周京安 賀建業(yè) 伍冀湘 李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

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臨床論著·

連續(xù)整塊切除原則在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用

周京安 賀建業(yè)*伍冀湘①*李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討整塊與分塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2013年2月～2014年2月北京安貞醫(yī)院腔鏡輔助手術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)甲狀腺微小乳頭狀癌患者62例資料，前24例先行患側(cè)腺葉、峽部切除，繼而在納米碳示蹤下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分塊清掃(分塊切除組)，后38例將患側(cè)腺葉、峽部、中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織連續(xù)整塊切除一次完成(整塊切除組)。對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。結(jié)果 2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。整塊切除組較分塊切除組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(86.1±10.0)min vs .(73.5±8.9)min,t=4.997,P=0.000]，2組術(shù)中出血量差異無顯著性(P>0.05)，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量整塊切除組明顯多于分塊切除組[(8.2±1.6)枚 vs.(6.1±1.5)枚，t=5.131,P=0.000]。2組均無永久性喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥。術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，總發(fā)生率為11.3%(7/62)，2組間差異無顯著性(χ2=0.424,P=0.515)，未予特殊處理，均于術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪5～17個(gè)月，平均10個(gè)月，均無局部種植、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 整塊切除較分塊切除更符合無瘤原則，在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中可以得到安全的應(yīng)用。

腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)； 整塊切除； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

2000年，Miccoli等[1]將腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)應(yīng)用于甲狀腺癌，腔鏡輔助甲狀腺癌根治術(shù)逐漸開展并取得一定的發(fā)展。但由于切口小、手術(shù)操作空間相對(duì)狹窄、操作技術(shù)不熟練等原因，往往是在完成瘤體切除后，再對(duì)喉前、氣管前、氣管食管旁等中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行分塊清掃；然而，目前國(guó)內(nèi)外不斷有腔鏡甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生瘤體破碎、腫瘤種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道[2,3]。整塊切除是保證無瘤原則的重要手段，強(qiáng)調(diào)將腫瘤原發(fā)灶、鄰近的正常組織和淋巴脂肪組織作為一個(gè)整體切除，目的是盡量避免腫瘤播散種植[4]。遵循這一手術(shù)理念，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高，我們進(jìn)行了這方面技術(shù)的探索。本文收集2013年2月～2014年2月北京安貞醫(yī)院腔鏡輔助手術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)甲狀腺微小乳頭狀癌62例資料，對(duì)比整塊切除與分塊切除的手術(shù)結(jié)果，探討連續(xù)整塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中快速冰凍病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)，病灶直徑≤1.0 cm；病灶位于甲狀腺單側(cè)腺體內(nèi)，無腺外侵犯；術(shù)中峽部切緣未見癌細(xì)胞；術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中病理峽部切緣見癌細(xì)胞，需另行對(duì)側(cè)近全切除；術(shù)中冰凍病理報(bào)多發(fā)癌灶，需行雙側(cè)全切；全身狀況不能耐受手術(shù)者。

共入組62例，2013年7月前24例行患側(cè)腺葉、峽部切除后，在納米碳示蹤下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(central lymph node dissection,CLND)，包括喉前、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)分塊切除；后期38例在納米碳示蹤下行患側(cè)腺葉、峽部、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織連續(xù)整塊切除。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均為同一術(shù)者和治療組，全程手術(shù)錄像。氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高使頸部適當(dāng)后仰，軟敷料保護(hù)雙眼和鼻尖，常規(guī)消毒鋪巾。胸骨上窩1～2 cm沿皮紋切口長(zhǎng)2～3 cm。逐層切開皮膚及頸闊肌，頸闊肌下游離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平。沿頸白線縱行切開，游離患側(cè)甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，對(duì)側(cè)游離至峽部至對(duì)側(cè)腺體交界處。探查發(fā)現(xiàn)病灶后，導(dǎo)入5 mm 30°腹腔鏡(Stroz公司)，超聲刀(ACE-14S，強(qiáng)生公司)分離、凝結(jié)、離斷腺體淺表血管，遵循不切割原則腔鏡輔助下完整切除病灶及周圍部分腺體，術(shù)中快速冰凍病理切片確診，離斷甲狀腺峽部并將切緣送冰凍病理證實(shí)未見腫瘤細(xì)胞后，用1 ml注射器將0.1～0.2 ml納米碳混懸注射液(萊美藥業(yè)，H20073246)注入患側(cè)甲狀腺殘余組織內(nèi)，注射時(shí)常規(guī)回吸以證實(shí)未進(jìn)入血管。在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，取出針頭時(shí)用紗布輕壓穿刺點(diǎn)，避免針頭滲漏。等待3～5 min，待患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染后(圖1)，分別進(jìn)行下述操作。

分塊切除組：在切除患側(cè)殘存腺葉、峽部后，對(duì)染色的喉前(Delphian淋巴結(jié))、氣管前、氣管食管旁淋巴脂肪組織分塊進(jìn)行清掃。

