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·論著·

地佐辛復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺術(shù)麻醉對蘇醒質(zhì)量的影響

作者單位:200093 上海,上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院麻醉科(姚鶯,劉智慧);上海市第一人民醫(yī)院分院麻醉科(白剛);上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科(羅艷)

姚鶯,白剛,劉智慧,羅艷

[摘要]目的探討地佐辛復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺術(shù)麻醉對蘇醒質(zhì)量的影響。方法行全麻下甲狀腺手術(shù)患者65例,隨機分為地佐辛+瑞芬太尼組(D組)30例和瑞芬太尼組(R組)35例,R組采用瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉,D組采用地佐辛+瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉,比較兩組圍拔管期的血流動力學(xué)變化、副反應(yīng)、拔管以后的鎮(zhèn)靜指標(biāo)、蘇醒質(zhì)量以及各個時點傷口疼痛程度等指標(biāo)；在手術(shù)后24 h隨訪患者術(shù)中知曉及回憶圍拔管期的不良反應(yīng)。結(jié)果與R組相比,D組副反應(yīng)明顯下降,患者在拔管后血流動力學(xué)比較穩(wěn)定,躁動和寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著下降,Ramsay評分為1級的病例數(shù)明顯降低,在拔管后每個時點的VAS評分均明顯降低(P<0.05或P<0.01),而兩組的呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間沒有顯著差異(P>0.05)。結(jié)論甲狀腺全麻手術(shù)圍拔管期,瑞芬太尼復(fù)合地佐辛與單獨使用瑞芬太尼相比,可提供更加平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境,減少蘇醒階段疼痛和躁動的發(fā)生率,且不會延長患者的蘇醒和拔管時間。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；瑞芬太尼；蘇醒；質(zhì)量；甲狀腺；全麻

Effect of dezocine with remifentanil on quality of recovery from anesthesia for thyroid operation

Yao Ying1, Bai Gang2, Liu Zhihui1, Luo Yan31. Department of Anesthesiology, Kongjiang Hospital of Yangpu District, Yangpu, Shanghai, 200093, China; 2 .Department of Anesthesiology, Hospital Affiliated to First People's Hospital of Shanghai City, Yangpu, Shanghai, 200093, China; 3. Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of dezocine with remifentanil on the quality of recovery from anesthesia for thyroid operation.MethodsTotal 65 patients to receive thyroid operation under general anesthesia were randomly divided into dezocine + remifentanil group (group D,n=35) and remifentanil group (group R,n=35). Remifentanil + propofol were administered to the patients in group R to maintain anesthesia, while dezocine + remifentanil + propofol were administered to the patients in group D to maintain anesthesia. The hemodynamic environment and side reaction during extubation, sedation index and awakening quality after extubation, and the wound pain degree at every time point etc. were compared; follow-up was made within 24 hours after the operation to know what the patients knew during the operation and any side reaction during the extubation. ResultsCompared with group R, the side reactions in group D decreased significantly; after extubation, the hemodynamic environment of the patients in group D was more stable, the incidence of restlessness and chills decreased significantly, the number of patients with Ramsay scores at level 1 decreased significantly, and the VAS scores at every time point after the extubation also decreased significantly (P<0.05 orP<0.01), while the breathing recovery time, eye opening time and extubation time in two groups had no significant difference (P>0.05). ConclusionDuring the extubation of thyroid operation under general anesthesia, compared with only use of remifentanil, combined use of remifentanil with dezocine can provide a more stable hemodynamic environment for the patients, reduce incidence of restlessness and pain during the recovery from anesthesia, and will not extend the patients' recovery and extubation time.

[Key words]dezocine; remifentanil; quality of recovery from anesthesia; thyroid; general anesthesia

根據(jù)甲狀腺自身的特點,患者在全麻手術(shù)后表現(xiàn)為切口痛、吞咽痛,在術(shù)后麻醉結(jié)束時,患者對蘇醒質(zhì)量要求比較高。瑞芬太尼可以滿足甲狀腺患者對術(shù)后早蘇醒的要求,在臨床上得到非常廣泛使用。在手術(shù)結(jié)束后停止使用瑞芬太尼,其血藥濃度變小,造成甲狀腺手術(shù)后的切口產(chǎn)生劇烈的疼痛,進一步加重患者在蘇醒期的各種不良反應(yīng)。目前地佐辛是最強的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,有顯著鎮(zhèn)痛效果,但是在甲狀腺術(shù)后早期蘇醒質(zhì)量方面的研究報道較少。本項目研究瑞芬太尼和地佐辛用于甲狀腺全麻手術(shù),比較其術(shù)后早期蘇醒質(zhì)量是否比單獨使用瑞芬太尼更好。

