范治國(guó)，戴 捷，曹俊華，高寶軍，于 峣，強(qiáng)少文，錢 華

（解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 寶雞 721004）

隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)療科技的發(fā)展，越來越多的艾滋病患者病情的診斷、發(fā)展分析及隨訪成為可能?，F(xiàn)將我院1例艾滋病腦炎報(bào)道如下。

病例資料：男，33歲，間斷性頭痛半年余，休息后緩解，未予治療，近1周頭痛加重，伴惡心、嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查：3年前查出HIV（+）。MRI平掃及增強(qiáng)掃描示：右側(cè)額顳葉見大片狀、欠規(guī)則、稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T1壓脂稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，占位效應(yīng)明顯，額顳葉腦溝裂消失，右側(cè)腦室前角受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)稍左移（圖1～4）。增強(qiáng)掃描見病變內(nèi)有不規(guī)則弧形強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化信號(hào)不明顯，邊緣弧形強(qiáng)化信號(hào)明顯，周緣大片狀稍長(zhǎng)T1水腫信號(hào)強(qiáng)化改變不明顯（圖5，6）。MRI擬診：艾滋病合并卡波濟(jì)氏肉瘤可能，不除外艾滋病合并單純性腦炎。

擬行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中所見：腫瘤位于大腦鐮右側(cè)旁，邊界不清，包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地較硬，血供豐富，周圍腦實(shí)質(zhì)明顯水腫，完整切除后大小約2.3 cm×1.9 cm。病理診斷：鏡下見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管淋巴套形成，符合淋巴細(xì)胞性腦炎診斷（圖7）。

討論：HIV是一類嗜神經(jīng)病毒，可被巨噬細(xì)胞吞噬后通過血-腦屏障侵入腦細(xì)胞并在腦脊液中增殖［1］，從艾滋病患者的大腦、脊髓、周圍神經(jīng)及腦脊液中均分離出HIV。艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害分為5個(gè)方面：①HIV相關(guān)性原發(fā)感染損害，如艾滋病腦炎、無菌性腦膜炎等；②神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染，如弓形蟲腦炎、巨細(xì)胞病毒性腦脊髓炎、皰疹性病毒性腦炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、隱球菌腦膜炎、結(jié)核菌感染等；③神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波濟(jì)氏肉瘤造成損害等；④腦血管性疾病，如腦血管炎、腦出血、萎縮及梗死等；⑤周圍神經(jīng)病變［2］。艾滋病腦炎是HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，并可以產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)精神癥狀，主要臨床表現(xiàn)為癡呆，也稱艾滋病癡呆綜合征，目前認(rèn)為本病為HIV感染晚期并發(fā)癥，發(fā)生在炎癥免疫抑制者［3］。主要病理改變進(jìn)程有以下幾個(gè)特征：早期大腦形態(tài)無明顯改變，以后出現(xiàn)不同程度的腦萎縮，多較局限，如額葉、顳葉較明顯；晚期可見腦室擴(kuò)大，腦萎縮加重，腦重量減輕。艾滋病腦炎多位于大腦白質(zhì)和灰質(zhì)區(qū)，深部灰質(zhì)（基底核、腦干核團(tuán)）病損較嚴(yán)重，也可見腦組織發(fā)生灶性或大片狀壞死。鏡下所見以多核巨細(xì)胞形成于小膠質(zhì)結(jié)節(jié)較有特征性，故又有“多核巨細(xì)胞腦炎和結(jié)節(jié)性腦炎”的說法。一般多核巨細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)形成可視為艾滋病腦炎的病理診斷依據(jù)。相關(guān)臨床特征有進(jìn)行性癡呆，智力減退，認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)及行為方面的功能障礙，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，記憶力下降，也可有共濟(jì)失調(diào)癥狀。相關(guān)MRI表現(xiàn)主要有彌漫性或局灶性腦白質(zhì)異常信號(hào)改變：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，可對(duì)稱或不對(duì)稱，腦溝裂增寬、加深，腦實(shí)質(zhì)總量減少，多呈斑片狀、片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，邊界可不清晰。在DTI相關(guān)研究上，額葉、胼胝體、海馬ADC值可增高［4-6］。結(jié)合以上艾滋病腦炎的相關(guān)表現(xiàn)，診斷應(yīng)具備：①HIV感染的確切證據(jù)；②患者有進(jìn)行性智力減退及運(yùn)動(dòng)障礙，持續(xù)數(shù)月；③腦脊液檢查排除其他感染或腫瘤因素；④MRI顯示腦萎縮或正常表現(xiàn)。本例患者有艾滋病病史，頭痛伴認(rèn)知能力下降半年，顱內(nèi)病變分布及MRI信號(hào)改變很難除外卡波濟(jì)氏肉瘤，此外有不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯，術(shù)后病理符合艾滋病腦炎診斷。

艾滋病腦炎主要與以下疾病鑒別：①無菌性腦膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、畏光、發(fā)熱及腦膜刺激癥狀，一般情況下可有第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)損害，也可伴發(fā)精神改變癥狀，相關(guān)MRI表現(xiàn)無特征性。②弓形蟲腦炎，多經(jīng)消化道傳染入腦，在腦內(nèi)主要形成多發(fā)性膿腫，多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，甚至深部基底核也可受累，腦組織病損呈多灶性，一般有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、眩暈、精神錯(cuò)亂、記憶力喪失等精神癥狀，還可出現(xiàn)肢體軟弱、麻木、疼痛、偏癱、大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷及鑒別有重要意義。MRI表現(xiàn)：T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，周圍水腫帶呈片狀淡薄稍長(zhǎng)T2信號(hào)，注射對(duì)比劑（Gd-DTPA）后，病變?yōu)轱@著強(qiáng)化，周圍腦水腫區(qū)不強(qiáng)化［7-10］。③結(jié)核性腦膜炎或腦炎，多經(jīng)血行傳播而來，可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜、室管膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫發(fā)生變化時(shí)，結(jié)核桿菌即可形成小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)不擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，而是局限在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)展成為結(jié)核球，結(jié)核球直徑多小于1 cm，機(jī)體防御力強(qiáng)者可完全形成鈣化，腦膜上的結(jié)節(jié)多為扁平狀。臨床主要表現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦，此外還可有顱高壓與局部腦損害體征，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、失語等。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快［11］。MRI表現(xiàn)：結(jié)核桿菌累及腦膜者腦膜可增厚，結(jié)核結(jié)節(jié)形成時(shí)注射Gd-DTPA后可見病損區(qū)呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，周緣水腫明顯，呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)。

艾滋病腦炎是相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見病。MRI是診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)疾病的有效手段。早期預(yù)防、早期診斷是改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。隨著MRI設(shè)備的進(jìn)一步開發(fā)及功能的完善，其在艾滋病性腦炎診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。

圖1 ～6 分別為T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、軸位T1WI增強(qiáng)掃描、冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描圖像。右側(cè)額葉病變?yōu)榇笃瑺畈灰?guī)則稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR稍低信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)稍欠均勻，邊界欠清晰，注射對(duì)比劑后見病變呈不均勻較明顯強(qiáng)化，以環(huán)形明顯強(qiáng)化為主，周緣伴隨大片狀水腫區(qū)圖7 鏡下見慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其內(nèi)混雜多數(shù)淋巴細(xì)胞，并有血管淋巴套形成（HE×400）

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