整塊切除組：辨識(shí)并原位功能性保護(hù)未染色的上位甲狀旁腺，同時(shí)鈍性剝離法有效保護(hù)甲狀旁腺細(xì)小動(dòng)靜脈；順行解剖喉返神經(jīng)，尤其在入喉處要注意保護(hù)喉返神經(jīng)及其分支(圖2)，行患側(cè)腺葉、峽部、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織連續(xù)整塊切除(圖3)。CLND的范圍，上界為舌骨水平，外側(cè)為頸總動(dòng)脈，下至無名動(dòng)脈以上水平[4]。

在進(jìn)行胸骨切跡水平以下組織的清除時(shí)，術(shù)者站在病人頭側(cè)操作更方便，輔以腔鏡可使術(shù)野得到清晰放大，操作更精準(zhǔn)。

生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查無明顯出血和滲血后，生物蛋白膠封閉峽部斷端，常規(guī)放置引流管，于切口下方引出并固定，頸白線和頸闊肌分別以4-0可吸收線縫合，切口均皮內(nèi)縫合，術(shù)后1～2天拔除引流管。

圖1 納米碳染色后淋巴結(jié)顯影 圖2 順行解剖喉返神經(jīng)(黑箭頭)及原位保留未染色上位甲狀旁腺(白箭頭) 圖3 連續(xù)整塊切除后病理標(biāo)本

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間，自切開皮膚到皮內(nèi)縫合皮膚的時(shí)間，不包括術(shù)中冰凍時(shí)間；②術(shù)中出血，采用紗布稱重法，減去原始重量和術(shù)中生理鹽水用量即為術(shù)中出血量(精確到0.1 g)；③CLND數(shù)量，以病理報(bào)告計(jì)數(shù)為準(zhǔn)；④并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2組手術(shù)結(jié)果比較見表2。整塊切除組較分塊切除組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P=0.000)，2組術(shù)中出血量差異無顯著性(P>0.05)，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量整塊切除組明顯多于分塊切除組(P=0.000)。2組均無永久性喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生。術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，總發(fā)生率11.3%(7/62)，2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.515)，未予特殊處理，均于術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后石蠟切片病理均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后隨訪5～17個(gè)月，均無局部種植、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(g)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)暫時(shí)性聲音嘶啞分塊切除組(n=24)73．5±8．916．5±5．86．1±1．54整塊切除組(n=38)86．1±10．015．2±4．88．2±1．63t(χ2)值t=-4．997t=0．936t=-5．131χ2=0．424P值0．0000．3530．0000．515

3 討論

目前，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率逐年上升。由于甲狀腺高頻多普勒彩超以及超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的廣泛應(yīng)用，許多臨床無法觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出并診斷惡性，其中相當(dāng)一部分病灶直徑≤1 cm，稱為PTMC。甲狀腺微小癌雖然原發(fā)病灶小，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)50%～70%，所以手術(shù)治療主張2個(gè)“至少”，即至少行甲狀腺腺葉切除術(shù)，至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。

MIVAT經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)可在不違反腫瘤切除原則的前提下實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化操作[6～10]。腔鏡輔助甲狀腺癌根治手術(shù)過程中，往往難以保證連續(xù)整塊切除。CLND大多是在甲狀腺腺葉切除后進(jìn)行，且是對(duì)中央?yún)^(qū)喉前、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)分塊切除，主要是由于此時(shí)操作空間明顯增大，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃更容易進(jìn)行[11]。然而，腔鏡下手術(shù)操作導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落或瘤體破裂造成播散種植時(shí)有報(bào)道[12]。因此，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)同樣需要遵循惡性腫瘤手術(shù)的無瘤原則，其中包括不接觸和整塊切除原則，以避免醫(yī)源性播散。

整塊切除比分塊切除手術(shù)操作空間更加狹小，技術(shù)難度更大，但可通過變換拉鉤位置，變換腔鏡視角，方便對(duì)中央?yún)^(qū)手術(shù)上、下界的分離解剖；同時(shí)，隨著術(shù)者腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，整塊切除成為可能。

遵循這樣的手術(shù)理念，在腔鏡輔助技術(shù)支撐下我們進(jìn)行了新的探討。本研究中，首先值得關(guān)注的是：對(duì)2組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較的結(jié)果顯示，整塊切除組明顯多于分塊切除組(P=0.000)，說明整塊切除可以使得CLND更加徹底。整塊切除組較分塊切除組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P=0.000)，主要體現(xiàn)在早期實(shí)施整塊切除病例，由于操作間隙狹小、局部解剖標(biāo)志的不確定以及需要順行解剖喉返神經(jīng)、原位功能性保護(hù)甲狀旁腺，故耗時(shí)較長(zhǎng)；但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，以及對(duì)術(shù)區(qū)操作自然間隙的熟悉，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。術(shù)中出血量2組差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，2組無顯著差異，且均無永久性喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生，說明連續(xù)整塊切除技術(shù)并未增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

