養(yǎng)治療，可以有效減少排便次數(shù)，保持皮膚完整性，提高整體睡眠質量，調節(jié)焦慮情緒，提高患者整體生活質量。

宮頸癌；近距離放療；直腸陰道瘺；腸內營養(yǎng)治療；百普素

0 引言

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是宮頸癌的主要治療手段，放射性直腸炎或放射性膀胱炎是其主要遠期并發(fā)癥[1-3]。放射性腸炎是盆腔、腹腔及腹膜后腫瘤，尤其是婦科腫瘤及前列腺腫瘤放療常見的放射性損傷，可發(fā)生于腸道任何節(jié)段，發(fā)生率為5%～17%[4-5]。臨床表現(xiàn)為直腸刺激癥狀，局部黏膜充血水腫糜爛，腸蠕動增加而發(fā)生腹痛、腹瀉、黏液血便，里急后重等，重癥可引起潰瘍穿孔，繼發(fā)感染，給患者帶來痛苦，常被迫中斷治療，嚴重影響放療效果和患者的生存質量[6]。近距離放療后，組織纖維化可使直腸腔狹窄，造成重度的直腸損傷?；颊叱Ｓ懈姑?、便秘、排便時疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腸黏膜潰瘍出血，甚至引起陰道瘺，給患者帶來長期的痛苦，最后導致感染、中毒、死亡[7]。放療引起的直腸陰道瘺因射線損傷直腸陰道壁，局部組織硬化變性、水腫、缺血或出血，嚴重的壞死穿孔，瘺口周圍組織短期內無法修補[8]。發(fā)生直腸陰道瘺的患者不能自主控制的自陰道排出糞便或稀薄的水樣便，少則4～5次/d，多則>10次/d，甚至可達20次/d。嚴重者陰道排出物多，惡臭，衛(wèi)生紙更換頻繁，患者下床活動受到極大影響，家庭護理困難。因為長期受到糞水的刺激，患者會陰部及肛周皮膚組織充血紅腫，局部糜爛甚至潰瘍，患者自覺會陰部疼痛劇烈，不可忍受[9]。質稀薄的糞便不僅使會陰部皮膚受損，肛周皮膚完整性也會受到不同程度的損害。長期自瘺口排出糞便，不僅給患者造成了局部的不適及痛苦，如患者體位變換受限，會導致壓瘡，有發(fā)生嚴重后果的可能。由于排便次數(shù)增多且不能自控，整體生活質量受到嚴重影響。因此，如何減少宮頸癌接受近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺患者異常排便，對患者保持皮膚完整性、提高患者舒適度、樹立自信十分重要。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2014年12月，我科共收治宮頸癌接受近距離放療并發(fā)直腸陰道瘺患者50例，隨機分為2組，每組25例。干預組年齡37～70歲，平均年齡(55.16±6.14)歲，對照組年齡38～69歲，平均年齡(56.60±5.40)歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 排除標準 ①無胃腸道功能衰竭患者；②影像學檢查無腸梗阻發(fā)生患者；③無精神類疾病患者；④無嚴重的腹腔內感染患者；⑤無下肢靜脈血栓等限制體位變換等合并癥患者；⑥使用睡眠藥物患者。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.3 方法 干預組采用百普素代替常規(guī)普通飲食，由護理人員按照醫(yī)囑協(xié)助患者口服百普素行腸內營養(yǎng)治療。百普素配置方法：在容器內注入50 mL預先煮沸過的水，加入百普素粉1袋(125 g)，攪拌溶解后，再加入預先煮沸過的水至500 mL，調勻即可，直接飲用。患者口服200～300 mL/次，6～10次/d。對照組患者采用常規(guī)普通飲食，兩組患者分別給予會陰護理、心理護理、飲食指導、臥位指導等護理方法，分別觀察評估兩組患者會陰部及肛周皮膚受損情況、焦慮情況。