1資料與方法

1.1病例資料2012年10月~2013年10月在上海楊浦區(qū)控江醫(yī)院收治全麻下甲狀腺手術(shù)患者65例,年齡20~55歲,體重42~70 kg,均行甲狀腺全切除手術(shù),ASA Ⅰ~Ⅱ級,患者均無精神病病史、氣管壓迫或氣管偏移,無心肺肝腎疾病史,無長期使用用阿片或苯二氮卓類藥物史。麻醉時間2~3 h,術(shù)中出血量<100 ml。在告知患者本研究的全部情況,并簽署知情同意書后,按照患者手術(shù)的先后順序編號,采用隨機數(shù)字表法分為瑞芬太尼組(R組)35例和地佐辛+瑞芬太尼組(D組)30例,兩組在年齡、體重、手術(shù)時間上比較,無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2麻醉方法患者被推入手術(shù)室后建立外周靜脈通道,監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR和SpO2。麻醉誘導(dǎo):兩組分別給予瑞芬太尼1.1 μg/kg或地佐辛0.15 mg/kg,復(fù)合咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg(意識消失時使用)、丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)；氣管插管后連接呼吸機器通氣。在維持麻醉期間,兩組都使用TCI泵效應(yīng)室模式,R組采用瑞芬太尼6 ng/ml+丙泊酚2~3 μg/ml維持麻醉；D組采用地佐辛0.8 ng/ml+瑞芬太尼4 ng/ml+丙泊酚2~3 μg/ml維持麻醉。兩組均在手術(shù)結(jié)束后停用維持麻醉藥物。在術(shù)后立刻通過BIS麻醉深度檢測儀測得患者腦電雙頻指數(shù)在40~60左右。

1.3觀察指標(biāo)記錄在T0(麻醉前)、T1(手術(shù)完畢)、T2(拔管指征時)、T3(拔管后1 min)、T4(5 min)、T5(10 min)、T6(20 min)7個時間點的SBP、DBP和HR；患者在手術(shù)結(jié)束后的呼吸恢復(fù)、睜眼、指令反應(yīng)恢復(fù)和拔管等時間；圍拔管期和藥物不良反應(yīng)；在拔管后30 min使用Ramsay清醒評分法對患者評分,作為鎮(zhèn)靜指標(biāo)；在拔管后5 min、30 min、1 h、2 h和24 h,使用疼痛VAS評分評定傷口疼痛程度(0分是無痛,10分是無法忍受的劇痛)。術(shù)后24 h隨訪患者是否有藥物不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、頭痛、瘙癢等)、術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

2結(jié)果

2.1圍拔管期患者的蘇醒程度兩組在甲狀腺手術(shù)后的BIS值無差異(P>0.05),說明在手術(shù)結(jié)束后,兩組的麻醉深度一致:兩組的呼吸恢復(fù)時間[R組(12±3.3)min,D組(13±4.2)min]、指令恢復(fù)時間[R組(17±5.6)min,D組(19±4.6)min]]、睜眼時間[R組(16±3.1)min,D組(18±2.7)min]和拔管時間[R組(19±3.9)min,D組(20±2.8)min]均沒有差異(P>0.05),提示地佐辛不會延長患者的蘇醒及拔管時間。

2.2圍拔管期的不良反應(yīng)(表1)在拔管后,兩組有5例患者的血氧飽和度波動于85%~94%,癥狀在吸氧后有所緩解。與R組比較,D組躁動和寒戰(zhàn)的發(fā)生率下降明顯(P<0.01)。兩組嗜睡的發(fā)生率沒有差異(P>0.05),均沒有發(fā)生惡心、嘔吐和拔管后舌后墜、嗆咳。

2.3拔管后30 min的Ramsay清醒評分比較與R組比較,D組1級的Ramsay的病例數(shù)減少明顯(P<0.01),兩組間2、3級Ramsay的病例數(shù)比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),提示D組在甲狀腺手術(shù)后鎮(zhèn)靜程度上明顯優(yōu)于R組。兩組均沒有4~6級患者。見表2。

表1　兩組圍拔管期不良反應(yīng)(例)

注:與R組相比,①P<0.01

表2　在拔管后30 min患者 Ramsay清醒評分(例)