另外，整塊切除的安全實(shí)施也要依賴于術(shù)中納米碳的使用。近年來，納米碳作為淋巴示蹤劑開始應(yīng)用于臨床。它由納米級(jí)的碳顆粒構(gòu)成，平均直徑為150 nm，注射到腫瘤周圍組織后，迅速地被巨噬細(xì)胞吞噬。毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，基膜完整；而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜不完整，因此納米碳顆粒可以迅速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，在淋巴組織中聚集、顯影，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色，從而達(dá)到淋巴示蹤的目的。另外，它還具有在前哨淋巴結(jié)停留較長(zhǎng)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，因?yàn)榧{米碳不會(huì)進(jìn)入毛細(xì)血管，避免了周圍大量組織被染色。與亞甲藍(lán)等傳統(tǒng)淋巴染料相比，納米碳具有淋巴趨向性強(qiáng)、黑染率高、示蹤速度快、消退緩慢、顏色醒目、與周圍組織色彩對(duì)比度高的特點(diǎn)，使腫瘤區(qū)域的淋巴管和淋巴結(jié)染黑，容易被發(fā)現(xiàn)并被清掃。同時(shí)，由于甲狀腺血管、甲狀旁腺和喉返神經(jīng)未被染色，從而達(dá)到甲狀旁腺負(fù)染色效果，有助于識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺[13，14]。本研究2組在納米碳示蹤下無低鈣血癥及甲狀旁腺誤切發(fā)生，說明納米碳淋巴示蹤技術(shù)具有良好的指導(dǎo)意義，廓清淋巴脂肪組織的同時(shí)有效保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，進(jìn)一步保證整塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中安全、有效地實(shí)施。

喉返神經(jīng)在腔鏡下特點(diǎn)很明顯：為銀白色比周圍組織反光更強(qiáng)的線條狀神經(jīng)纖維，其表面血管網(wǎng)清晰可見；右側(cè)較左側(cè)離氣管稍遠(yuǎn)[15]。整塊切除組術(shù)后3例暫時(shí)性聲音嘶啞，分析原因?yàn)椋汉矸瞪窠?jīng)在入喉區(qū)域的走行相對(duì)固定，該區(qū)域是喉返神經(jīng)最易顯露、也是最易損傷的位置，整塊切除操作時(shí)，由于空間狹小，超聲刀貼近喉返神經(jīng)造成熱傳導(dǎo)損傷所致。故靠近神經(jīng)時(shí)盡量鈍性解剖，避免使用超聲刀；必須使用超聲刀時(shí)，應(yīng)距離神經(jīng)5 mm以上。

綜上所述，整塊切除較分塊切除更符合無瘤原則，在術(shù)者具有充分腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和慎重選擇病例的前提下，其可以得到安全的應(yīng)用。當(dāng)然，本研究隨訪時(shí)間偏短，手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況仍需密切觀察，最終的療效評(píng)定尚需大量的病例及長(zhǎng)期的隨訪資料。

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(修回日期：2014-09-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Principle of Continuous En-bloc Resection in Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy for Papillary Thyroid Microcarcinoma

ZhouJing’an*,HeJianye*,WuJixiang,etal.
*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com;HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To explore the application effects between en-bloc resection and piecemeal resection of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) in minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Methods We made a retrospective analysis in this clinical study. During the period between February 2013 and February 2014, 62 cases with PTMC were confirmed by the intra-operative fast frozen section examination in this hospital. The former 24 cases underwent piecemeal central lymph node dissection (CLND) clearance after ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy with the lymphatic tracing of carbon nanoparticles (piecemeal resection group). The latter 38 cases underwent continuous en-bloc resection with ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy and CLND at a time (en-bloc resection group). The operative time, intra-operative blood loss, number of dissected central lymph nodes, and post-operative complications were compared. Results All the procedures were accomplished successfully, without conversion to conventional thyroidectomy. The en-bloc resection group experienced a longer operative time than the piecemeal resection group [(86.1±10.0) min vs. (73.5±8.9) min,t=4.997,P=0.000]. There was no difference in the intra-operative blood loss between the two groups (P>0.05). The number of dissected central lymph nodes in the en-bloc resection group was more than that in the piecemeal resection group [(8.2±1.6) nodes vs. (6.1±1.5) nodes,t=5.131,P=0.000]. There was no recurrent laryngeal nerve (RLN) everlasting injury and hypocalcemia. However, transient hoarseness was still inevitable, with 4 and 3 cases respectively, reaching an overall mobidity rate of 11.3% (7/62). There was no statistical difference between the two groups (χ2=0.424,P=0.515). Without any treatment, the hoarseness recovered gradually within post-operative 8 weeks. All the patients were followed up for 5-17 months (mean, 10 months). Neither loco-regional reccurence nor distant metastasis was observed. Conclusion Preliminary impression emerging from this study seems to suggest that en-bloc resection more conforms to non-tumor principle than piecemeal resection, and can be safely applied in the operation of MIVAT for PTMC.

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy; En-bloc resection; Papillary thyroid microcarcinoma; Central lymph node dissection

R736.1

A

1009-6604(2015)01-0022-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.006

2014-08-31)

①(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730)

*通訊作者，E-mail：wjx95@hotmail.com(伍冀湘)；anzhenhjy@163.com(賀建業(yè))