1.4 評價標準

1.4.1 應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，分別觀察兩組患者每日排便次數(shù)，6∶00～19∶59為日內排便次數(shù)，20∶00～5∶59為夜內排便次數(shù)。

1.4.2 患者會陰部及肛周皮膚局部癥狀表現(xiàn)如下，輕度癥狀：會陰部及肛周皮膚潮紅伴有紅疹，表面潮濕，自覺燒灼感或瘙癢感。中度癥狀：會陰部及肛周皮膚潮紅伴有表皮輕度糜爛、少量滲液，自覺疼痛，可耐受。重度癥狀：會陰部及肛周皮膚紅腫，皮膚糜爛、破損，大量滲液，疼痛明顯，不可耐受。發(fā)生肛周皮膚破損，由于濕度較高，皮膚破損不易愈合，帶給患者痛苦，同時也增加了護理人員的護理工作量[10]。應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，觀察患者會陰部及肛周皮膚局部癥狀進行評估，有效：會陰部及肛周皮膚完整，無紅疹、燒灼感或瘙癢感。好轉：會陰部及肛周皮膚局部癥狀由重度轉為中度或輕度；中度癥狀轉為輕度或恢復正常。無效：會陰部及肛周皮膚局部癥狀無改變。

1.4.3 患者夜間排便次數(shù)直接影響睡眠。選擇“匹茲堡睡眠質量指數(shù)問卷”[11](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，該調查問卷內容：①睡眠質量；②入睡時間；③睡眠時間；④睡眠效率；⑤睡眠障礙；⑥催眠藥物；⑦日間功能等7項維度，每項按0～3分計算，各項評分之和為PSQI總分，其范圍在0～21分，得分越低表示睡眠質量越好。入組患者均未使用藥物干預睡眠，“催眠藥物”此項未進行比較。

1.4.4 焦慮、抑郁可以使患者對疼痛的敏感性增高。疼痛和低生存質量相互作用，出現(xiàn)一種惡性循環(huán)[12]。由于患者排便方式改變，自陰道不自主流出糞便，嚴重影響患者情緒，自我形象紊亂，因此，導致焦慮。使用焦慮自評量表(Self- Rating Anxiety Scale,SAS，1971年由Zung 編制[13]，該量表共含有20個項目，采用1～4級評分，1分=無或很少、2分=有時、3分=經常、4分=總是)分別評估兩組患者的焦慮情況，使用方法：在責任護士的指導下，由患者自己填寫SAS，根據(jù)其自選答案獨立作出評定。

2 結果

2.1 兩組患者平均排便次數(shù)比較 應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，能抑制糞便的形成，減少排便次數(shù)，日內平均排便次數(shù)為(3.04±0.84)次，夜內平均排便次數(shù)為(2.40±0.76)次，明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者平均每日排便次數(shù)比較

2.2 應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，兩組患者會陰部及肛周皮膚比較：干預組局部皮膚刺激少，利于局部皮膚完整性及舒適度的改善，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者會陰部及肛周皮膚比較(例)

2.3 應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，兩組患者住院期間睡眠情況比較：干預組的睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能評分及PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院期間PSQI指數(shù)問卷各成分評分

2.4 應用百普素行腸內營養(yǎng)治療后，兩組患者焦慮情況比較：干預組SAS總分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SAS總分比較

