許軼君，肖滬生，徐 芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院超聲科，上海 200032）

脈診是中醫(yī)最具特色的診查方法之一，中華脈學(xué)博大精深，但由于“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明”（《脈經(jīng)·序》），對(duì)脈象用客觀的描記分析來代替主觀的經(jīng)驗(yàn)感覺一直是研究的方向。脈象儀檢查是目前客觀反映脈象信息的重要方法，且較為成熟。而超聲領(lǐng)域的瞬時(shí)波強(qiáng)（wave intensity，WI）技術(shù)是一項(xiàng)可評(píng)估心血管系統(tǒng)總體功能的新技術(shù)［1］。兩者均對(duì)心血管功能進(jìn)行表達(dá)，具有可比性。有研究顯示［2-4］，高血壓患者多存在弦脈特征，故本研究以原發(fā)性高血壓患者為目標(biāo)人群，以弦脈為切入點(diǎn)，同步應(yīng)用脈象儀和WI技術(shù)，比較原發(fā)性高血壓患者不同組別和正常人的脈圖參數(shù)和WI參數(shù)，分析這2項(xiàng)技術(shù)在評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓患者弦脈方面的價(jià)值，基于WI技術(shù)進(jìn)一步完善脈象的客觀化研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年5月至2014年3月就診的原發(fā)性高血壓患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/（或）舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、甲亢、惡性腫瘤等全身其他器官和系統(tǒng)的重大疾病。超聲測量頸總動(dòng)脈內(nèi)膜—中層厚度（IMT），IMT≥1.0 mm（分叉處IMT≥1.2 mm）診斷為內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5 mm診斷為斑塊形成［6］，本研究排除斑塊形成者。內(nèi)膜不增厚的納入A組（共36例），內(nèi)膜增厚的納入B組（共34例）。選擇同期血壓正常人33例作為對(duì)照組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 DDMX-100脈象儀；Aloka Prosoundα7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。

1.2.2 血壓測量 受檢者取仰臥位，靜息狀態(tài)下測量右上肢血壓2次，以平均值作為WI檢測時(shí)的血壓。

1.2.3 脈象測定 受檢者取仰臥位，將脈象儀傳感器固定于左側(cè)橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，記錄50～225 g 6個(gè)壓力段下的系列脈圖，得到脈象參數(shù)：h1，主波幅度，主要反映左心室的射血力和大動(dòng)脈的順應(yīng)性；h3，重搏前波幅度；h3/h1；h4，降中峽幅度；h4/h1；上述5個(gè)參數(shù)主要反映血管外周阻力、血管彈性。h5，重搏波幅度；h5/h1；以上2個(gè)參數(shù)主要反映大動(dòng)脈彈性、主動(dòng)脈順應(yīng)性和主動(dòng)脈瓣功能情況。w1/t，主波上1/3處的寬度與脈動(dòng)周期之比；w2/t，主波上1/5處的寬度與脈動(dòng)周期之比；w1/t、w2/t均與h3出現(xiàn)的時(shí)間和外周阻力有關(guān)。

1.2.4 WI檢測 受檢者靜息狀態(tài)下，取仰臥位，連接同步心電圖，檢查部位選取頸總動(dòng)脈開始膨大點(diǎn)近心端1.5 cm處。調(diào)節(jié)Beam Steer（B）鍵，清楚顯示動(dòng)脈管壁內(nèi)膜—中層—外膜“明—暗—明”的3層結(jié)構(gòu)，在B/M模式下，啟動(dòng)WI。將B模式取樣線上的取樣門置于血管前、后壁外膜—中層交界處；按規(guī)范操作進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)并取樣、凍結(jié)，輸入收縮壓、舒張壓值。挑選5個(gè)以上連續(xù)并穩(wěn)定的波形，再顯示報(bào)告界面，得到 WI參數(shù)［7］：瞬時(shí)加速度波強(qiáng)（W1），主要與心臟收縮功能有關(guān)；瞬時(shí)減速度波強(qiáng)（W2）：主要與心臟主動(dòng)停止主動(dòng)脈血流的能力及舒張功能有關(guān)；負(fù)向波面積（negative area，NA），主要與動(dòng)脈彈性和外周阻力有關(guān)；R-W1，相當(dāng)于射血前期時(shí)間；W1-W2，相當(dāng)于射血時(shí)間；壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)（pressure-strain elasticity modulus，EP）、血管硬化參數(shù)（β）、血管順應(yīng)性（arterial compliance，AC）、管徑增大指數(shù)（augmentation index，AI）、分別由 β、WI值推導(dǎo)的脈搏波傳導(dǎo)速度（PWVβ及 PWVWI）：均與動(dòng)脈彈性相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示。組間比較時(shí)，計(jì)量資料先行組間正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊性者行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者先行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，經(jīng)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布和方差齊性者再行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者行符號(hào)秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman非參數(shù)法。所有P值經(jīng)過雙側(cè)檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對(duì)照組、A組、B組在年齡、性別、身高、體質(zhì)量間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）（均P＞0.05），3 組具有可比性。

