孫 穎，梁俊福，吳 靜，趙瑞華

（北京懷柔醫(yī)院影像科，北京 101400）

腹部創(chuàng)傷是急診外科常見(jiàn)的就診原因，多數(shù)患者病情危急，常發(fā)生于撞擊、擠壓、刀刺等暴力之后，需要在短時(shí)間內(nèi)確定有無(wú)腹腔臟器損傷，因此，往往均行急診CT平掃。肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂的診斷相對(duì)常見(jiàn)且容易，而消化道破裂較少見(jiàn)，且部分患者因早期腹膜刺激癥狀不明顯或被其他癥狀掩蓋，易導(dǎo)致漏診，延誤治療，嚴(yán)重者可危及生命，因此在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情作出正確診斷尤為重要。本文對(duì)我院

2006年7月至2013年12月間有腹部外傷且經(jīng)手術(shù)證實(shí)的創(chuàng)傷性消化道破裂61例的CT資料進(jìn)行回顧性分析，探討其CT表現(xiàn)，以提高創(chuàng)傷性消化道破裂的影像診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例，其中男56例，女5例；年齡20～69歲。撞擊傷23例，擠壓傷16例，銳器刺傷22例。術(shù)前CT確診46例（75.4%），擬診8例，漏診2例，誤診5例。首次CT檢查時(shí)間為傷后0.5～48 h，其中5例經(jīng)1～2次術(shù)前復(fù)查。

1.2 儀器與方法 使用GE Lightspeed VCT 64層CT機(jī)掃描。掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：120 kV，200～600 mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.8 s，矩陣512×512，準(zhǔn)直 64×0.625 mm，螺距 0.984；重建層厚5 mm，層距5 mm，可疑層面行0.625 mm薄層重建，部分患者行MPR。

2 結(jié)果

2.1 病因及部位 撞擊傷23例中，胃破裂1例，十二指腸破裂2例，空腸破裂8例，回腸破裂10例，橫結(jié)腸破裂1例，降結(jié)腸破裂1例。擠壓傷16例，其中十二指腸破裂1例，空腸破裂3例，回腸破裂8例，升結(jié)腸破裂2例，乙狀結(jié)腸破裂1例，直腸破裂1例。銳器刺傷22例中，胃破裂2例，空腸破裂6例，回腸破裂9例，橫結(jié)腸破裂2例，降結(jié)腸破裂5例，直腸破裂2例。其中，1例胃及空腸同時(shí)破裂，1例回腸及降結(jié)腸同時(shí)破裂，1例空腸及降結(jié)腸同時(shí)破裂。

2.2 CT征象 ①腹腔及腹膜后積氣35例，該征象是創(chuàng)傷性消化道破裂的特征性征象，其中前腹壁下隱窩積氣6例（圖1），胰周積氣5例（圖2），腸管間帶狀氣泡影27例（圖3），腹膜后血管間積氣1例（圖4）；部分患者上述間隙積氣混合存在。②腹盆腔積液58例（圖1），均顯示不同程度腸管及其系膜間隙積液和/（或）腹盆腔中、少量積液，部分積液密度較高，CT值大多在30～70 HU。③腸壁增厚11例（圖5），表現(xiàn)為不同程度腸管壁增厚、積氣、積液或形成氣-液平面。④腸管壁破裂2例（圖3），表現(xiàn)為腸管壁連續(xù)性的中斷，腸內(nèi)容物外漏，腸壁周圍或腸系膜間隙模糊、密度增高，腸壁間積氣（圖6）。⑤合并胸腹部臟器損傷15例，其中胸腹部聯(lián)合傷2例，脾破裂2例，肝破裂3例，合并肝、脾挫傷各1例，胰腺破裂1例，腎破裂2例，腸系膜血腫2例，腹膜后血腫1例。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性消化道破裂的CT征象 直接征象為胃、腸道壁連續(xù)性中斷，此征象可明確診斷消化道破裂及部位。但該征象的顯示受消化道破裂的部位及大小、周圍組織擠壓填充以及胃腸道蠕動(dòng)、腹部氣體等因素影響，因此檢出率較低［1-2］。本組61例中僅2例破裂口顯示良好，占3.3%。

