作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科

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胸腔鏡下結(jié)核性胸膜炎的鏡下特征及臨床特點

作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科

胡繩,田坤,張定濤,田德興,李小玉,肖貞良

[摘要]目的探討胸腔鏡下結(jié)核性胸膜炎的鏡下特征及臨床特點。方法 收集我科2011年9月~2014年1月經(jīng)胸腔鏡病理活檢明確診斷的36例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料,對其年齡、性別及鏡下病變特點等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胸腔鏡下表現(xiàn)為:胸膜彌漫性充血、水腫5例,胸膜粟粒樣、白色結(jié)節(jié)14例,胸膜腔內(nèi)纖維苔素沉積及粘連帶12例,胸膜肥厚呈多房性5例。發(fā)病1個月以內(nèi)的結(jié)核性胸膜炎鏡下多見于2、3期,病理抗酸陽性率高,經(jīng)過抗結(jié)核治療后預(yù)后均較好,未出現(xiàn)明顯的胸膜增厚、粘連。發(fā)病>1個月的結(jié)核性胸膜炎鏡下多見于3、4期。病理結(jié)果以肉芽腫性炎并干酪樣壞死為主,經(jīng)過抗結(jié)核治療后部分患者出現(xiàn)胸膜增厚、粘連。結(jié)論胸腔鏡是盡早診斷結(jié)核性膜炎的有效方法之一。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核；胸膜炎；胸腔鏡；臨床特點

Characteristics of tuberculous pleurisy under thoracoscopy and clinical features

Hu Sheng, Tian Kun, Zhang Dingtao, Tian Dexing, Li Xiaoyu, Xiao ZhenliangDepartment of Respiration, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610083, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the characteristics of tuberculous pleurisy (TP) under thoracoscopy and clinical features.MethodsThe clinical data of 36 patients with TP to receive thoracoscopic biopsy diagnosis in our department from Sep. 2011 to Jan. 2014 were collected, and a retrospective analysis was made on the age, gender, and thoracoscopic lesion characteristics.ResultsThe thoracoscopic results showed: there were diffused pleural congestive and edema in five cases, pleural miliary and white nodules in 14 cases, pleural cavity fibrosis deposition and adhesions in 12 cases, and multilocular pleural thickening in five cases. The incidence of TP within one month was prevalent in the 2nd and 3rd stage; the positive rate of pathological acid-fast staining was high; the prognosis after anti-tuberculosis treatment was good, and there were no obvious pleural thickening or adhesion. The incidence of TP after one month was prevalent in the 3rd and 4th stage; the pathological findings showed that granulomatous inflammation with caseous necrosis was prevalent, and pleural thickening occurred in some patients after anti-tuberculosis treatment.ConclusionThoracoscopy is one of the effective methods for early diagnosis of TP.

[Key words]tuberculosis; pleurisy; thoracoscopy; clinical characteristics

結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病5大類型的V型,是結(jié)核菌累及到胸膜的一種表現(xiàn)。如不能及時有效的早期診斷,病變胸膜形成包裹、增厚,容易導(dǎo)致肺通氣功能不同程度受損[1]。因此,對于疑似結(jié)核性胸膜炎者,盡早有效診斷并對其進(jìn)行治療十分重要。本研究收集36例2011年1月~2014年1月在我院經(jīng)胸腔鏡明確診斷的結(jié)核性胸膜炎病例資料,對其發(fā)病時間、鏡下特征及病理特點等進(jìn)行回顧性分析,探討胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷、治療價值。

1資料與方法

1.1病例資料本組36例胸腔積液患者均為我科住院患者,男28例,女8例,男女比例為3.50∶1.00；年齡20~73(46±15.8)歲。病程7 d~3個月,主要癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、胸痛、胸悶、消瘦等。發(fā)生部位右側(cè)胸腔15例,左側(cè)20例,雙側(cè)1例(選取右側(cè)胸膜活檢)。入院后均行胸腔閉試引流,安置一次性中心靜脈導(dǎo)管,引流出黃色胸水35例,血性胸水1例。依據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》(第12版)中的《結(jié)核性胸膜炎》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],胸水性質(zhì)均判定為滲出液,胸水結(jié)核分枝桿菌DNA熒光PCR檢測、胸水結(jié)核菌涂片均為陰性。胸腔鏡檢查5例行閉式胸膜活檢,病理結(jié)果為陰性。病理檢查結(jié)果:13例為抗酸陽性,13例為肉芽腫性炎干酪性壞死,10例為纖維蛋白黏膜慢性炎。

1.2檢查方法術(shù)前1 d通過胸腔閉式引流管向胸腔內(nèi)注入400~800 ml過濾空氣建立人工氣胸。采用Olympus LTF TYPE 240胸腔鏡及配套冷光源、MTN-BF-23/16-a活檢鉗。術(shù)前用藥、操作步驟和標(biāo)本處理等均按《呼吸內(nèi)鏡學(xué)》[3]常規(guī)進(jìn)行。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、輸血傳播9項及心電圖等檢查(60歲以上者評估肺功能)。術(shù)前0.5 h給予地西泮10 mg及哌替啶50 mg肌肉注射,采用健側(cè)臥位,取腋中線4~6肋間做手術(shù)切口點。使用2%利多卡因5~10 ml進(jìn)行局部麻醉,麻醉到胸膜；在肋骨上緣橫線切開1.5 cm,并進(jìn)行鈍性分離,置入trocar；將胸腔鏡沿trocar套管插入到胸腔內(nèi),緩慢抽取干凈胸腔積液,或分離粘連帶后觀察肺、胸膜的組織色澤、彈性及活動度,異常組織的數(shù)目、大小、侵范范圍等,在無血管搏動處給予活檢[4]。在病變部位行活檢及刷檢5~7塊組織,送我院病理科行常規(guī)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)畢縫合切口并留置閉式引流管。