2.2 3組間脈象參數(shù)比較（表2） 表2顯示：A、B組脈象參數(shù)均符合弦脈表現(xiàn)。A組較對(duì)照組h1、w2/t增高（均 P＜ 0.05）。 B 組較對(duì)照組 h1、h3、h4、h3/h1、h4/h1、w1/t、w2/t增高，h5、h5/h1降低（均 P＜0.05）。 B 組與 A 組相比較，h3、h4增高，h5、h5/h1降低（均 P＜ 0.05）。

2.3 2種技術(shù)參數(shù)相關(guān)性比較（相關(guān)系數(shù)r值）（表3） 表3顯示：A組W1與h1呈正相關(guān)；NA與h3、h4呈正相關(guān)；β 與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)；EP 與 h3、h4呈正相關(guān)；PWVβ與 h3/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)。B組W1與h1呈正相關(guān)；NA與h3、h4呈正相關(guān)；β 與 h3、h4呈正相關(guān)，與 h5、h5/h1呈負(fù)相關(guān)；EP 與 h4呈正相關(guān)；PWVβ、PWVWI均與 h3/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)。對(duì)照組 W1與h1呈正相關(guān)；NA 與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)；β 與h3、h3/h1呈正相關(guān)；EP 與 h3、h4呈正相關(guān)；PWVWI與h3/h1呈正相關(guān)；AC 與 h5、h5/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)，與 h5、h5/h1呈負(fù)相關(guān)。

表1 一般資料比較

表2 3組間脈象參數(shù)比較（±s）

表2 3組間脈象參數(shù)比較（±s）

注：h1：主波幅度；h3：重搏前波幅度；h4：降中峽幅度；h5，重搏波幅度；與對(duì)照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與 A 組相比，△P＜0.05，△△P＜0.01

h1（l/mm） h3（l/mm） h4（l/mm） h5（l/mm） h3/h1 14.26±4.88 10.80±4.33 6.42±2.44 0.20±0.77 0.69±0.18 17.19±5.49* 12.35±4.76 7.26±3.05 0.18±0.92 0.74±0.20 18.75±5.23** 14.67±4.06**△ 9.13±3.00**△ -0.41±0.80**△ 0.80±0.17*h4/h1 h5/h1 w1/t w2/t 0.41±0.11 0.01±0.05 0.23±0.05 0.17±0.05 0.43±0.15 0.01±0.05 0.25±0.04 0.20±0.04*0.50±0.14* -0.02±0.04**△ 0.26±0.04** 0.21±0.04**組別 例數(shù)對(duì)照組 33 A組 36 B組 34組別 例數(shù)對(duì)照組 33 A組 36 B組 34

表3 2種技術(shù)參數(shù)相關(guān)性比較（相關(guān)系數(shù)r值）

3 討論

脈診是中醫(yī)學(xué)診斷疾病的一種特色診法。弦脈是脈診中非常重要的脈象之一，如觸按琴弦［8］。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，許多學(xué)者認(rèn)為高血壓患者多存在弦脈特征，高血壓弦脈的出現(xiàn)率在80%～90%［2］。弦脈可能是高血壓的征兆，有助于高血壓的早防早治。鑒于原發(fā)性高血壓與弦脈的密切相關(guān)，本研究將原發(fā)性高血壓患者分為內(nèi)膜不增厚組（A組）及內(nèi)膜增厚組（B組），同步運(yùn)用WI技術(shù)及脈象儀，通過分析WI參數(shù)與脈圖參數(shù)，探討弦脈、脈象參數(shù)及WI參數(shù)間的相關(guān)性。

脈象儀是一種客觀反映脈象信息的裝置，參數(shù)包括 h1、h3、h4等。 本研究中，原發(fā)性高血壓 A、B 組均較對(duì)照組h1增高，原發(fā)性高血壓早中期代償性的左心室收縮功能增強(qiáng)，故h1增高。同時(shí)，A組較對(duì)照組w2/t增高，B 組較對(duì)照組 h3、h4、h3/h1、h4/h1、w1/t、w2/t增高，h5、h5/h1降低。上述參數(shù)均反映外周血管阻力、血管彈性、順應(yīng)性等信息。原發(fā)性高血壓患者，交感興奮、兒茶酚胺類活性物質(zhì)體內(nèi)分泌增多，交感神經(jīng)活性增加；同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，而具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的前列腺素（PG）類物質(zhì)（如PGl2、PGF2和PGA2等）減少，不但如此，構(gòu)成血管壁中層的平滑肌細(xì)胞對(duì)上述各種神經(jīng)、體液加壓因素的敏感性也增高，細(xì)胞膜磷脂更新，細(xì)胞內(nèi)鈣升高，致血管平滑肌收縮，從而使外周阻力增高。隨著時(shí)間的推移，內(nèi)膜表面開始不光滑、不平整，繼之動(dòng)脈壁通透性增加，循環(huán)系統(tǒng)中紅細(xì)胞、血小板及膽固醇可進(jìn)入內(nèi)膜并黏附于該處，平滑肌細(xì)胞由中層游移至內(nèi)膜沉積下來并增生，內(nèi)膜變厚、結(jié)締組織增多，于是血管壁增厚、纖維化，彈性降低，變硬、順應(yīng)性降低，外周阻力進(jìn)一步增高［9］，故 h3、h4、h3/h1、h4/h1、w1/t、w2/t增高，h5、h5/h1降低。 A 組為初期改變，表現(xiàn)尚不顯著，因此與對(duì)照組比較，僅w2/t增高。

