呂曉艷 ，王雪梅 ，李 莉，蔡 玉 ，李學(xué)軍，秦寶琦

（北京豐臺醫(yī)院①放射科，②超聲科，北京 100070）

Modic改變是指脊柱終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的異常信號改變，與腰椎退行性改變有關(guān)。1987年Roos等［1］率先報道在腰椎間盤退變患者的MRI圖像中發(fā)現(xiàn)鄰近椎體終板區(qū)域的信號異常。1988年Modic等［2-3］系統(tǒng)描述了這種信號改變的類型、分型標(biāo)準(zhǔn)及組織學(xué)變化。近年來，多項研究［4-9］表明，腰椎終板區(qū)Modic改變與下腰痛有密切關(guān)系，其分型對下腰痛的診斷和治療具有一定參考價值?；仡櫺苑治鑫以?013年12月至2014年8月間210例腰椎退變伴Modic改變患者的MRI資料，旨在提高Modic改變的MRI診斷及鑒別診斷水平，為臨床提供準(zhǔn)確及時的診斷支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例，其中男85例，女125例；年齡28～87歲，平均58歲。臨床表現(xiàn)主要有腰背部疼痛，活動受限，下肢麻木無力或放射性疼痛等。

1.2 儀器與方法 使用美國GE Signa HDxt 1.5 T MRI掃描儀，8通道頸胸腰聯(lián)合相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：FSE T1WI矢狀位 TR/TE 600 ms/28 ms；frFSE T2WI矢狀位 TR/TE 2 500 ms/109 ms；FS frFSE T2WI矢狀位 TR/TE 2 000 ms/109 ms；矢狀位掃描層厚5mm，層距1mm。FSE T2WI軸位：TR/TE 2400ms/124ms，層厚 4 mm，層距 1 mm。

1.3 分型評價 Modic改變表現(xiàn)為椎體終板結(jié)構(gòu)模糊，終板及終板下骨質(zhì)在MRI上呈斑片狀或帶狀異常信號。參照 Modic［2］及 Fayad［10］分型標(biāo)準(zhǔn)，分為 4型：Ⅰ型，T1WI為低信號，T2WI為高信號、壓脂序列為高信號；Ⅱ型，T1WI高信號，T2WI呈等信號或輕度高信號、壓脂序列為低信號；Ⅲ型，T1WI、T2WI均為低信號；混合型，T1WI、T2WI均為混雜信號，提示以上某2型并存。由2位放射科醫(yī)師對MRT顯示的終板Modic改變進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，將2位醫(yī)師的診斷結(jié)果行Kappa檢驗，以K≥0.75為兩者一致性好。

2 結(jié)果

2位放射科醫(yī)師對MRI顯示的終板Modic改變的診斷結(jié)果一致性好（K=0.81）。

210例患者共累及終板665個，其在腰椎各節(jié)段分布情況見表1。

表1 腰椎終板Modic改變的MRI分型與分布情況 個

L1～2椎間隙 52 個（7.8%），L2～3椎間隙 103 個（15.5%），L3～4椎間隙 98 個（14.7%），L4～5椎間隙 167個（25.1%），L5～S1椎間隙 245 個（36.8%）。210 例中，單發(fā)者僅 18例（8.6%），多發(fā)者 192 例（91.4%），且本組中多發(fā)者多分布于同一椎間隙的上下緣，呈對吻形式。本組中，ModicⅠ型 181 個（27.2%）（圖 1）；Ⅱ型381 個（57.3%）（圖 2）；Ⅲ型 6 個（0.9%）（圖 3）；混合型 97個（14.6%），其中Ⅰ、Ⅱ混合型 94個（圖 4），Ⅱ、Ⅲ混合型3個（圖5）。所有受累終板均伴椎體不同程度骨質(zhì)增生及椎間盤退變，椎體不穩(wěn)133個（20%）；伴Schmorl結(jié)節(jié)形成43個（6.5%），其中17個Schmorl結(jié)節(jié)周圍終板為ModicⅠ型改變，22個為ModicⅡ型，4個為混合型。

