馬銀華

（吉林省腦科醫(yī)院醫(yī)學影像中心，吉林 四平 136000）

隨著糖尿病患者的增加，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢。早期發(fā)現(xiàn)并科學認識其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律對于臨床采取及時有效的干預(yù)手段非常重要。近年來，MSCTA成為診斷下肢血管病變及術(shù)后復(fù)查的首選無創(chuàng)性檢查方法［1］。但關(guān)于糖尿病下肢血管病變發(fā)病特點及規(guī)律的研究罕見報道。因此，本研究通過回顧性分析31例糖尿病患者下肢血管的CTA資料，探討糖尿病下肢血管病變的發(fā)病規(guī)律，為臨床提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年5月期間我院因糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥行下肢動脈CTA檢查的患者31例，其中男19例，女12例；年齡53～87歲，平均65.7歲。31例共49條患肢，其中左側(cè)24條，右側(cè)25條。

1.2 儀器與方法 采用GE Bightspeed 16排CT機?；颊呷⊙雠P位、足先進掃描體位，掃描范圍自腹主動脈遠端至足底。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚1.25 mm，層距1.25 mm，螺距1.375。采用高壓注射器從肘正中靜脈團注非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/mL）100 mL，流率 4 mL/s。采用對比劑示蹤技術(shù)。

1.3 圖像后處理及圖像分析 所有原始圖像傳送至ADW 4.5工作站，行VR、MIP、CPR及 MPR等后處理。將下肢動脈分為2組6個節(jié)段，膝以上動脈組：髂動脈段（髂總動脈、髂外動脈）、股動脈段、腘動脈段；膝以下動脈組：脛前動脈段、脛后動脈段、腓動脈段。在目標動脈的最狹窄處測量狹窄率。動脈狹窄程度分為4個等級：Ⅰ級，輕度狹窄，狹窄程度＜50%；Ⅱ級，中度狹窄，狹窄程度50%～＜75%；Ⅲ級，重度狹窄，狹窄程度75%～＜100%；Ⅳ級，閉塞，狹窄程度100%。CTA圖像分析評價由3名高年資醫(yī)師獨立完成，對于意見不統(tǒng)一者，以少數(shù)服從多數(shù)為標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

31例中單支血管病變6例（占19.4%），膝以上合并膝以下混合復(fù)雜血管病變者21例（占67.7%）（圖1～3），雙下肢同名動脈均有病變17例（占54.8%）。膝以上動脈組和膝以下動脈組血管狹窄程度比較見表1。膝以上動脈以Ⅰ、Ⅱ級狹窄為主，膝以下動脈則以Ⅲ、Ⅳ級狹窄為主。2組6個節(jié)段狹窄程度見表2。膝以上動脈中股動脈段病變相對較重，Ⅲ、Ⅳ級狹窄較其他為著；膝以下動脈中腓動脈段受累較輕，Ⅲ、Ⅳ級狹窄相對較輕。

3 討論

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，是由外周動脈粥樣硬化所致動脈狹窄、閉塞而引起的下肢缺血性病變。其發(fā)生主要與病程、年齡、血壓、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯和胰島素等因素密切相關(guān)［2］。該病治療較為困難，但是如果能夠?qū)ζ湮ｋU因素進行積極干預(yù)，能夠延緩病變進展。由于該病截肢率非常高，因此對其早期診斷及合理治療尤為重要。以往臨床診斷主要依靠超聲、MRA及DSA等影像學檢查方法，但均有其局限性［3］。隨著MSCT技術(shù)的成熟，MSCTA已成為診斷血管病變及術(shù)后復(fù)查的一種無創(chuàng)、便捷、準確的影像學檢查方法，對下肢動脈硬化閉塞癥的診斷能力已經(jīng)接近DSA，特別是在顯示動脈腔內(nèi)及腔外病變方面明顯優(yōu)于DSA檢查［4-5］。

CTA圖像后處理方法有VR、MIP、CPR及MPR等。VR和MIP最常用于觀察下肢動脈整體形態(tài)，可直接顯示動脈狹窄或閉塞，但是無法顯示管腔內(nèi)情況，需結(jié)合原始軸位圖像作出具體的病因診斷。MPR和CPR對于血管狹窄的顯示最清楚，可在一定層面上顯示血管上下的走行關(guān)系以及血管的狹窄［6］。但是由于下肢動脈硬化閉塞癥患者多為血管連續(xù)性中斷，獲得完整和大范圍的MPR和CPR像很困難。

表1 MSCTA所示2組血管狹窄程度比較 段（%）

表2 MSCTA所示6個節(jié)段血管狹窄程度比較 段（%）

圖1 男，63歲，糖尿病12年 圖1a，1b VR、MIP圖像示膝以上、膝以下血管均受累，管壁不光滑，且膝以下血管病變?yōu)橹ヒ韵卵艹省按闋睢?圖2 男，81歲，糖尿病25年 圖2a，2b VR、MIP圖像示雙側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外動脈見多發(fā)鈣化及非鈣化斑塊，管腔不同程度狹窄，右側(cè)股淺動脈起始段閉塞，股淺動脈遠端輕至重度狹窄，左側(cè)股淺動脈中度狹窄，左側(cè)腘動脈遠端閉塞，雙側(cè)脛前動脈及腓動脈顯影不良 圖3男，62歲，糖尿病20年 圖3a，3b VR、MIP圖像示雙側(cè)股淺動脈重度狹窄、閉塞，雙側(cè)腘動脈重度狹窄，雙側(cè)脛骨前動脈、脛骨后動脈及腓動脈多發(fā)鈣化及非鈣化斑塊

本組中單支血管病變僅6例（占19.4%），膝以上合并膝以下混合復(fù)雜血管病變者21例（占67.7%），雙下肢同名動脈均有狹窄病變17例（占54.8%），表明糖尿病下肢血管病變大多累及雙側(cè)多支動脈，且呈同步對稱性發(fā)展的特點，與以往研究結(jié)論［7-11］相似。糖尿病患者雙下肢動脈硬化閉塞范圍較非糖尿病患者廣泛，而且以膝關(guān)節(jié)以下為明顯。本組中，膝以下動脈病變程度重，以重度及閉塞性病變?yōu)橹鳎c文獻報道糖尿病下肢血管病變較多累及遠段小血管［9-11］相同。我們推測糖尿病下肢血管病變最初可能是發(fā)生于足部的微血管，繼而累及下肢中小血管，最后才累及股動脈和髂動脈等較大血管。而對于糖尿病下肢血管病變的臨床干預(yù)應(yīng)在早期微血管病變階段進行，以獲得更好的臨床效果。由于脛前動脈、脛后動脈是足背動脈、足底動脈的直接供血動脈，因此其病變直接影響足部血供，可導致缺血壞疽的發(fā)生。而在臨床介入治療中支架的置入主要針對中等或較大的動脈血管［12-13］，對于足部的小血管缺少有效的介入干預(yù)手段。本研究還發(fā)現(xiàn)在糖尿病下肢血管病變中，腓動脈病變相對較輕，與以往研究結(jié)果［14-16］不盡相同，豐富的側(cè)支循環(huán)使腓動脈成為足部重要的代償供血動脈，為手術(shù)或介入腔內(nèi)治療提供另一條流出道。相信隨著糖尿病下肢血管病變發(fā)病機制、發(fā)展規(guī)律研究的深入，CTA必將獲得更好的臨床應(yīng)用［17-19］。

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