圖1 男，45歲，前腹壁下隱窩積氣（箭頭），術(shù)后證實(shí)為左上腹部小腸表面及網(wǎng)膜纖維素滲出，距屈氏韌帶110 cm處空腸破裂2處，破口直徑均約0.8 cm 圖2 男，34歲，胰周積氣，周邊腸系膜顯示不清，胰前脂肪間隙模糊、局部密度增高，箭頭所指為小氣泡影，手術(shù)證實(shí)為十二指腸破裂 圖3 男，38歲，腸管壁破裂，乙狀結(jié)腸壁不連續(xù)，壁周見(jiàn)積氣（箭頭） 圖4 男，20歲，腹膜后血管間積氣（箭頭），術(shù)后證實(shí)為十二指腸水平段完全斷裂，裂口不整齊 圖5 男，50歲，腸壁增厚（箭頭），手術(shù)證實(shí)距屈氏韌帶90 cm處空腸破裂，達(dá)腸管周徑2/3，有腸內(nèi)容物流出 圖6男，63歲，腸壁間積氣（箭頭），腹腔鏡證實(shí)為小腸中段破裂，破裂口直徑為0.5 cm

間接征象為腹腔游離氣體、腹盆腔積液、腸管壁節(jié)段性增厚、腸管或系膜間隙增寬模糊。①游離氣體是診斷創(chuàng)傷性消化道破裂特異性較高的征象，也是腸管破裂的定性征象。常規(guī)X線檢查站立位顯示膈下游離氣體?？稍\斷空腔臟器穿孔，但部分小腸及結(jié)腸破裂時(shí)，由于部位深在、破裂口小或局部腸管內(nèi)氣體少，以及大網(wǎng)膜應(yīng)激反應(yīng)包裹了破裂部位，使腸管破裂處溢出的氣體和液體局限在較小區(qū)域內(nèi)，常規(guī)X線不易顯示，此外臨床癥狀、體征不典型或合并其他臟器損傷時(shí)易漏診。CT檢查可彌補(bǔ)常規(guī)X線檢查的不足，已逐漸取代X線成為胃腸道穿孔最敏感的影像檢查方法，可通過(guò)檢測(cè)游離氣體判斷穿孔部位［3-4］，其對(duì)胃腸道穿孔游離氣體的診斷敏感性達(dá)100%［5］。本組顯示腹腔游離氣體35例，占57.4%，其敏感性明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，筆者分析其原因如下：胃腸道穿孔和消化道破裂嚴(yán)格意義上是2個(gè)不同的概念，穿孔一般由消化道潰瘍、壞死或腫瘤所致；破裂系指外傷所致。另外，本組以小腸破裂較多，小腸破裂后游離氣體較少，原因可能有：a.腸破裂口較小，腸黏膜及鄰近腸襻系膜封堵裂口，腸內(nèi)容物和氣體不易溢出，使腹膜炎表現(xiàn)輕微，無(wú)膈下游離氣體；b.腸痙攣及黏膜外腸襻靠攏較緊及纖維蛋白粘連封堵裂口；c.腸管逾期壞死，與鄰近組織粘連致腸內(nèi)容物和氣體不易溢出，相關(guān)檢查早期可能為陰性；d.空腹?fàn)顟B(tài)下腸內(nèi)容物及氣體本身就較少［7］。 文獻(xiàn)報(bào)道［8］，仰臥位CT平掃時(shí)，胃、十二指腸及結(jié)腸含氣較多的器官穿孔后，腹腔游離氣體多積聚在肝前緣、肝門及肝裂?？栈啬c因含氣量少、位置深在，穿孔后積氣多散在于腸壁外、腸系膜間。本組6例胃、十二指腸破裂患者，腹腔游離積氣位于腹壁下隱窩及胰腺周圍，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］基本一致。本組55例空回腸、結(jié)腸及直腸破裂患者，腹腔游離積氣位于腸管間及腹膜后血管間，空回腸破裂積氣部位與文獻(xiàn)報(bào)道［8］基本一致，結(jié)腸與直腸破裂積氣部位與文獻(xiàn)報(bào)道［8］不一致，筆者認(rèn)為與患者發(fā)病時(shí)間短、破裂口小、內(nèi)容物外溢引起局部炎性反應(yīng)有關(guān)。分析本組積氣部位，上消化道外傷破裂積氣多位于前腹壁下隱窩，氣體量多，并為游離性；下消化道外傷破裂積氣多位于腸管間及腹膜后血管間，氣體量少，并為散在性。②腹腔或后腹腔積液為消化道破裂陽(yáng)性率最高征象，且可是唯一異常征象［9］。如腹部創(chuàng)傷后發(fā)現(xiàn)腹腔中量或大量積液，在排除了實(shí)質(zhì)性臟器破裂、骨盆骨折后，應(yīng)高度懷疑腸管破裂和/（或）腸系膜損傷。腹腔或后腹腔積液多為血性或是腸管內(nèi)容物，其CT值取決于出血量的多少。本組腹盆腔積液58例，占95.1%，CT值30～70 HU之間，如CT值＞40 HU即提示腹腔積液中有血。③腸管壁節(jié)段性增厚是腸管破裂的繼發(fā)征象，此征象也常提示局部附近有腸管破裂。文峰等［1］報(bào)道了應(yīng)用MSCT顯示胃腸道壁階段性增厚對(duì)胃腸道穿孔部位的診斷特異性達(dá)100%，但腸管壁節(jié)段性增厚受腸壁本身的狀態(tài)、破口周圍的滲出、出血及炎癥、腫瘤性病變本身表現(xiàn)為腸壁增厚、腫塊等的影響［10］，因此以該征象診斷腸管破裂往往依賴于閱片者的經(jīng)驗(yàn)。本組腸壁增厚11例，占18.0%，主要依據(jù)同層及相鄰腸管壁的厚度進(jìn)行判斷。④腸管及系膜間隙增寬模糊可作為創(chuàng)傷性腸管破裂重要的提示征象，甚至是定位征象［10］。本組中2例腸管壁破裂，同時(shí)可見(jiàn)腸壁周圍或腸系膜間隙模糊、密度增高；本組11例腸壁增厚，同時(shí)伴有腸管及系膜間隙增寬模糊。