注：兩比較，t=-4.499，P<0.05

3 討論

對于婦科腫瘤患者的綜合治療，不再局限于延長患者的生命，而更傾向于減輕患者的痛苦、提高患者的生活質量[14-16]。隨著宮頸癌發(fā)病率的增高，接受放射治療的患者日趨增多，一旦發(fā)生直腸陰道瘺，大量糞水不受控制地從陰道漏出，且糞水具有很強的腐蝕性，從而導致患者的陰道及會陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血，患者苦不堪言[17]。排便次數(shù)增多，嚴重影響患者的生活質量，夜間睡眠質量差，不利于疾病恢復。直腸陰道瘺是一種特發(fā)于女性的并發(fā)癥[18]，對本身患癌癥的女性患者在心理上增加了更大的負擔，一些患者不配合治療，甚至放棄治療，而能夠繼續(xù)堅持治療的患者，亦加重了女性自我形象的紊亂。直腸陰道瘺的發(fā)生不可避免，發(fā)生率雖然不高，但是對患者及家屬生活造成很大影響。因此，提高患者的生活質量、重塑生活信心，對患者及其家庭都有非常重要的意義[19]。如果腸道有功能，并且能夠安全使用時，就應使用腸道，已成為目前公認的營養(yǎng)支持原則[20]。

腸內營養(yǎng)的發(fā)展從20世紀50年代末的要素膳開始，現(xiàn)已被公認為是一種安全、簡便、經濟、有效的臨床營養(yǎng)支持方法。它能夠維持腸黏膜的完整、增加腸道的血液供應和供氧、促進腸蠕動、減少腸道菌群易位等[21]。腸內營養(yǎng)通過維護胃腸道結構和功能的完整性，保護腸黏膜屏障，防止細菌易位，刺激和促進受損腸道盡快恢復功能。

百普素為粉劑，能量密度可靈活調配。其為無纖維素配方，能減少對胃黏膜的刺激，且作為短肽型腸內營養(yǎng)制劑，在消化功能受損情況下，只需少許消化液即可吸收，使營養(yǎng)物質經門靜脈吸收入肝，促進肝內蛋白質合成，經腸道吸收后，對腸黏膜有直接營養(yǎng)作用[22]，是目前短肽與氨基酸預消化的腸內營養(yǎng)制劑，其補充蛋白質更快、不良反應更少、脂肪含量更低，無纖維素，不易產生糞便，既可減少排便次數(shù)，又可為患者提供全面、均衡、符合生理的營養(yǎng)素，腸瘺為明確適應證。

研究顯示，對發(fā)生直腸陰道瘺的患者，護理人員除給予常規(guī)護理外，協(xié)同正確有效的腸內營養(yǎng)支持治療，能夠有效減少排便次數(shù)，既能減少糞便自瘺口排出，尤其夜間排便次數(shù)減少，有效提高患者整體睡眠質量，同時會陰部及肛周皮膚受到糞便的刺激減少，也能夠促進患者舒適，減輕不良情緒，使患者能夠更好地接受、面對疾病，從而配合護理及治療，提高生活質量。

因此，在臨床工作中，對宮頸癌放射治療并發(fā)直腸陰道瘺的患者，應用百普素有效地給予患者實施腸內營養(yǎng)治療，可以減少排便次數(shù)，提高夜間睡眠質量，維持局部皮膚完整性，改善患者焦慮情緒，提高其生活質量。

[1] 肖艷,任瑩坤,成慧君.宮頸癌綜合治療后直腸陰道膀胱瘺1例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,14(12):257-259.

[2] 趙可雷,葉金輝,吳軍,等.高凝狀態(tài)對宮頸癌患者復發(fā)風險的預測價值[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(12):1941-1943.

[3] 付娟,張愛云,楊欣,等.奈達鉑和順鉑在局部晚期宮頸癌患者同步放化療療效比較[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(6):807-810.

[4] 李榮富.放射性腸炎發(fā)生機制的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2011,17(2):257-259.

[5] 張紅玲,鐘序素,謝素娟,等.宮頸惡性腫瘤根治術后淋巴囊腫的臨床觀察與護理[J].中國醫(yī)藥,2013,8(6):857-858.

[6] 李香,馬菊.宮頸癌放療致放射性直腸炎的護理[J].臨床護理,2015,13(7):280.

[7] 陳莉,李宜琴,馮秀萍.宮頸癌腔內后裝治療并發(fā)癥的護理[J].青海醫(yī)藥雜志,2013,43(9):44-45.

