李玉芹，谷佃寶

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院超聲科，江蘇 贛榆 222100）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見(jiàn)的周圍血管疾病之一［1］，表現(xiàn)為下肢靜脈的阻塞性癥狀，急性期的血栓脫落可引起肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡［2］。血栓形成導(dǎo)致的血管深靜脈瓣膜損害是日后下肢靜脈炎或栓塞的隱患。DVT的確診以往大多依靠血管造影。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可反復(fù)進(jìn)行的超聲檢查逐漸取代了傳統(tǒng)的血管造影，在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛［3-4］。超聲發(fā)現(xiàn)的血管煙霧樣改變回聲是一種無(wú)明顯輪廓，在心血管內(nèi)可緩慢回旋、漂移的煙霧樣弱回聲表現(xiàn)，常見(jiàn)于房顫患者的左心房中，若血流流速低，也可見(jiàn)于其他心腔與血管內(nèi)［5］。血管煙霧樣改變與血液高凝狀態(tài)有關(guān)，是發(fā)生深靜脈栓塞的先兆?，F(xiàn)收集2012年6月至2014年6月我院超聲發(fā)現(xiàn)的下肢靜脈呈煙霧狀改變患者84例，分析煙霧狀改變與DVT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例，其中男44例，女40例；年齡 31～76 歲，平均（50±3.5）歲。 46 例伴 DVT，臨床表現(xiàn)為下肢無(wú)誘因腫脹、疼痛，淺靜脈曲張，局部色素沉著，局部可發(fā)熱；單側(cè)發(fā)病43例，雙側(cè)3例。

1.2 儀器與方法 使用Toshiba-680和Siemens-S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。要求儀器在諧波模式成像狀態(tài)下由同一資深醫(yī)師操作，股靜脈監(jiān)測(cè)取平臥位，下肢輕度外旋、外展；腘靜脈監(jiān)測(cè)取側(cè)臥位或俯臥位，雙足呈中位或輕度外分；脛后、脛前靜脈、腓靜脈等下肢深靜脈分別取易操作體位，探頭由近及遠(yuǎn)沿血管走行行橫切或縱切面掃描。雙腿進(jìn)行對(duì)比。

1.3 凝血指標(biāo) 留取超聲檢查當(dāng)天空腹靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和 D-二聚體。其中1項(xiàng)及以上異常表示凝血指標(biāo)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行±s檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 本組84例下肢靜脈各段均見(jiàn)不同程度煙霧狀回聲改變，以股靜脈明顯，大隱靜脈信號(hào)較強(qiáng)。以下各分支靜脈可見(jiàn)較弱煙霧狀回聲，管腔中間較明顯，在管腔內(nèi)緩慢漂移，PW示流速較慢（圖1）。其中46有血栓形成影像，管腔內(nèi)有強(qiáng)弱不等的實(shí)質(zhì)樣回聲；血栓體近端或遠(yuǎn)端占據(jù)管腔中位，探頭加壓時(shí)管腔可部分受壓或不能壓閉。38例未形成血栓患者超聲可見(jiàn)管腔內(nèi)細(xì)密煙霧狀弱回聲，呈漂移絮狀。

圖1 女，55歲，子宮肌瘤術(shù)后5 d 圖1a 股靜脈內(nèi)細(xì)密煙霧狀弱回聲，流速較慢 圖1b 股靜脈分支內(nèi)細(xì)密煙霧狀弱回聲

2.2 凝血指標(biāo) 46例血栓形成，其中44例凝血指標(biāo)呈高凝狀態(tài)，11例無(wú)癥狀。38例未發(fā)生血栓者，31例凝血指標(biāo)呈高凝狀態(tài)，隨訪半年內(nèi)15例靜脈血栓形成，9例無(wú)臨床表現(xiàn)。2組凝血指標(biāo)比較見(jiàn)表1。2組凝血指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2組凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 2組凝血指標(biāo)比較（±s）

