胡偉倪 劉仲奇* 朱 麗 杜 晨 康 偉 張紹興 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

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新技術(shù)·新方法·

改良術(shù)式激光治療復(fù)發(fā)性難治性聲門上型喉狹窄

胡偉倪 劉仲奇* 朱 麗 杜 晨 康 偉 張紹興 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

喉氣管狹窄是指從喉入口至氣管隆突氣道的病理性狹窄[1]。根據(jù)狹窄的位置不同，可分為聲門上型、聲門型及聲門下型。成人孤立性聲門上型喉狹窄在臨床上十分罕見(jiàn)[2]，其病因不明確，單純的喉狹窄松解術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。開(kāi)放式水平喉部分切除術(shù)偶爾應(yīng)用于治療該病，但術(shù)后患者難免出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳。激光喉顯微外科手術(shù)多用于治療咽喉部各種良惡性占位性病變，隨著技術(shù)的日益改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍也在逐步擴(kuò)展[3]。近年來(lái)，CO2激光已成為治療喉狹窄的重要手段之一[4]。2014年3月，我科在顯微鏡下以CO2激光行改良術(shù)式治療1例復(fù)發(fā)性難治性聲門上型喉狹窄，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，71歲。2年前在“感冒、咳嗽”后出現(xiàn)呼吸困難，不伴發(fā)熱、咽痛、咳嗽及咳痰，無(wú)咯血、胸痛，不伴低熱、盜汗及消瘦，無(wú)咽異物感、吞咽困難、反酸燒心及飲水嗆咳等。癥狀于1年半前加重，安靜時(shí)即可聞及吸氣性喉喘鳴。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“肺氣腫”、“哮喘”等治療，癥狀緩解不明顯。2013年11月就診于我院，行纖維喉鏡檢查提示會(huì)厭呈幼兒型卷縮，杓會(huì)厭皺襞圍成新喉入口直徑不足1 cm，雙側(cè)聲帶形態(tài)及運(yùn)動(dòng)正常(圖1)，入院診斷“喉狹窄(喉梗阻Ⅱ度)”。術(shù)前查抗結(jié)核菌抗體未見(jiàn)明顯異常。2013年11月全麻下行“支撐喉鏡下CO2激光聲門上狹窄松解術(shù)”。術(shù)中用支撐喉鏡充分暴露聲門上狹窄區(qū)，用CO2激光(美國(guó)科醫(yī)人公司，LUMENIS 40C CO2激光器，ENT模式下2～4 W連續(xù)模式)于氣管插管右側(cè)下方逐步線形切開(kāi)并分離瘢痕組織至室?guī)矫?，?jiàn)雙側(cè)室?guī)Ч饣瑢?duì)稱，無(wú)明顯粘連及瘢痕。沿此平面向前、下后及外側(cè)方向汽化并切除瘢痕組織，暴露左側(cè)會(huì)厭喉面瘢痕組織并用激光松解。檢查聲門上區(qū)梗阻解除，聲門裂暴露良好。術(shù)后靜脈點(diǎn)滴頭孢呋辛鈉1.5 g每日3次抗感染，吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg每日2次霧化吸入。術(shù)后患者自覺(jué)呼吸困難癥狀明顯緩解，術(shù)后第3天復(fù)查纖維喉鏡(圖2)提示喉入口寬約2 cm，雙側(cè)聲帶暴露良好，術(shù)后第4天出院。術(shù)后病理回報(bào)為“組織慢性炎，可見(jiàn)肉芽組織形成，局部可見(jiàn)腺體聚集”。