2結(jié)果

2.1胸腔鏡下表現(xiàn)特點(1)胸膜彌漫性充血、水腫(圖1)；胸膜散在或彌漫性分布粟粒樣或丘疹樣小結(jié)節(jié),胸膜多發(fā)或少許白色結(jié)節(jié)(圖2、3)；胸膜腔內(nèi)見纖維；胸膜肥厚(圖4)、胸膜腔閉鎖或呈多房性(圖5)。苔素沉積及粘連帶,呈片狀、網(wǎng)狀、膜狀粘連于壁層及臟層胸膜。(2)本組發(fā)病1個月以內(nèi)的結(jié)核性胸膜炎,鏡下多見于胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、粘連及纖維苔素沉積；發(fā)病>1個月的結(jié)核性胸膜炎,鏡下可見粘連及纖維苔素沉積、胸膜肥厚、胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)。見表1。

圖1　胸膜彌漫性充血,粟粒樣改變

圖2　胸膜粟粒樣改變

圖3　胸膜多發(fā)白色結(jié)節(jié)樣改變

圖4　胸膜肥厚，形成粘連帶

圖5　胸膜肥厚,呈多房性

發(fā)病時間胸膜彌漫性充血、水腫胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)粘連及纖維苔素沉積胸膜肥厚≤1個月5(13.9)13(36.1)10(27.7)4(11.1)>1個月0(0.0)1(2.8)2(5.6)1(2.8)

2.2胸膜病理結(jié)果本研究中2、3期行病理活檢抗酸陽性檢出率最高,其次為肉芽腫性炎并干酪樣壞死；4期病理活檢以纖維蛋白黏膜慢性炎和肉芽腫性炎干酪性壞死為主。見表2。

表2　病理活檢與病變形態(tài)的關(guān)系[n(%)]

2.3并發(fā)癥本組36例中,3例患者心率上升10~20次/min,穿刺部位及胸膜活檢部位均有少量出血,不需特殊處理；19例活檢時有疼痛,術(shù)后切口、胸腔引流管刺激有疼痛,經(jīng)對癥處理可緩解；5例出現(xiàn)皮下氣腫。所有癥狀均在1~3 d內(nèi)消失,未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡病例。

2.4隨診結(jié)果本組36例均給予抗結(jié)核四聯(lián)正規(guī)治療,3個月后,30例胸水完全吸收,6例有較明顯的包裹或胸膜增厚。

3討論

目前,結(jié)核性胸膜炎臨床上常用的診斷方法是通過其癥狀、體征及血沉、卡介菌素純蛋白衍生物(PPD)、胸水生化、常規(guī)、結(jié)核分枝桿菌DNA熒光PCR檢測陽性等因素綜合判定,存在診斷率低、診斷時間過長等缺點。根據(jù)以往文獻(xiàn)報道,閉式胸膜活檢陽性率約占75%左右[5],但其不在直視下操作,存在出血、氣胸等較高的并發(fā)癥,故近年逐漸被淘汰。李紅等[6]報道,通過血T-SPOT檢測明確結(jié)核病的陽性率為85.8%,雖敏感性和特異性都很高,但其無法鑒別活動性與非活動性結(jié)核,易導(dǎo)致誤診。據(jù)吳宏成、童朝輝等[7-8]分別報道,胸腔鏡活檢陽性率達(dá)96%以上。Khan等[9]通過比較內(nèi)、外科胸腔鏡活檢陽性率分別為92.3%、96.3%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均說明胸腔鏡具有診斷率高的優(yōu)點。

Sugiyama等[10]將結(jié)核性胸膜炎的病理狀態(tài)根據(jù)病程分為充血水腫期、彌漫性結(jié)節(jié)期、纖維沉著期及胸膜增厚期,共4期。本組患者發(fā)病時間從7 d到1個月不等,有4例病程達(dá)3個月。綜合病程、鏡下表現(xiàn)、病理結(jié)果及預(yù)后發(fā)現(xiàn),發(fā)病1個月以內(nèi)的結(jié)核性胸膜炎鏡下多見于2、3期,病理抗酸陽性檢出率高,經(jīng)過抗結(jié)核治療后預(yù)后均較好,未出現(xiàn)明顯的胸膜增厚、粘連。發(fā)病>1個月的結(jié)核性胸膜炎鏡下多見于3、4期,病理結(jié)果以肉芽腫性炎并干酪樣壞死為主,經(jīng)過抗結(jié)核治療后部分患者出現(xiàn)胸膜增厚、粘連,最終致肺功能不同程度受損?；顧z病理結(jié)果與鏡下特點基本一致,說明通過胸腔鏡胸膜活檢對于早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療結(jié)核性胸膜炎有重要意義,同時對判斷預(yù)后有相當(dāng)?shù)膸椭?。筆者認(rèn)為,預(yù)防胸膜增厚及胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎的治療原則之一[11]。胸腔鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)處于3、4期病理狀態(tài)時,即可使用活檢鉗將粘連帶夾斷,從而達(dá)到預(yù)防胸膜增厚、粘連的目的。

胸腔鏡檢查作為一種微創(chuàng)的檢查手段,其具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點,且患者僅需局麻,術(shù)后活動不受限制,在結(jié)核性胸腔積液的診治中具有重要的應(yīng)用價值,值得積極開展。

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(收稿日期:2014-10-27)

文章編號1004-0188(2015)03-0273-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.016

中圖分類號R 521.7

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