注：PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；APTT：部分活化凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) PT（t/s） TT（t/s） APTT（t/s） FIB（g/L） D-二聚體（μg/L）血栓組 46 12.3±1.8 19.1±0.7 38.2±1.5 2.8±1.3 485.4±21.5非血栓組 38 12.0±1.79 17.5±1.1 37.9±1.3 2.7±1.29 468.9±21.4

3 討論

下肢靜脈煙霧樣改變與心臟心房?jī)?nèi)發(fā)生的煙霧狀改變非常相似，是DVT的一種先兆或者血栓發(fā)生的危險(xiǎn)狀態(tài)，被臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師所認(rèn)可。

本組84例中，發(fā)現(xiàn)血栓形成46例，其中44例凝血指標(biāo)呈高凝狀態(tài)，2例無(wú)高凝狀態(tài)，提示血栓形成與血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)呈正相關(guān)，但手術(shù)創(chuàng)傷、化學(xué)性及機(jī)械性損傷血管壁等也可激活凝血系統(tǒng)，引發(fā)DVT［6］。38例未發(fā)生血栓患者隨訪半年內(nèi)15例發(fā)生血栓，占39.5%，其中9例無(wú)臨床癥狀，提示在血栓形成的早期，血管沒(méi)有被完全堵塞，血流仍可通過(guò)，側(cè)支循環(huán)可代償實(shí)施血運(yùn)功能，或者肌間分支小靜脈血栓癥狀亦不明顯。

血液流動(dòng)的通暢與血液的纖溶系統(tǒng)密切相關(guān)，血液凝固與纖維蛋白溶解系統(tǒng)一直保持動(dòng)態(tài)平衡才使得血流通暢，一旦條件變化或者動(dòng)態(tài)平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)凝血障礙，包括出血或血栓形成。凝血指標(biāo)是反映血液凝血情況的可靠指標(biāo)，D-二聚體和纖維蛋白原J是一種大分子物質(zhì)，表面均帶正電荷，當(dāng)其含量增加時(shí)，可中和帶負(fù)電紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞離解，發(fā)生凝集。所以凝血指標(biāo)的異常是血栓形成的危險(xiǎn)信號(hào)，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)可靠指標(biāo)［7］。煙霧樣回聲正是紅細(xì)胞凝集的影像，與心血管內(nèi)徑和血流速度有關(guān)；有學(xué)者［8］指出，煙霧樣回聲是血栓前狀態(tài)的一個(gè)標(biāo)志。

綜上所述，超聲檢測(cè)出下肢靜脈血管呈煙霧樣改變的弱回聲，提示患者有血液呈高凝狀態(tài)及血栓形成的高危性，具有潛在的導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的高危因素，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)預(yù)后有重要意義［9-10］。

［1］段軍，鄒鳳軍，孫曉勤，等.探討下肢靜脈血栓的超聲診斷［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（1）：123-125.

［2］劉華磊.彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓形成中的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（1）：170-171.

［3］陳桐榜.下肢靜脈血栓采用腹部二維超聲診斷的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志，2014，23（6）：76.

［4］胡廣全，賓建平.靶向超聲微泡在血栓分子成像及治療應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］. 中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（6）：545-546.

［5］ Onozuka H，Muraki M，Mikami T，et al.Prevalence and clinical importance of spontaneous echo contrast within the carotid artery in patients with ischemic cerebrovascula disease［J］.J Ultrasound Med，2007，26：169-177.

［6］李進(jìn).下肢深靜脈血栓應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷的價(jià)值探討［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（24）：3676-3677.

［7］張玲云，張國(guó)全，鄭雪.超聲分析下肢靜脈煙霧樣改變與血栓形成及凝血指標(biāo)異常的關(guān)系［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（7）：503-505.

［8］ Yasuoka Y，Naito J，Hirooka K，et al.Right atrial spontaneous echo contrast indicates a high incidence of perfusion defects in pulmonary scintigraphy in patients with atrial fibrillation［J］.Heart Vessels，2009，24：32-36.

［9］ Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care：a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians［J］.Ann Fam Med，2007，5：57-62.

［10］ Nielsen JD.The incidence of pulmonary embolism during deep vein thrombosis［J］.Phlebology，2013，281：29-33.