WI是一種能夠綜合評(píng)價(jià)心血管整體功能的新技術(shù)［10-12］，亦能提供心臟收縮功能、外周血管阻力、血管彈性、順應(yīng)性等方面的信息。W1主要與心臟收縮功能有關(guān)，本研究顯示，W1與同樣反映左心室收縮功能的h1呈正相關(guān)。NA主要與血循環(huán)外周阻力及血管的順應(yīng)性有關(guān)。β、PWVβ、PWVWI三者均反映血管的硬化程度［13］。EP代表動(dòng)脈血管的彈性，AC代表血管順應(yīng)性，AI動(dòng)脈硬化時(shí)，AI增大［14］。本研究顯示，NA、β、PWVβ、PWVWI、EP、AC、AI均與同樣從不同角度反映血管彈性、順應(yīng)性、外周阻力情況的脈象參數(shù)h3、h4、h3/h1、h4/h1及 h5、h5/h1具有良好的相關(guān)性。

有學(xué)者認(rèn)為［15］弦脈是由多種因素引起脈搏形體改變的脈象，如動(dòng)脈血管彈性減弱、血管壁緊張度增高，或血管發(fā)生退行性變化，呈現(xiàn)出平直搏動(dòng)的征象。其機(jī)制多與心臟泵亢進(jìn)或正常、每搏輸出量增多、血管壁彈性減弱或硬化、外周阻力增加、周圍血管緊張度增加、或局部血管縮小、血壓增高或正常，以及循環(huán)血量增多等因素有關(guān)。既往研究者［16-17］分析高血壓弦脈的脈圖及脈象儀參數(shù)發(fā)現(xiàn)，弦脈往往表現(xiàn)為 h1增高，提示弦脈脈力較強(qiáng)；h3、h4、h3/h1、h4/h1、w1/t增高，提示外周血管阻力增加，血管彈性降低；h5、h5/h1降低，提示血管順應(yīng)性降低。本研究結(jié)果與此相符，體現(xiàn)了高血壓弦脈的脈象特征，進(jìn)一步印證了弦脈與高血壓的密切相關(guān)性，即弦脈是高血壓出現(xiàn)概率最高的脈象。本研究中的脈象參數(shù)通過脈象儀技術(shù)所測得，數(shù)值化的各脈象參數(shù)將傳統(tǒng)手指切脈所得的主觀脈象——弦脈客觀化，具有可記錄、可分析、可比較的客觀化優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，A組W1與h1呈正相關(guān)；NA 與 h3、h4呈正相關(guān)；β 與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)；EP 與 h3、h4呈正相關(guān)；PWVβ與 h3/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)。 B 組 W1與 h1呈正相關(guān)；NA 與 h3、h4呈正相關(guān)；β 與 h3、h4呈正相關(guān)，與 h5、h5/h1呈 負(fù) 相 關(guān) ；EP 與 h4呈 正 相 關(guān) ；PWVβ、PWVWI與 h3/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)。 對(duì)照組 W1與 h1呈正相關(guān)；NA 與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)；β 與 h3、h3/h1呈正相關(guān)，EP 與 h3、h4呈正相關(guān)；PWVWI與 h3/h1呈正相關(guān)；AC 與 h5、h5/h1呈正相關(guān)；AI與 h3、h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)，與 h5、h5/h1呈負(fù)相關(guān)。脈象儀參數(shù)作為WI參數(shù)與脈象間的重要橋梁，間接反映了WI參數(shù)與脈象間的相關(guān)性，從另一角度進(jìn)一步將脈象客觀化。

綜上所述，通過對(duì)原發(fā)性高血壓患者行WI技術(shù)及脈象儀的同步檢測，發(fā)現(xiàn)脈象儀參數(shù)體現(xiàn)了高血壓弦脈的脈象特征，印證了弦脈與高血壓的密切相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)WI參數(shù)及脈象參數(shù)間具有良好的相關(guān)性，間接反映了WI參數(shù)與弦脈脈象的相關(guān)性，進(jìn)一步完善了脈象的客觀化研究。

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