3 討論

3.1 Modic改變的MRI分型及病理基礎(chǔ) Modic等［2］報道椎間盤變性患者在軟骨終板及其下椎體內(nèi)可發(fā)生血管增殖，繼而發(fā)生一系列病理改變，MRI表現(xiàn)為椎體終板毛糙、模糊、變薄、信號異常，同時可進一步累及軟骨下骨質(zhì)，其典型的特征為椎體前上或前下角呈三角形，或沿椎體邊緣呈橫行條帶狀異常信號。Modic等［2-3］將上述征象分為3種類型：ModicⅠ型，終板及終板下骨質(zhì)T1WI上呈低信號，T2WI為高信號，T2壓脂序列為高信號，其相應(yīng)的病理組織學(xué)改變?yōu)榻K板鄰近骨髓出現(xiàn)水腫及富含血管的纖維組織，使椎體T1和T2時間延長，提示病變處于活動期；ModicⅡ型，T1WI呈高信號，T2WI為中等或稍高信號，T2壓脂序列為低信號，其相應(yīng)病理學(xué)改變?yōu)猷徑刁w中骨髓脂肪變性（紅骨髓被黃骨髓替代），致使椎體T1縮短，T2略變短，提示病變處于穩(wěn)定期；ModicⅢ型，T1WI和T2WI均為低信號，是骨硬化、纖維化的結(jié)果，與X線及CT片上致密骨硬化相對應(yīng)，骨質(zhì)硬化和纖維化造成椎體T1延長、T2縮短，提示病變進入痊愈 期。 Fayad 等［10］提出 Modic 混合型：ModicⅠ—Ⅱ型（兼有水腫和脂肪化，以水腫為主）及ModicⅡ—Ⅰ型（兼有水腫和脂肪化，以脂肪化為主）。本組97個椎體終板T1WI和T2WI均表現(xiàn)為混雜信號，提示這3型中的2型同時存在，可以相互轉(zhuǎn)化，也說明病變處于一個過渡階段［4］。張文煜等［11］對 91 例終板 Modic改變患者進行了1～3年隨訪，結(jié)果大部分ModicⅠ型部分或完全轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐?，而Ⅱ型保持相對穩(wěn)定，未發(fā)生明顯變化。本組中Ⅰ、Ⅱ混合型最多，占混合型的97%，Ⅱ、Ⅲ混合型僅3個，與單純Ⅲ型一樣例數(shù)很少，這可能與MRI對骨質(zhì)硬化的顯示能力有關(guān)。有研究表明［12-13］部分X線和CT發(fā)現(xiàn)的終板硬化在MRI圖像上并沒有硬化的表現(xiàn)，這可能與骨髓內(nèi)礦物質(zhì)的含量有關(guān)。

3.2 鑒別診斷 ModicⅠ型需與以下疾病鑒別：①脊柱結(jié)核，早期的脊柱結(jié)核僅表現(xiàn)為終板下骨質(zhì)炎癥，呈長T1、長T2信號，與ModicⅠ型很難鑒別，需結(jié)合臨床有無全身癥狀及實驗室檢查鑒別，而對并發(fā)椎間盤破壞、椎間隙狹窄、椎體破壞塌陷及冷膿腫形成的脊柱結(jié)核患者則容易鑒別。②化膿性脊柱炎和椎間盤感染，多繼發(fā)于脊柱或椎間盤手術(shù)、免疫力低下及其他部位嚴(yán)重感染等，可有不同程度的發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉增快，椎間盤在T2WI呈高信號為其特征，早期即可出現(xiàn)椎間隙的狹窄，部分可侵犯硬膜外組織及椎旁軟組織并繼發(fā)膿腫形成［14］。③溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤，以椎骨溶骨性或膨脹性破壞為主，病灶呈多發(fā)性及跳躍性是其特點之一，同時可侵犯附件、椎管或椎旁軟組織，椎間盤一般很少累及，有原發(fā)病。④輕度壓縮性骨折，一般可見椎體前或上緣皮質(zhì)斷裂，椎體輕度楔形變，急性骨髓水腫在脂肪抑制序列的信號一般較ModicⅠ型高，結(jié)合有無外傷史可幫助診斷。

ModicⅡ型需與椎體的脂肪沉積鑒別，椎體內(nèi)脂肪沉積多表現(xiàn)為椎體內(nèi)不規(guī)則斑點狀或斑片狀異常信號，多呈散在分布，一般不沿椎體終板走行。

綜上所述，MRI是目前診斷Modic改變最敏感的影像學(xué)檢查方法，顯示清晰，易分型。盡管Modic改變的MRI表現(xiàn)有其典型的特征，但病變范圍較大時與上述某些疾病仍很難鑒別，尤其應(yīng)注意ModicⅠ型的鑒別診斷，可結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等，增強掃描有一定參考價值。

圖1 男，66歲，ModicⅠ型 圖1a FSE T1WI，L1椎體下緣、L2椎體上緣低信號 圖 1b frFSE T2WI，L1椎體下緣、L2椎體上緣高信號 圖 1c FS frFSE T2WI，L1椎體下緣、L2椎體上緣明顯高信號 圖2 女，43歲，ModicⅡ型 圖2a FSE T1WI，L4椎體下緣、L5椎體上緣高信號 圖2b frFSE T2WI，L4椎體下緣、L5椎體上緣高信號 圖2c FS frFSE T2WI，L4椎體下緣、L5椎體上緣低信號 圖3 男，68歲，ModicⅢ型 圖3a FSE T1WI，L5椎體下緣低信號 圖3b frFSE T2WI，L5椎體下緣低信號 圖3c FS frFSE T2WI，L5椎體下緣低信號 圖4 男，47歲，ModicⅠ、Ⅱ混合型 圖4a FSE T1WI，L5椎體下緣高、低混雜信號 圖4b frFSE T2WI，L5椎體下緣高、稍高混雜信號 圖4c FS frFSE T2WI，L5椎體下緣低、高混雜信號 圖5 男，75歲，ModicⅡ、Ⅲ混合型 圖5a FSE T1WI，L3椎體下緣、L4椎體上緣見斑片狀高、低混雜信號 圖5b frFSE T2WI，L3椎體下緣、L4椎體上緣高、低混雜信號 圖5c FS frFSE T2WI，L3椎體下緣、L4椎體上緣低信號

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