3.2 創(chuàng)傷性消化道破裂的CT檢查技術(shù) 由于CT為斷層圖像且密度分辨力高，克服了X線平片前后器官重疊的缺點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)位于臟器之間的少量氣體，并且MSCT具有容積掃描能力，在診斷少量氣腹上的優(yōu)勢(shì)更為明顯［12-15］。應(yīng)用合適的窗寬、窗位，有利于疾病的檢出，本組觀察腹部圖像常規(guī)采用的窗寬為350 HU，窗位為40 HU，有利于外傷后腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂損傷的形態(tài)及密度顯示，卻不利于游離氣體的顯示，尤其是少量散在分布的氣體；對(duì)可疑病變改用窗寬500～600 HU，窗位-100～-30 HU，能發(fā)現(xiàn)少量散在積氣灶。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］，大窗寬、低窗位能區(qū)分腹腔內(nèi)游離氣體與脂肪，還能多層次顯示腹腔內(nèi)的脂肪、積液、空腔臟器壁及實(shí)質(zhì)性臟器的邊界，并有利于顯示穿孔部位鄰近脂肪組織內(nèi)的纖維條索影、腸系膜根部模糊影等征象。因此，筆者認(rèn)為合理應(yīng)用大窗寬、低窗位技術(shù)，有利于及時(shí)準(zhǔn)確的診斷腸管破裂，減少或避免誤診、漏診。

總之，MSCT在創(chuàng)傷性消化道破裂的定位診斷中有較高價(jià)值，可準(zhǔn)確判斷游離氣體的有無(wú)、分布特征，結(jié)合其他征象，可對(duì)消化道破裂作出較準(zhǔn)確診斷，為臨床治療提供有價(jià)值的信息。

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