注:與R組相比,①P<0.01

2.4 圍拔管期各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較與T0比較,兩組患者T2時的SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)及HR(心率)都有所上升(P<0.05或P<0.01),其中R組的上升幅度比D組更大；與R組比較,D組的HR在T4、T5、T6、T7時都下降明顯(P<0.05),說明在圍拔管期,與單用瑞芬太尼比較,加用地佐辛可以提供更為穩(wěn)定和安全的血流動力學(xué)環(huán)境。見表3。

表3　圍拔管期各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注:與本組T0比較,①P<0.05,②P<0.01；與同時點R組比較,③P<0.05

2.5兩組拔管后的VAS評分比較與 R組比較,D組在拔管后5 min、30 min、1 h的VAS評分均明顯降低(P<0.01),拔管后2 h和24 h評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),說明地佐辛在早期一定程度上可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生。見表4。

表4　兩組拔管后不同時間VAS疼痛評分比較

注:與同時點R組比較,①P<0.01

2.6藥物不良反應(yīng)術(shù)后24 h隨訪,兩組都沒有出現(xiàn)血壓過低、惡心、嘔吐、頭痛和焦慮等不良反應(yīng),也無術(shù)中知曉和圍拔管期痛苦回憶。

3討論

在甲狀腺全麻手術(shù)后的蘇醒期,由于麻醉變淺,引起切口疼痛和其特有的吞咽痛、咳嗽痛、缺氧和二氧化碳蓄積,導(dǎo)致患者在循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較為明顯的應(yīng)激反應(yīng),如血壓升高、心率增快、嗆咳和寒戰(zhàn)、躁動等。如處理不當(dāng),會對患者造成較大的傷害。因此,為了保障患者術(shù)后安全及平穩(wěn)度過圍手術(shù)期,控制圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義,是目前臨床主要的研究方向[1]。

瑞芬太尼是一種較為新型的μ阿片受體激動劑,血腦平衡的時間比較短,容積分布小,T1/2keo為1~2 min[2],因此起效快。瑞芬太尼可以讓甲狀腺手術(shù)后患者盡快蘇醒,但Sun等[3]研究提示,瑞芬太尼存在最大的問題是血藥濃度下降比較快,停藥后手術(shù)切口劇烈的疼痛,是在圍拔管期產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的主要原因之一。

地佐辛是一種作用在脊髓上的新型選擇性阿片類κ受體激動劑,有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果,并且能拮抗μ受體,減少μ受體興奮所產(chǎn)生的抑制呼吸、胃腸蠕動,減少惡心、嘔吐和心率減慢等不良作用。因此,地佐辛的鎮(zhèn)痛作用比較好,抑制呼吸作用比較低,對胃腸道影響小,惡心、嘔吐發(fā)生率比較低[4],其對血壓、心功能影響小[5-6]。

本研究表明,使用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼可降低手術(shù)后傷口疼痛程度,進一步緩解血壓和心率的劇烈波動,同時不延長蘇醒及拔管時間。使用Ramsay清醒評分發(fā)現(xiàn),D組患者術(shù)后1級病例數(shù)明顯比R組少,推測這可能與單獨使用瑞芬太尼后痛閾降低有關(guān)[7]。Hansen等[8]觀察瑞芬太尼在腹部手術(shù)使用后可產(chǎn)生痛覺高度敏感,出現(xiàn)在術(shù)后2 h內(nèi)。Koppert等[9]研究發(fā)現(xiàn),瑞芬太尼引起的痛閾降低,可能和NMDA(N-甲基-D-門冬氨酸)受體有關(guān)。由于地佐辛血漿半衰期長,血漿濃度在術(shù)后較長一段時間內(nèi)仍在鎮(zhèn)痛濃度范圍,這有利于減少因疼痛引起的躁動和寒戰(zhàn),因此,R組患者的躁動和寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)明顯比D組多；也可能其激動κ受體,進而降低寒戰(zhàn)的閾值[10],降低寒戰(zhàn)的發(fā)生。相對于單獨使用瑞芬太尼,地佐辛復(fù)合瑞芬太尼圍拔管期副反應(yīng)減輕,能更有效減少甲狀腺手術(shù)后再次出血的可能性。

綜上所述,地佐辛復(fù)合瑞芬太尼可以使甲狀腺全麻手術(shù)后圍拔管期的血壓與心率更為平穩(wěn),蘇醒期疼痛和躁動的發(fā)生率降低,而且術(shù)后蘇醒拔管時間沒有延長,沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng),具有臨床推廣價值。

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(收稿日期:2014-11-06)

文章編號1004-0188(2015)03-0233-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.001

中圖分類號R 614.2/653

文獻標(biāo)識碼A

基金項目:國家自然科學(xué)基金(30901410)