術(shù)后2周再發(fā)呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重，于2014年1月于我院門診行纖維喉鏡檢查提示會(huì)厭嬰兒型，雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞瘢痕收縮，喉入口狹窄，室?guī)Ъ奥晭в^察不理想(圖3)。2014年3月再次以“喉狹窄(喉梗阻Ⅱ度)”收入我科，行“氣管切開(kāi)術(shù)”及“改良術(shù)式支撐喉鏡下CO2激光聲門上狹窄松解術(shù)”?；颊呷⊙雠P位，先行局麻下氣管切開(kāi)，經(jīng)頸部切口插管全麻滿意后用支撐喉鏡充分暴露聲門上狹窄區(qū)，用CO2激光自會(huì)厭舌面開(kāi)始從中線切開(kāi)會(huì)厭，止于會(huì)厭結(jié)節(jié)上方，向外依次切除左、右兩側(cè)部分會(huì)厭及部分杓會(huì)厭皺襞瘢痕，使會(huì)厭中上部形成“V”形列缺。觀察喉入口狹窄解除，聲門裂暴露良好，可清晰顯露雙側(cè)聲帶，用喉顯微器械將會(huì)厭舌面和喉面的黏膜對(duì)位縫合，關(guān)閉大部分手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴頭孢米諾鈉1 g每日2次抗感染。術(shù)后第6天順利拔除氣管套管，呼吸平穩(wěn)，喉梗阻解除，進(jìn)食無(wú)嗆咳，于術(shù)后第7天痊愈出院。病理結(jié)果回報(bào)為“黏膜慢性炎伴肉芽組織，間質(zhì)中纖維組織增生伴瘢痕形成”。術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月分別復(fù)查纖維喉鏡，均提示喉入口無(wú)明顯攣縮，無(wú)明顯狹窄及瘢痕攣縮表現(xiàn)(圖4)。術(shù)后行自身免疫性疾病相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 第1次手術(shù)前見(jiàn)會(huì)厭呈幼兒型卷縮，杓會(huì)厭皺襞圍成喉入口直徑約0.8 cm 圖2 第1次手術(shù)后3天見(jiàn)喉入口擴(kuò)大，寬度超過(guò)2 cm，纖維喉鏡下在咽部觀察見(jiàn)雙側(cè)聲帶暴露良好 圖3 第1次手術(shù)后2個(gè)月見(jiàn)雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞瘢痕收縮，室?guī)Ъ奥晭в^察不理想，喉入口狹窄至0.8 cm以下 圖4 第2次手術(shù)后1個(gè)月見(jiàn)正中“V”字形切開(kāi)會(huì)厭軟骨，擴(kuò)大喉入口，有效解除了喉入口狹窄，聲門裂暴露良好

2 討論

聲門型及聲門下型喉狹窄在臨床上較為常見(jiàn)，而聲門上型較為罕見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道僅占喉狹窄總數(shù)的3%[5]，而該患者的狹窄部位恰好位于聲門上區(qū)。喉狹窄通常有諸如喉內(nèi)手術(shù)、放療、長(zhǎng)期氣管插管、喉外傷、感染及喉咽返流等誘因[6～8]，該患者并無(wú)上訴誘因，結(jié)核菌抗體及自身免疫性疾病相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且術(shù)后病理均回報(bào)為組織慢性炎癥?；颊咴诘谝淮问中g(shù)后短時(shí)間內(nèi)再發(fā)喉狹窄，表明單純的瘢痕松解很難使聲門上型喉狹窄得到長(zhǎng)期有效的控制。Stevens等[9]報(bào)道，聲門上型喉狹窄術(shù)后幾乎100%發(fā)生再次狹窄，故對(duì)于傳統(tǒng)瘢痕松解手術(shù)方式的改進(jìn)十分重要。

本患者在瘢痕松解術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再發(fā)瘢痕攣縮，若再次行單純的瘢痕松解，手術(shù)將形成新的創(chuàng)面，術(shù)后再發(fā)喉狹窄的概率極大。若行水平部分喉切除術(shù)切除聲門上區(qū)的瘢痕組織，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)產(chǎn)生更大的手術(shù)創(chuàng)面，不僅會(huì)增大術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，而且該患者年齡較大，術(shù)后很可能出現(xiàn)劇烈嗆咳、誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在該患者的第二次手術(shù)中，我們“V”形切除了會(huì)厭上方中間部分及部分?jǐn)伩s的杓會(huì)厭皺襞及瘢痕組織，使喉入口明顯擴(kuò)大，從而保證術(shù)后通氣量。通過(guò)喉顯微外科操作，對(duì)會(huì)厭裂缺舌面和喉面的黏膜創(chuàng)面進(jìn)行了精確的對(duì)位縫合，關(guān)閉了大部分手術(shù)創(chuàng)面，大大降低了術(shù)后瘢痕攣縮的概率。部分會(huì)厭的保留，保存了喉入口的主要的屏障功能，有效避免術(shù)后嗆咳的發(fā)生，為術(shù)后創(chuàng)面的快速恢復(fù)、避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生創(chuàng)造了良好的條件。

總之，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在解決患者喉狹窄、緩解呼吸困難的基礎(chǔ)上，將術(shù)后復(fù)發(fā)喉狹窄的概率降到最低，并有效地避免了術(shù)后嗆咳的發(fā)生，為聲門上型喉狹窄的手術(shù)治療提供了新思路和新方法，經(jīng)過(guò)2個(gè)月隨訪檢查，獲得了良好的手術(shù)治療效果。

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(修回日期：2014-08-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)01-0071-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.020

2014-06-11)

*通訊作者，E-mail:zhongqiliu@126.com