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杞菊地黃湯化裁聯(lián)合西藥辨治腎虛血阻證短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究

魯新建

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 腦血管病科, 陜西 咸陽, 712000)

關(guān)鍵詞:短暫性腦缺血發(fā)作; 杞菊地黃湯; 西藥; 腎虛血阻證

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見的腦血管病變，是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[1]?；颊叨嗥鸩⊥蝗?，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能缺損的癥狀和體征，如偏身感覺、運動障礙，單眼一過性黑日蒙等，持續(xù)時間短暫，常反復(fù)發(fā)作，能完全緩解。臨床所見患者以中老年人居多。但是最新臨床研究[2]顯示，近年來18～45歲的青中年TIA患者所占的比例正不斷升高，其發(fā)病趨于年輕化。不僅如此, TIA多被臨床認為是發(fā)生腦梗死的重要危險因素，患者TIA后發(fā)生腦梗死的頻率顯著高于普通人群。有研究[3]統(tǒng)計顯示, TIA首次發(fā)作后, 10%～15%的患者近期內(nèi)發(fā)展成缺血性腦卒中。因此，臨床上探求安全有效的治療方式進行早期干預(yù)是研究本病的重要方向。筆者多年來致力于腦血管病變的發(fā)病機制、診治、影響因素探究，近年來重點以中西醫(yī)結(jié)合治療為手段，探討杞菊地黃湯化裁聯(lián)合西藥辨治腎虛血阻證短暫性腦缺血發(fā)作的臨床效果及可能作用機制，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2013年5月—2015年2月于本院就診的92例腎虛血阻證短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機分為對照組和治療組。對照組患者46例，男27例，女19例；年齡55～72歲，平均年齡(65.4+2.7)歲；病程(2.52±0.65) d; 合并糖尿病者15例，冠心病者9例，高血壓者7例。治療組患者46例，男25例，女21例；年齡57～75歲，平均年齡(64.8±3.2)歲；病程(2.63±0.58) d; 合并糖尿病者17例，冠心病者10例，有高血壓者9例。2組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 提示可以對2組患者進行對比分析。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證為腎虛血阻證。患者主要表現(xiàn)為陣發(fā)性頭昏、眩暈，視物昏花、偏身麻木，腰膝酸軟、言語謇澀，偏身癱軟，口干咽燥，走路不穩(wěn)，吞咽不利，舌質(zhì)嫩紅，少苔，脈細尺弱或弦[4]。所有患者入院當(dāng)天均發(fā)病時間明確，且為首次發(fā)病，經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為短暫性腦缺血，均符合短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。近2周未使用抗血小板藥物、抗凝藥物治療，未進行過任何血管介入或溶栓治療；患者自愿參與本項研究，簽署知情同意書。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

排除存在顱腦疾病、顱腦手術(shù)史的患者；排除存在肝腎、心肺等器質(zhì)性病變的患者；排除對本次用藥過敏或存在消化性潰瘍、出血等藥物禁忌證的患者；排除自身存在免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)病變、其他因素導(dǎo)致的凝血功能異常的患者；排除存在其他慢性炎癥性疾病、存在嚴重感染等影響超敏C反應(yīng)蛋白檢測結(jié)果的患者。

1.4　治療方法

對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)抗血小板治療，采用硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林口服。硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg×20 s)1次/d, 2片/次；阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號: H20120236，規(guī)格：50 mg/片)1次/d, 2片/次，連續(xù)治療2周。治療組患者則在對照組的基礎(chǔ)上加用杞菊地黃湯化裁而成的湯藥治療，方藥組成如下：甘菊花10 g, 枸杞子12 g, 熟地黃10 g, 山萸肉10 g, 女貞子15 g, 丹皮8 g, 澤瀉12 g, 天麻10 g, 鉤藤20 g, 黃芩10 g, 淮山藥15 g,茯苓10 g, 桑枝30 g, 威靈仙12 g, 丹參30 g,葛根20 g, 地龍15 g, 白蒺藜12 g, 陳皮10 g, 甘草8 g。隨癥加減, 痰熱盛者加入竹瀝10 g, 浙貝8 g; 煩躁易怒者加入郁金20 g, 柴胡8 g; 失眠甚者加入珍珠母30 g；頭脹甚者加入夏枯草8 g, 石決明12 g。每日1劑，水煎內(nèi)服，2組均以2周為療程。

1.5　觀察指標(biāo)

① 治療前后抽取肘靜脈血5 mL, 肝素抗凝，用YDA-IV全自動血流變分析儀(北京宏潤達科技發(fā)展有限公司)對患者血液流變進行測定; ② 檢測治療前后患者炎癥細胞因子血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化，空腹抽取肘靜脈血5 mL, 離心后取上清液于試管內(nèi)，封口置于-20 ℃冰箱待驗，以酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP水平，試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，操作嚴格按照試劑說明進行; ③ 檢測治療前后凝血酶原時間(PT)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.6　療效評價[6]

基本痊愈：病情于3d內(nèi)控制；有效：病情于2周內(nèi)控制；無效：病情超過2周未被控制；惡化：進展為腦梗死。

1.7　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者有效率對比

治療組的有效率為91.3%, 明顯高于對照組的有效率73.9%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者有效率對比