[8] 代建德.直腸陰道瘺57例臨床療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(11):14-15.

[9] 梁明娟,馬雪霞,林瑞燕.11例直腸陰道瘺患者會陰部皮膚護理體會[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(4):312-313.

[10] 李書蘭.臥床患者肛周皮膚損傷的護理體會[J].臨床合理用藥,2014,7(5A):178-179.

[11] 王善鳳.圍絕經期女性患者匹茲堡睡眠質量指數(shù)評分[J].中國老年學雜志,2012,11(32):4978-4979.

[12] 張?zhí)K梅,李小妹,顧煒,等.放療期間宮頸癌患者生存質量及影響因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2012,20(10):2154-2156.

[13]張彥,趙瑾,吳興曲,等.芪參復康膠囊與紅景天高原環(huán)境應激條件抗焦慮抗抑郁對照研究 [J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(3):3-5.

[14]李國慧.人類乳頭狀瘤病毒載量與宮頸病變關系研究進展[J].中國醫(yī)藥,2013,8(7):1039-1040.

[15]王路芳,韓娜娜,茹明芳,等.TP與PVB兩種同步放化療方案在維吾爾族中晚期宮頸癌的近期療效比較[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(18):2928-2930.

[16]郭宗梁,張林燕.微小核糖核酸與宮頸癌的研究進展[J].中國醫(yī)藥,2014,9(1):133-135.

[17]衛(wèi)莉,張玉姬,鄒其云,等.宮頸鱗癌直腸陰道瘺伴腹水行結腸造口的護理[J].護士進修雜志,2015,30(3):251-253.

[18]劉歡寧,劉曉云.圍手術期護理對直腸癌Dixon手術后并發(fā)直腸陰道瘺的預防效果分析[J].中國腫瘤臨床與康復,2014,21(1):105-107.

[19]陳小琴,張易.1例宮頸癌放化療后直腸陰道瘺患者的護理體會[J].護理研究：下旬版,2014,28(5C):1920-1921.

[20]魏秀英.腸瘺患者的護理體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2013,43(9):35-36.

[21]韓笑,樸大勛,王國勝.腸瘺早期應用腸內營養(yǎng)的治療體會[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(10):2838-2839.

[22]唐宏偉.早期應用短肽型腸內營養(yǎng)對上消化道出血患者營養(yǎng)指標的影響[J].河北聯(lián)合大學學報,2013,15(4):476-477.

Study of the enteral nutrition treatment in cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula

XIE Nuo

( Department of Obstetric and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the effect of the enteral nutrition treatment in cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula.Methods Fifty patients in our hospital from January 2012 to December 2014 were collected and allocated randomly into two groups.Intervention group (n=25) received peptisorbinstead of regular diet,and control group (n=25) received regular diet.The defecation frequency of the patients were recorded,and the skin of perineum and crissum were observed.Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and self-rating anxiety scale (SAS) were used to evaluate the sleep and anxiety of the patients.Results The average frequency of defecation in daytime and nighttime of intervention group (3.04±0.84,2.40±0.76) was lower than those of control group (P<0.05).Compared with control group,the stimulation of local skin from faeces was less in intervention group,and the efficacy on the skin of perineum and crissum was also better (P<0.05).The scores of sleep quality,sleep time,sleep efficacy,function at daytime,and the total score of PSQI (2.42±0.11,2.08±0.19,1.65±0.27,2.39±0.49,2.15±0.23,12.81±0.68) were lower than those of control group (P<0.05).The total score of SAS in intervention group (41.16±7.42) was lower than that of control group (P<0.05).Conclusion Enteral nutrition treatment could significantly decrease the defecation frequency of cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula,and maintain the integrity of skin,improve the quality of sleep,regulate the anxiety,improve the quality of life.

Cervical cancer；Brachy-therapy；Rectovaginal fistula；Enteral nutrition treatment；Peptisorb

2015-05-20

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201511019