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者血液流變對比

治療前2組患者的血液流變對比無顯著差異(P>0.05); 治療后，治療組患者的血液流變較治療前及對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者血液流變對比

與同組治療前比較，*P<0.05; 與同期對照組比較，#P<0.05。

2.3　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者炎性因子、凝血功能指標(biāo)對比

患者的CRP水平與治療前相比明顯降低，但是2組患者的凝血功能相關(guān)指標(biāo)PT、APTT水平治療前后未見明顯變化(P>0.05), PLT水平則明顯低于治療前，治療組患者變化較對照組更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3　2組短暫性腦缺血發(fā)作患者炎性因子、凝血功能指標(biāo)對比

與同組治療前比較，*P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

3討論

短暫性腦缺血發(fā)作屬于中醫(yī)學(xué)“小中風(fēng)”、“中風(fēng)先兆”等范疇，患者多卒然為病，反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腦動脈粥樣硬化是TIA的主要的病理基礎(chǔ)[7]。作為一種腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的功能障礙性疾病，TIA患者往往伴有不同程度腦動脈狹窄及腦動脈閉塞，局部血流動力學(xué)發(fā)生改變[8]。本研究可見患者治療前后血液流變存在不同程度改善，說明血液流變與短暫性腦缺血發(fā)作的病情變化有一定的相關(guān)性。另外，炎癥反應(yīng)是腦動脈粥樣硬化斑塊破裂及不穩(wěn)定的主要原因，部分炎性因子如CRP 參與了TIA的病理生理過程，與TIA密切相關(guān)[9]。

C反應(yīng)蛋白作為一種炎癥反應(yīng)時的急性時相蛋白，當(dāng)機體存在嚴重感染、缺血等改變時，其水平明顯高于正常。臨床研究[10]證實，血清C反應(yīng)蛋白水平改變有助于了解短暫性腦缺血發(fā)作患者病情進展和腦梗死的發(fā)生，其水平越高，患者發(fā)展為腦梗死的可能性越大。本研究結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白水平波動與短暫性腦缺血發(fā)作病情變化密切相關(guān)，其水平降低是病情好轉(zhuǎn)的重要標(biāo)志。在治療方面，目前抗血小板治療是治療TIA的最重要的方法，其中阿司匹林和氯吡格雷是應(yīng)用最廣泛的藥物，短期應(yīng)用療效顯著，安全性好，且不增加出血性腦卒中等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究亦顯示，2組患者的PLT水平明顯低于治療前，而PT、APTT水平未見明顯變化，說明二者重在抗血小板，但二者長期聯(lián)合應(yīng)用效果不佳[11-13]。近年來，中醫(yī)藥在治療短暫性腦缺血發(fā)作過程中的作用尤為突出，中西醫(yī)結(jié)合治療成為臨床研究的重要方向，尤其是在常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療的前提下，加用部分中藥湯劑、中成藥等聯(lián)合治療顯示出良好的效果，報道頗多[14-15]。

筆者臨床所見患者以中老年人居多，多辨證為腎虛血瘀之證?；颊叨嗍侨说街心辏K腑功能虛衰，或久病及腎等導(dǎo)致氣血漸虛，陰氣自半，腎氣虛則不能化生元氣，元氣虛衰，氣機運血無力，阻滯脈道，形成瘀血，瘀血在內(nèi)，阻滯腦絡(luò)，血液不能上奉養(yǎng)腦；陰虛生火，虛火灼津，津虧液少，脈道干澀，無力營養(yǎng)血脈；腎陰精不足，肝體失養(yǎng)，陰虛陽亢，肝陽化風(fēng)，上擾清竅，發(fā)為本病[16]。由此可見，腎精虧虛、瘀血阻滯、肝風(fēng)上擾是本病的基本病機特點，為本虛標(biāo)實之證，以腎精虧虛為本，以瘀血、肝風(fēng)為標(biāo)。治之須重在滋腎填精、活血息風(fēng)。臨床選擇以杞菊地黃湯化裁治之，其是由六味地黃湯加枸杞子、菊花演化而成，重在滋腎養(yǎng)肝，主治肝腎虧虛之證。方中甘菊花清肝明目、瀉火平肝；枸杞子甘平而潤，性滋補，滋腎填精，又有潤肺益氣的功效；熟地黃、山萸肉、女貞子主入腎經(jīng)，功可滋腎填精；丹皮、澤瀉功可瀉火寸陰；天麻、鉤藤主入肝經(jīng)，平肝抑陽，熄風(fēng)定驚；黃芩、夏枯草清熱瀉火、燥濕祛邪；淮山藥、白茯苓健脾益氣、鼓舞氣機；桑枝、威靈仙、丹參活血通絡(luò)，重在化瘀；葛根升清陽，有生津之效；地龍清熱息風(fēng)，活血通絡(luò)；白蒺藜疏肝解郁、祛風(fēng)活絡(luò)；陳皮健脾行氣、化痰燥濕；甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。眾藥配伍，攻補兼施，標(biāo)本兼治，組方嚴謹，謹守病機，共奏滋腎平肝、活血祛風(fēng)之效。

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收稿日期:2015-03-11

中圖分類號:R 743.31

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-156-03

DOI:10.7619/jcmp.201517058